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摘 要：目的 介绍国医大师张大宁治疗难治性肾病综合征的经验。张教授认为此病病机在于虚实夹杂，正虚邪实。在临证治疗时，采用补肾活血大法，兼以固涩升阳利水法减少尿蛋白，减轻水肿。附医案1例以佐证。
关键词：张大宁;难治性肾病综合征;补肾活血法;肾虚血瘀
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-10-0122-02
难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）是肾病综合征的一种，在小儿中较为多见，其特征为糖皮质激素抵抗、依赖和（或）频繁复发，临床主要表现为大量蛋白尿（>3.5 g/d），常伴有低蛋白血症（≤30 g/L）、水肿、高脂血症，临床治疗起来较为棘手[1]。其中，大量蛋白尿可以导致低蛋白血症，进而引起水肿及脂质代谢紊乱，并且可以作为一个独立的病因加重肾损害，严重的低蛋白血症又可以引发血栓栓塞等多种并发症，甚者可危及生命，因此治疗RNS首要措施是减少尿蛋白。近年来发现，中医药治疗此病具有较好的临床效果[2]。
张大宁教授为中医肾脏病专家，多年从事临床研究，提出了“肾虚血瘀论、补肾活血法”等理论，用于指导临床治疗，疗效显著，同时在治疗RNS方面，张教授也有自己独到的见解，笔者有幸侍诊跟师，获益良多，现将张大宁教授运用补肾活血法治疗RNS的经验总结如下。
1 病因病机
中医认为RNS属于“水肿”“尿浊”等范畴，其病程较长、病机复杂、病理多变、病邪缠绵难以祛除，故导致了其难治性。张大宁教授认为RNS的病机为肾虚血瘀，水湿壅滞;病位在肾，又与脾、肺二脏密切相关，病机性质为虚实夹杂，正虚邪实。病因正虚有先天不足，有后天劳伤等，逐步产生瘀血、湿热，最终发展为本病。肾主水，藏本脏之精、五脏六五之精，为先天之本。中医认为蛋白与人体“精微物质”极为相似，若肾气不足，失于封藏，开阖失司，精微下泄于膀胱形成蛋白尿;脾主运化，将饮食水谷转化为精微物质，并将其输布各脏腑器官，若脾气亏虚固摄无权，精气外泄，形成蛋白尿;水液入胃后，输送至脾，经脾布散转输上归于肺，肺主治节，通调水道，将水液下输于膀胱，最终形成尿液排出体外。若脾虚则水液运化失司;肺气虚损，气不化精而化水，而肺又为肾之母，久病则累及肾脏，肾虚则水无所主，水液妄行上泛于肌肤则形成水肿，水液停滞日久，郁而化热，便又形成湿热;“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”（《临证指南医案》），故脏腑病久，损伤络脉，络脉受损，血行不利，而致血瘀，邪气郁闭，虚瘀夹杂，而瘀血又会反过来加重脏腑损伤。故张教授[3]认为血瘀证贯穿于整个病程，促进本病的发生、发展，肾虚是本，血瘀是标，两者互为因果，且水湿湿热黏腻，与瘀血共同作用下，病情反复缠绵难愈。
2 临床诊疗思路
张教授采用补肾活血为治疗难治性肾病综合征的基本大法，兼以涩精气、利水湿为法治疗。方药为生黄芪、金樱子、芡实、升麻、丹参、川芎。方中以生黄芪为君，补益肺脾肾三脏之气，现代药理研究表明，其具有保护肾单位、抗纤维化、降低蛋白尿、抗炎等作用[4-5]。对于此病，重用黄芪60～120 g，其效颇巨。以金樱子、芡实、升麻为臣，升清与固涩并用，金樱子味酸、涩，有固精缩尿、涩肠止泻的作用，并且现代研究[6]也发现金樱子可以降低肾炎大鼠模型的蛋白尿水平;芡实味甘，入脾、肾二经，为“补肾至妙药也”（《本草新编》），两药相配伍为水陆二仙丹，既能补肾敛阴，又可涩肠固脱。“升麻，散表升阳之剂也”（《本草汇言》），与金樱子配伍，体现了张教授主张的“补肾升提法”，增强金樱子的固涩收敛之力，其与黄芪相配伍，取张锡纯升陷汤与李东桓补中益气汤之意，补气升阳，从而减少精微下泄，减少尿蛋白。方中以川芎、丹参为佐，丹参味苦，气微寒，归心、肝经。《本草求真》称其能“破宿血，生新血”，配伍川芎以活血化瘀;川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血行气，为血中之气药，川芎与丹参寒热互补相须为用，行气祛瘀，更好地发挥了功效;张教授善用黄芪配伍川芎，取王清任补阳还五汤补气活血之意。以上诸药共伍，体现了张教授对于此病运用补肾活血法的治疗思路。
