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【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0618-01
例1：患者女性，55岁，主因慢性咳嗽、喘息5年，加重1周住院。患者近3年来常因为夜间咳嗽、喘息给予“地西泮5毫克”每天睡前口服一次治疗。此次院外经静点头孢吡肟联合左氧氟沙星治疗5天咳嗽、喘息无缓解，住院检查体温37℃，血压110/70mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，桶状胸，两肺可及干湿性罗音，心率100次/分，腹部查体未见异常，胸片：慢性支气管炎并肺感染，肺气肿。血气分析：pH 7.31，二氧化碳分压80mmHg，氧分压：60mmHg，检查痰细菌培养：铜绿假单胞菌生长，根据痰细菌培养结果给予美罗培南及平喘等静点治疗后患者喘息无减轻，并且患者时有心悸、惊厥、躁动，检查血钾钠氯正常，给予无创正压通气治疗，患者仍时有躁动，心悸，不能配合无创正压通气治疗，结合患者近3年来常因为夜间咳嗽、喘息给予“地西泮5毫克”每天睡前口服一次治疗，考虑患者存在镇静剂戒断症状，给予地西泮5毫克每天晚上睡前口服治疗，患者心悸、惊厥、躁动症状逐渐减轻，能配合无创正压通气治疗，患者病情逐渐减轻，3天后复查血气分析：pH 7.36，二氧化碳分压55mmHg，氧分压：90mmHg，停用无创正压通气，并且减量应用地西2.5毫克/晚，口服一次，继续维持原治疗3天后，患者病情稳定，停用地西泮，患者无心悸、躁动、惊厥，呼吸平稳，继续抗生素及平喘治疗3天患者病情穩定出院。
例2；女性，70岁，主因慢性咳嗽、喘息11年，加重2周住院，患者于近3年来每于咳嗽、喘息明显时给予口服“艾司唑仑”（每次1-2毫克）及平喘药物治疗，每天约2-4片，住院查体；血压140/80mmHg，喘息状态，神志清，口唇紫绀，桶状胸，两肺可及干湿性罗音，心率104次/分，腹部检查未见异常。检查胸片；慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病。血气分析：pH 7.21，二氧化碳分压；101mmHg，氧分压：50mmHg，血钾钠氯正常，按照痰细菌药敏检查结果给予头孢吡肟及平喘药治疗，患者治疗期间反复出现躁动、惊厥，喘息无缓解，给予无创正压通气治疗后患者因为惊厥及躁动不能配合上述治疗，结合患者院外长时间应用镇静剂，考虑患者惊厥、躁动与患者镇静剂戒断症状有关，给予“艾司唑仑2毫克/次，2/日”治疗，同时联合无创正压通气，患者上述症状减轻，能配合无创正压通气治疗，2天后血气分析：pH 7.35，二氧化碳分压65mmHg，氧分压：87mmHg，减量应用“艾司唑仑1毫克/次，2/日”治疗，并且同时继续应用无创正压通气治疗，患者病情逐渐稳定，2天后继续减量应用“艾司唑仑1毫克/晚”，患者病情稳定，3天后改为“艾司唑仑0.5毫克/晚”，患者病情稳定，停用无创正压通气，2天后停用艾司唑仑，观察2天后患者病情稳定，出院。
讨论：慢性阻塞性肺疾病是临床常见的呼吸系统疾病，其中以老年人多见，尤其是随着病情的发展患者逐渐会出现呼吸衰竭、肺性脑病等并发症，对于呼吸衰竭患者来讲由于有创呼吸机增加了患者痛苦，并且局部创伤多，患者发音、咳痰及进食均受到限制，并且容易出现呼吸机相关性肺炎，住院费用高1，而无创通气则避免了上述缺点，但是对于此2例患者由于长期服用镇静剂造成对镇静药的依赖性，在突然停用镇静剂后患者出现戒断症状，而躁动、惊厥等症状会造成患者难以配合无创通气治疗，并且喘息症状会加重，从而造成呼吸衰竭进一步加重，虽然应用镇静剂可以出现呼吸抑制，影响肺功能2，但是如果患者不积极进行肺通气治疗，随着血中二氧化碳浓度的升高，患者意识状态会进行性加重，如果采取应用呼吸兴奋剂来促进二氧化碳的排出，患者有可能惊厥及躁动会进一步加重，而应用无创呼吸机联合镇静剂治疗，可以使患者安静下来，减少耗氧量，并且无创呼吸机改善肺功能的作用远大于镇静剂对呼吸的抑制作用3，待患者血中二氧化碳下降后患者病情会逐渐稳定，但是在病情稳定后应尽快把镇静剂减量乃至停用。同时为防止患者痰堵窒息或者出现由于呼吸衰竭等原因造成呼吸停止，建议在患者应用镇静剂期间随时做好机械通气的准备。
参考文献：
[1] Kollef MH. The prevention of ventilatorassociated pneumonia[J].Engl Med，1999，340：627634.
[2] Brochard L， Mancebo J， WysocKi M， et al. Noninvasive Ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med，1995， 333：817822.
