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摘要：在可疑或早期圆锥角膜病例中，眼前节分析仪的优势在于可以提供较为可靠的后表面高度参数，本文探讨了圆锥角膜在眼前节分析仪的诊断意义，以期望在疾病早期得以控制病情发展。
关键词：圆锥角膜 Oculyzer眼前节分析系统 角膜后表面高度 早期诊断
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0005-01
眼前节分析仪利用Scheipflug摄像原理，采用360°旋转的测量探头进行眼前节扫描，0°到180°旋转拍摄50张裂隙图片，获取高度值数据，每张图片获取500个真实的高度点，最多可获得25000个高度点，从而得到Scheimpflug图像。针对眼前节分析仪的原理与功能，它在眼科应用日益普遍。在准分子激光中心里，眼前节分析仪最常应用于术前筛选和评估，术后的随访跟踪。本文通过观察2011-2012年在我院准分子激光中心行眼前节分析系统（Oculyzer）检查的患者406例，从中筛选出典型圆锥角膜1例，lasik术后可疑圆锥角膜1例，拟综合分析眼前节分析仪对圆锥角膜的早期诊断意义。
1 方法
1.1 选择2011-2012年在我院准分子激光中心行眼前节分析系统（Oculyzer）检查的患者406例。
1.2 分析方法：首先采用角膜屈光4联图分析：前表面高度、后表面高度、角膜厚度图和角膜前表面屈光力图。
1.3 前表面高度图参考《眼前节全景仪在屈光手术中的应用》[1]，使用9毫米BSF（最佳拟合球面）：<+12微米为正常，+12微米—+15微米为可疑，>+15微米提示圆锥角膜。后表面高度则相应+5微米；前表面屈光力图：前表面屈光力>47D引起注意，最大屈光力所在的位置居中还是偏心，整个角膜屈光力变化情况，最大屈光力和最大前后表面高度，角膜最薄点的对应位置；角膜厚度：中央角膜厚度<470微米引起注意，最薄厚度分布及向周边分布情况，与前表面屈光力及前后表面高度对应情况。
2 结果
通过对406人的详细检查，我们发现2例值得探讨的病例。
病例1：圆锥角膜。
男性，25岁，双眼视力渐进性下降半年。有近视眼病史，半年来戴镜视力仍不清。查体示双眼角膜透明，未见明显角膜锥形变薄，Muson征（-），Fleischer环（-），Vogt条纹（-）。双眼晶体透明，眼底检查示视盘界清，杯盘比约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存。
医学验光：右眼：视力：0.8-，-0.50DC*80→0.9-，左眼：视力：0.3，-1.00DS/-3.00DC*85→0.6。
根据患者主诉及验光结果，怀疑双眼圆锥角膜，建议患者行双眼Oculyzer眼前节分析仪检查。检查提示：右眼前表面形态不规则，颞下方最高角膜屈光力49.1D，相对应最薄点位于瞳孔颞下方，为487μm，前表面高度+14μm，后表面高度+34μm，圆锥角膜评分为1-2级；左眼前表面形态高度不规则，逆规散光2.1D，颞下方最高角膜屈光力56.3D，相对应最薄点位于瞳孔颞下方，为472μm，前表面高度29μm，后表面高度58μm，圆锥角膜评分为2级。患者后表面高度与前表面高度、曲率、厚度图异常的部位相重合，结合临床诊断为双眼圆锥角膜，建议患者试配RGP。
病例2：LASIK术后可疑圆锥角膜。
男性，31岁，双眼准分子激光手术后5年，术前近视度数600度，散光度数不详。近年觉视力逐渐下降，尚未配戴眼镜。查体示视力：双眼角膜透明，角膜瓣透明，瓣缘微痕，明显角膜锥形变薄，Muson征（-），Fleischer环（-），Vogt条纹（-）。双眼晶体透明，眼底检查示视盘界清，杯盘比约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存。