若见气虚者配伍白术、太子参等以健脾益气;湿重者重用茯苓、炒白术以健脾渗湿，两药多用至60 g以上，多获良效;水肿者加冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水消肿;阳虚较重者加补骨脂以温阳固涩;阴虚较重者加覆盆子、山茱萸、五味子以滋阴收涩;除此之外，张教授还会酌量加一些特异性药物，如卫矛科药物鬼箭羽，其常用剂量为3～5 g，有研究表明，其有降低蛋白尿、防治肾小球硬化的作用[7]。张教授还指出本病的养护要注意适度运动，饮食上应限制蛋白质的摄入，每天每千克体质量摄入量控制在1 g。
3 典型案例
郑某，男，12岁。2019年2月27日初诊。主诉：间断水肿2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现全身水肿就诊与当地医院诊断为肾病综合征，予口服强的松60 mg，1次/d，服用1周后尿蛋白转阴，遂逐渐减量;于2018年3月药量减至35 mg，隔天一次时肾病复发，就诊于北京儿童医院，予口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg，环孢素口服液1 mL，2次/d，尿蛋白转阴后逐渐减量;后于2018年10月初药量减至35 mg 隔天1次时肾病复发，改为口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg后缓解。目前，激素维持口服强的松片第1天55 mg，第2天30 mg。现症：偶有腰酸，双下肢水肿，纳可，寐可，小便偶有泡沫，大便日1行，舌红苔黄，脉沉。2019年2月26日查尿常规蛋白质（PRO）（+++），24 h尿蛋白3.7 g。中医诊断：水肿。证候诊断：肾虚血瘀证。西医诊断：肾病综合征。治以补肾活血，涩精行气。方用生黄芪60 g、川芎10 g、白术10 g、金樱子15 g、煅牡蛎10 g、土茯苓10 g、丹参10 g、莪术10 g、石斛10 g、沙苑子10 g、升麻10 g、三七片6 g、太子参10 g、覆盆子10 g。18剂，水煎濃缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐渐减量。 2019年4月24日二诊：双下肢水肿较前减轻，无其他不适，纳可，寐可，二便调，舌淡苔白，脉沉。药量减至口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg，查尿常规PRO（++），24 h尿蛋白1.7 g。前方去煅牡蛎、沙苑子、覆盆子、三七片，加茯苓10 g、冬瓜皮30 g以渗湿利水消肿，龟板10 g、鳖甲10 g以益肾固精，桃仁10 g以活血祛瘀，五味子10 g以固肾涩精，3日1剂，18剂，水煎浓缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐渐减量。
2019年6月30日三诊：双下肢水肿明显好转，尿中偶有泡沫，无其他不适，二便调，舌淡苔白，脉沉。激素减至40 mg 隔天1次，查尿常规PRO（++），24 h尿蛋白1.0 g，前方去鳖甲，加女贞子5 g，旱莲草5 g以凉润补肾，3日1剂，18剂，水煎浓缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。定期复诊，随症加减，病情稳定。
本案為小儿发病，其具有“脏腑娇嫩，形气未充肺脾不足，肾常虚”的生理特点，脏腑虚弱，易感外淫，导致脏腑功能失司，精微外泄，水湿泛滥，形成蛋白尿、水肿。本病西医治疗时常选用激素治疗，但大剂量使用这种阳刚炽烈之品更容易转化成难治性肾病综合征，加以中药治疗以补肾、活血、涩精气、利水湿可比单纯使用激素取得更好的疗效。
4 小结
张大宁教授认为难治性肾病综合征的基本病机为肾虚血瘀，湿热壅滞;其病位在肾，且与脾肺相关，病机性质为虚实夹杂，正虚邪实。主方用药为黄芪、金樱子、芡实、升麻、丹参、川芎，用之临床，其效甚佳。
参考文献
[1]李小会，雷根平，潘冬辉.难治性肾病综合征的中西医研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：87.
[2]王建枝，钱睿哲.病理生理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：382.
[3]赵亚.张大宁治疗慢性肾炎经验[J].浙江中医杂志，2018，53（5）：320-321.
[4]邓海鸥，林凯，黎映兰，等.黄芪多糖对老年早期糖尿病肾病者TNF-α、IL-6和免疫功能的影响[J].中药材，2014，37（4）：713-716.