[3] 马国忠 ， 刘文铠 ， 林闻雄， 吴苏武.无创正压通气联合纤维支气管镜吸痰和（或）镇静剂治疗肺心病并肺性脑[J]. 海南医学院学报，2009，10
作者简介：
朱华焕（1974-）女，毕业于河北医科大学临床医学系本科，主治医师，研究方向：内分泌及肾脏、血液净化治疗
例1：患者女性，55岁，主因慢性咳嗽、喘息5年，加重1周住院。患者近3年来常因为夜间咳嗽、喘息给予“地西泮5毫克”每天睡前口服一次治疗。此次院外经静点头孢吡肟联合左氧氟沙星治疗5天咳嗽、喘息无缓解，住院检查体温37℃，血压110/70mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，桶状胸，两肺可及干湿性罗音，心率100次/分，腹部查体未见异常，胸片：慢性支气管炎并肺感染，肺气肿。血气分析：pH 7.31，二氧化碳分压80mmHg，氧分压：60mmHg，检查痰细菌培养：铜绿假单胞菌生长，根据痰细菌培养结果给予美罗培南及平喘等静点治疗后患者喘息无减轻，并且患者时有心悸、惊厥、躁动，检查血钾钠氯正常，给予无创正压通气治疗，患者仍时有躁动，心悸，不能配合无创正压通气治疗，结合患者近3年来常因为夜间咳嗽、喘息给予“地西泮5毫克”每天睡前口服一次治疗，考虑患者存在镇静剂戒断症状，给予地西泮5毫克每天晚上睡前口服治疗，患者心悸、惊厥、躁动症状逐渐减轻，能配合无创正压通气治疗，患者病情逐渐减轻，3天后复查血气分析：pH 7.36，二氧化碳分压55mmHg，氧分压：90mmHg，停用无创正压通气，并且减量应用地西2.5毫克/晚，口服一次，继续维持原治疗3天后，患者病情稳定，停用地西泮，患者无心悸、躁动、惊厥，呼吸平稳，继续抗生素及平喘治疗3天患者病情穩定出院。
例2；女性，70岁，主因慢性咳嗽、喘息11年，加重2周住院，患者于近3年来每于咳嗽、喘息明显时给予口服“艾司唑仑”（每次1-2毫克）及平喘药物治疗，每天约2-4片，住院查体；血压140/80mmHg，喘息状态，神志清，口唇紫绀，桶状胸，两肺可及干湿性罗音，心率104次/分，腹部检查未见异常。检查胸片；慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病。血气分析：pH 7.21，二氧化碳分压；101mmHg，氧分压：50mmHg，血钾钠氯正常，按照痰细菌药敏检查结果给予头孢吡肟及平喘药治疗，患者治疗期间反复出现躁动、惊厥，喘息无缓解，给予无创正压通气治疗后患者因为惊厥及躁动不能配合上述治疗，结合患者院外长时间应用镇静剂，考虑患者惊厥、躁动与患者镇静剂戒断症状有关，给予“艾司唑仑2毫克/次，2/日”治疗，同时联合无创正压通气，患者上述症状减轻，能配合无创正压通气治疗，2天后血气分析：pH 7.35，二氧化碳分压65mmHg，氧分压：87mmHg，减量应用“艾司唑仑1毫克/次，2/日”治疗，并且同时继续应用无创正压通气治疗，患者病情逐渐稳定，2天后继续减量应用“艾司唑仑1毫克/晚”，患者病情稳定，3天后改为“艾司唑仑0.5毫克/晚”，患者病情稳定，停用无创正压通气，2天后停用艾司唑仑，观察2天后患者病情稳定，出院。
讨论：慢性阻塞性肺疾病是临床常见的呼吸系统疾病，其中以老年人多见，尤其是随着病情的发展患者逐渐会出现呼吸衰竭、肺性脑病等并发症，对于呼吸衰竭患者来讲由于有创呼吸机增加了患者痛苦，并且局部创伤多，患者发音、咳痰及进食均受到限制，并且容易出现呼吸机相关性肺炎，住院费用高1，而无创通气则避免了上述缺点，但是对于此2例患者由于长期服用镇静剂造成对镇静药的依赖性，在突然停用镇静剂后患者出现戒断症状，而躁动、惊厥等症状会造成患者难以配合无创通气治疗，并且喘息症状会加重，从而造成呼吸衰竭进一步加重，虽然应用镇静剂可以出现呼吸抑制，影响肺功能2，但是如果患者不积极进行肺通气治疗，随着血中二氧化碳浓度的升高，患者意识状态会进行性加重，如果采取应用呼吸兴奋剂来促进二氧化碳的排出，患者有可能惊厥及躁动会进一步加重，而应用无创呼吸机联合镇静剂治疗，可以使患者安静下来，减少耗氧量，并且无创呼吸机改善肺功能的作用远大于镇静剂对呼吸的抑制作用3，待患者血中二氧化碳下降后患者病情会逐渐稳定，但是在病情稳定后应尽快把镇静剂减量乃至停用。同时为防止患者痰堵窒息或者出现由于呼吸衰竭等原因造成呼吸停止，建议在患者应用镇静剂期间随时做好机械通气的准备。
参考文献：
[1] Kollef MH. The prevention of ventilatorassociated pneumonia[J].Engl Med，1999，340：627634.
[2] Brochard L， Mancebo J， WysocKi M， et al. Noninvasive Ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med，1995， 333：817822.
[3] 马国忠 ， 刘文铠 ， 林闻雄， 吴苏武.无创正压通气联合纤维支气管镜吸痰和（或）镇静剂治疗肺心病并肺性脑[J]. 海南医学院学报，2009，10
作者简介：
朱华焕（1974-）女，毕业于河北医科大学临床医学系本科，主治医师，研究方向：内分泌及肾脏、血液净化治疗