医学验光：右眼：视力：0.8-，-1.00DS/-1.50DC*150→0.9，左眼：视力：0.9，-0.75DS/-0.50DC*25→1.0。
行双眼Oculyzer眼前节分析仪检查。检查提示：右眼前表面形态规则，K值为47.5/[email protected]，散光1.3D，术后曲率偏高，前表面高度与前表面屈光力分布形态一致，表现为前表面高度均匀一致，最高点为+3μm，未见明显前凸，然而角膜最薄点为321μm，与之相对应的后表面高度为19μm。左眼前表面形态规则，K值为47.0/[email protected]，术后曲率偏高，前表面高度与前表面屈光力分布形态一致，表现为前表面高度均匀一致，最高点为2μm，未见明显前凸，然而角膜最薄点为347μm，与之相对应的后表面为10μm；考虑患者术前近视600度，尚有散光度数不详，但准分子激光切削术后仍曲率偏高，约47D，与正常情况不符，且右眼角膜最薄点为325μm，考虑5年前准分子激光手术角膜瓣的厚度可能为110-150μm，那患者角膜基质床将远低于250μm，与之相对应的后表面高度出现轻微前凸，但尚未达到推荐参数（>22μm），目前虽角膜前表面，屈光力分布均匀，根据患者如今情况，建议其严密追踪眼部情况，3个月后复诊眼前节分析仪检查，必要时佩戴RGP治疗。
3 结论
圆锥角膜为角膜基质变薄，局限性角膜圆锥样隆起的先天发育异常。典型特征为角膜中央或旁中央锥形扩张。但早期的圆锥角膜其外观及裂隙灯检查不典型，诊断较困难，如上诉病人裂隙灯检查所见不明显，眼前节分析仪检查对于圆锥角膜的早期诊断，分期及长期跟踪随访有重要的临床意义。
早在20余年前，Seiler[1]就认为，从生物力学角度考虑，角膜瓣下基质床的厚度必须保持在250μm以上才能尽量减少角膜扩张的可能性，而Guirao[2]认为保持250μm以上的基质床是不够的。根据以往研究来看，本文术后患者角膜前表面屈光力明显异常，角膜厚度明显变薄，角膜基质床远低于250μm，且角膜最薄点与后表面最高点吻合重叠，圆锥角膜发生可能性极大，但根据眼前节分析仪推荐参数[1]来看，单凭角膜厚度及角前表面屈光力两个指标并没有特征性诊断意义，因其角膜前表面高度及后表面高度仍在正常范围内。考虑到继发性圆锥角膜是Lasik术后最严重的并发症之一，无论是表层切削手术还是常规准分子手术，治疗高度近视眼时角膜后表面高度都会轻微前移，而厚的角膜瓣或角膜基质床明显变薄更会加深后表面前凸的趋势，因此术后角膜膨隆最初多表现为角膜后表面高度改变，随时间进行性发展，正如上诉病人，将出现角膜厚度明显变薄，后表面高度前凸趋势，前表面屈光力虽然分布均匀，但屈光力度数偏高，需要引起高度注意，密切跟踪随访。另外，在评估后表面高度时，还需考虑最佳拟合球面（BFS）的改变，因为术后角膜表面变平，随之BFS也变平了，后表面高度则会相对变高，因此在比较术前后的后表面高度改变时，要将术前和术后的BFS值设定为一致才行。值得注意的是，我们在观察眼前节分析仪检查的意义在于能发现早期的圆锥角膜或者是其他检查仪器容易误读的角膜情况，然而针对上诉病人，角膜曲率明显异常，角膜厚度明显变薄，纵观目前的参考文献，并没有明确的关于眼前节分析仪的诊断标准和治疗准则，这仍需我们在临床中不断总结经验，摸索出诊疗原则，从而在疾病早期及时控制病情的发展。
参考文献
[1] 周行涛，眼前节全景仪，上海，复旦大学出版社，2009，10
[2] Seiler T，koufala K，Richter G.Latrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis.J Refract Surg，1988，14：312-317
[3] Baek T，Lee HK，Kagaya F，et al.Factors affecting the foeward shift of posterior comeal surface after laser in situ keratomileusis.Ophthalmology，2011，108： 317-320