[5]王晓男.中药黄芪治疗糖尿病肾病临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2015，17.
[6]吕孝佳，王建芬，汤晴，等.金樱子颗粒剂与金樱子饮片对IgA肾炎模型大鼠的药效比较观察[J].长沙医学院学报，2015，13（2）：27-30.
[7]张威，甄仲，黄文政，等.鬼箭羽对IgAN肾小球硬化大鼠生化及病理形态学的影响[J].深圳中西医结合杂志，2009，19（1）：1-12.
关键词：张大宁;难治性肾病综合征;补肾活血法;肾虚血瘀
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-10-0122-02
难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）是肾病综合征的一种，在小儿中较为多见，其特征为糖皮质激素抵抗、依赖和（或）频繁复发，临床主要表现为大量蛋白尿（>3.5 g/d），常伴有低蛋白血症（≤30 g/L）、水肿、高脂血症，临床治疗起来较为棘手[1]。其中，大量蛋白尿可以导致低蛋白血症，进而引起水肿及脂质代谢紊乱，并且可以作为一个独立的病因加重肾损害，严重的低蛋白血症又可以引发血栓栓塞等多种并发症，甚者可危及生命，因此治疗RNS首要措施是减少尿蛋白。近年来发现，中医药治疗此病具有较好的临床效果[2]。
张大宁教授为中医肾脏病专家，多年从事临床研究，提出了“肾虚血瘀论、补肾活血法”等理论，用于指导临床治疗，疗效显著，同时在治疗RNS方面，张教授也有自己独到的见解，笔者有幸侍诊跟师，获益良多，现将张大宁教授运用补肾活血法治疗RNS的经验总结如下。
1 病因病机
中医认为RNS属于“水肿”“尿浊”等范畴，其病程较长、病机复杂、病理多变、病邪缠绵难以祛除，故导致了其难治性。张大宁教授认为RNS的病机为肾虚血瘀，水湿壅滞;病位在肾，又与脾、肺二脏密切相关，病机性质为虚实夹杂，正虚邪实。病因正虚有先天不足，有后天劳伤等，逐步产生瘀血、湿热，最终发展为本病。肾主水，藏本脏之精、五脏六五之精，为先天之本。中医认为蛋白与人体“精微物质”极为相似，若肾气不足，失于封藏，开阖失司，精微下泄于膀胱形成蛋白尿;脾主运化，将饮食水谷转化为精微物质，并将其输布各脏腑器官，若脾气亏虚固摄无权，精气外泄，形成蛋白尿;水液入胃后，输送至脾，经脾布散转输上归于肺，肺主治节，通调水道，将水液下输于膀胱，最终形成尿液排出体外。若脾虚则水液运化失司;肺气虚损，气不化精而化水，而肺又为肾之母，久病则累及肾脏，肾虚则水无所主，水液妄行上泛于肌肤则形成水肿，水液停滞日久，郁而化热，便又形成湿热;“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”（《临证指南医案》），故脏腑病久，损伤络脉，络脉受损，血行不利，而致血瘀，邪气郁闭，虚瘀夹杂，而瘀血又会反过来加重脏腑损伤。故张教授[3]认为血瘀证贯穿于整个病程，促进本病的发生、发展，肾虚是本，血瘀是标，两者互为因果，且水湿湿热黏腻，与瘀血共同作用下，病情反复缠绵难愈。
2 临床诊疗思路
张教授采用补肾活血为治疗难治性肾病综合征的基本大法，兼以涩精气、利水湿为法治疗。方药为生黄芪、金樱子、芡实、升麻、丹参、川芎。方中以生黄芪为君，补益肺脾肾三脏之气，现代药理研究表明，其具有保护肾单位、抗纤维化、降低蛋白尿、抗炎等作用[4-5]。对于此病，重用黄芪60～120 g，其效颇巨。以金樱子、芡实、升麻为臣，升清与固涩并用，金樱子味酸、涩，有固精缩尿、涩肠止泻的作用，并且现代研究[6]也发现金樱子可以降低肾炎大鼠模型的蛋白尿水平;芡实味甘，入脾、肾二经，为“补肾至妙药也”（《本草新编》），两药相配伍为水陆二仙丹，既能补肾敛阴，又可涩肠固脱。“升麻，散表升阳之剂也”（《本草汇言》），与金樱子配伍，体现了张教授主张的“补肾升提法”，增强金樱子的固涩收敛之力，其与黄芪相配伍，取张锡纯升陷汤与李东桓补中益气汤之意，补气升阳，从而减少精微下泄，减少尿蛋白。方中以川芎、丹参为佐，丹参味苦，气微寒，归心、肝经。《本草求真》称其能“破宿血，生新血”，配伍川芎以活血化瘀;川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血行气，为血中之气药，川芎与丹参寒热互补相须为用，行气祛瘀，更好地发挥了功效;张教授善用黄芪配伍川芎，取王清任补阳还五汤补气活血之意。以上诸药共伍，体现了张教授对于此病运用补肾活血法的治疗思路。