关键词：圆锥角膜 Oculyzer眼前节分析系统 角膜后表面高度 早期诊断
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0005-01
眼前节分析仪利用Scheipflug摄像原理，采用360°旋转的测量探头进行眼前节扫描，0°到180°旋转拍摄50张裂隙图片，获取高度值数据，每张图片获取500个真实的高度点，最多可获得25000个高度点，从而得到Scheimpflug图像。针对眼前节分析仪的原理与功能，它在眼科应用日益普遍。在准分子激光中心里，眼前节分析仪最常应用于术前筛选和评估，术后的随访跟踪。本文通过观察2011-2012年在我院准分子激光中心行眼前节分析系统（Oculyzer）检查的患者406例，从中筛选出典型圆锥角膜1例，lasik术后可疑圆锥角膜1例，拟综合分析眼前节分析仪对圆锥角膜的早期诊断意义。
1 方法
1.1 选择2011-2012年在我院准分子激光中心行眼前节分析系统（Oculyzer）检查的患者406例。
1.2 分析方法：首先采用角膜屈光4联图分析：前表面高度、后表面高度、角膜厚度图和角膜前表面屈光力图。
1.3 前表面高度图参考《眼前节全景仪在屈光手术中的应用》[1]，使用9毫米BSF（最佳拟合球面）：<+12微米为正常，+12微米—+15微米为可疑，>+15微米提示圆锥角膜。后表面高度则相应+5微米；前表面屈光力图：前表面屈光力>47D引起注意，最大屈光力所在的位置居中还是偏心，整个角膜屈光力变化情况，最大屈光力和最大前后表面高度，角膜最薄点的对应位置；角膜厚度：中央角膜厚度<470微米引起注意，最薄厚度分布及向周边分布情况，与前表面屈光力及前后表面高度对应情况。
2 结果
通过对406人的详细检查，我们发现2例值得探讨的病例。
病例1：圆锥角膜。
男性，25岁，双眼视力渐进性下降半年。有近视眼病史，半年来戴镜视力仍不清。查体示双眼角膜透明，未见明显角膜锥形变薄，Muson征（-），Fleischer环（-），Vogt条纹（-）。双眼晶体透明，眼底检查示视盘界清，杯盘比约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存。
医学验光：右眼：视力：0.8-，-0.50DC*80→0.9-，左眼：视力：0.3，-1.00DS/-3.00DC*85→0.6。
根据患者主诉及验光结果，怀疑双眼圆锥角膜，建议患者行双眼Oculyzer眼前节分析仪检查。检查提示：右眼前表面形态不规则，颞下方最高角膜屈光力49.1D，相对应最薄点位于瞳孔颞下方，为487μm，前表面高度+14μm，后表面高度+34μm，圆锥角膜评分为1-2级；左眼前表面形态高度不规则，逆规散光2.1D，颞下方最高角膜屈光力56.3D，相对应最薄点位于瞳孔颞下方，为472μm，前表面高度29μm，后表面高度58μm，圆锥角膜评分为2级。患者后表面高度与前表面高度、曲率、厚度图异常的部位相重合，结合临床诊断为双眼圆锥角膜，建议患者试配RGP。
病例2：LASIK术后可疑圆锥角膜。
男性，31岁，双眼准分子激光手术后5年，术前近视度数600度，散光度数不详。近年觉视力逐渐下降，尚未配戴眼镜。查体示视力：双眼角膜透明，角膜瓣透明，瓣缘微痕，明显角膜锥形变薄，Muson征（-），Fleischer环（-），Vogt条纹（-）。双眼晶体透明，眼底检查示视盘界清，杯盘比约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光存。
医学验光：右眼：视力：0.8-，-1.00DS/-1.50DC*150→0.9，左眼：视力：0.9，-0.75DS/-0.50DC*25→1.0。
行双眼Oculyzer眼前节分析仪检查。检查提示：右眼前表面形态规则，K值为47.5/[email protected]，散光1.3D，术后曲率偏高，前表面高度与前表面屈光力分布形态一致，表现为前表面高度均匀一致，最高点为+3μm，未见明显前凸，然而角膜最薄点为321μm，与之相对应的后表面高度为19μm。左眼前表面形态规则，K值为47.0/[email protected]，术后曲率偏高，前表面高度与前表面屈光力分布形态一致，表现为前表面高度均匀一致，最高点为2μm，未见明显前凸，然而角膜最薄点为347μm，与之相对应的后表面为10μm；考虑患者术前近视600度，尚有散光度数不详，但准分子激光切削术后仍曲率偏高，约47D，与正常情况不符，且右眼角膜最薄点为325μm，考虑5年前准分子激光手术角膜瓣的厚度可能为110-150μm，那患者角膜基质床将远低于250μm，与之相对应的后表面高度出现轻微前凸，但尚未达到推荐参数（>22μm），目前虽角膜前表面，屈光力分布均匀，根据患者如今情况，建议其严密追踪眼部情况，3个月后复诊眼前节分析仪检查，必要时佩戴RGP治疗。
3 结论
圆锥角膜为角膜基质变薄，局限性角膜圆锥样隆起的先天发育异常。典型特征为角膜中央或旁中央锥形扩张。但早期的圆锥角膜其外观及裂隙灯检查不典型，诊断较困难，如上诉病人裂隙灯检查所见不明显，眼前节分析仪检查对于圆锥角膜的早期诊断，分期及长期跟踪随访有重要的临床意义。
早在20余年前，Seiler[1]就认为，从生物力学角度考虑，角膜瓣下基质床的厚度必须保持在250μm以上才能尽量减少角膜扩张的可能性，而Guirao[2]认为保持250μm以上的基质床是不够的。根据以往研究来看，本文术后患者角膜前表面屈光力明显异常，角膜厚度明显变薄，角膜基质床远低于250μm，且角膜最薄点与后表面最高点吻合重叠，圆锥角膜发生可能性极大，但根据眼前节分析仪推荐参数[1]来看，单凭角膜厚度及角前表面屈光力两个指标并没有特征性诊断意义，因其角膜前表面高度及后表面高度仍在正常范围内。考虑到继发性圆锥角膜是Lasik术后最严重的并发症之一，无论是表层切削手术还是常规准分子手术，治疗高度近视眼时角膜后表面高度都会轻微前移，而厚的角膜瓣或角膜基质床明显变薄更会加深后表面前凸的趋势，因此术后角膜膨隆最初多表现为角膜后表面高度改变，随时间进行性发展，正如上诉病人，将出现角膜厚度明显变薄，后表面高度前凸趋势，前表面屈光力虽然分布均匀，但屈光力度数偏高，需要引起高度注意，密切跟踪随访。另外，在评估后表面高度时，还需考虑最佳拟合球面（BFS）的改变，因为术后角膜表面变平，随之BFS也变平了，后表面高度则会相对变高，因此在比较术前后的后表面高度改变时，要将术前和术后的BFS值设定为一致才行。值得注意的是，我们在观察眼前节分析仪检查的意义在于能发现早期的圆锥角膜或者是其他检查仪器容易误读的角膜情况，然而针对上诉病人，角膜曲率明显异常，角膜厚度明显变薄，纵观目前的参考文献，并没有明确的关于眼前节分析仪的诊断标准和治疗准则，这仍需我们在临床中不断总结经验，摸索出诊疗原则，从而在疾病早期及时控制病情的发展。
参考文献
[1] 周行涛，眼前节全景仪，上海，复旦大学出版社，2009，10
[2] Seiler T，koufala K，Richter G.Latrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis.J Refract Surg，1988，14：312-317
[3] Baek T，Lee HK，Kagaya F，et al.Factors affecting the foeward shift of posterior comeal surface after laser in situ keratomileusis.Ophthalmology，2011，108： 317-320