若见气虚者配伍白术、太子参等以健脾益气;湿重者重用茯苓、炒白术以健脾渗湿，两药多用至60 g以上，多获良效;水肿者加冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水消肿;阳虚较重者加补骨脂以温阳固涩;阴虚较重者加覆盆子、山茱萸、五味子以滋阴收涩;除此之外，张教授还会酌量加一些特异性药物，如卫矛科药物鬼箭羽，其常用剂量为3～5 g，有研究表明，其有降低蛋白尿、防治肾小球硬化的作用[7]。张教授还指出本病的养护要注意适度运动，饮食上应限制蛋白质的摄入，每天每千克体质量摄入量控制在1 g。
3 典型案例
郑某，男，12岁。2019年2月27日初诊。主诉：间断水肿2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现全身水肿就诊与当地医院诊断为肾病综合征，予口服强的松60 mg，1次/d，服用1周后尿蛋白转阴，遂逐渐减量;于2018年3月药量减至35 mg，隔天一次时肾病复发，就诊于北京儿童医院，予口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg，环孢素口服液1 mL，2次/d，尿蛋白转阴后逐渐减量;后于2018年10月初药量减至35 mg 隔天1次时肾病复发，改为口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg后缓解。目前，激素维持口服强的松片第1天55 mg，第2天30 mg。现症：偶有腰酸，双下肢水肿，纳可，寐可，小便偶有泡沫，大便日1行，舌红苔黄，脉沉。2019年2月26日查尿常规蛋白质（PRO）（+++），24 h尿蛋白3.7 g。中医诊断：水肿。证候诊断：肾虚血瘀证。西医诊断：肾病综合征。治以补肾活血，涩精行气。方用生黄芪60 g、川芎10 g、白术10 g、金樱子15 g、煅牡蛎10 g、土茯苓10 g、丹参10 g、莪术10 g、石斛10 g、沙苑子10 g、升麻10 g、三七片6 g、太子参10 g、覆盆子10 g。18剂，水煎濃缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐渐减量。 2019年4月24日二诊：双下肢水肿较前减轻，无其他不适，纳可，寐可，二便调，舌淡苔白，脉沉。药量减至口服强的松第1天55 mg，第2天30 mg，查尿常规PRO（++），24 h尿蛋白1.7 g。前方去煅牡蛎、沙苑子、覆盆子、三七片，加茯苓10 g、冬瓜皮30 g以渗湿利水消肿，龟板10 g、鳖甲10 g以益肾固精，桃仁10 g以活血祛瘀，五味子10 g以固肾涩精，3日1剂，18剂，水煎浓缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐渐减量。
2019年6月30日三诊：双下肢水肿明显好转，尿中偶有泡沫，无其他不适，二便调，舌淡苔白，脉沉。激素减至40 mg 隔天1次，查尿常规PRO（++），24 h尿蛋白1.0 g，前方去鳖甲，加女贞子5 g，旱莲草5 g以凉润补肾，3日1剂，18剂，水煎浓缩成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。定期复诊，随症加减，病情稳定。
本案為小儿发病，其具有“脏腑娇嫩，形气未充肺脾不足，肾常虚”的生理特点，脏腑虚弱，易感外淫，导致脏腑功能失司，精微外泄，水湿泛滥，形成蛋白尿、水肿。本病西医治疗时常选用激素治疗，但大剂量使用这种阳刚炽烈之品更容易转化成难治性肾病综合征，加以中药治疗以补肾、活血、涩精气、利水湿可比单纯使用激素取得更好的疗效。
4 小结
张大宁教授认为难治性肾病综合征的基本病机为肾虚血瘀，湿热壅滞;其病位在肾，且与脾肺相关，病机性质为虚实夹杂，正虚邪实。主方用药为黄芪、金樱子、芡实、升麻、丹参、川芎，用之临床，其效甚佳。
参考文献
[1]李小会，雷根平，潘冬辉.难治性肾病综合征的中西医研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：87.
[2]王建枝，钱睿哲.病理生理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：382.
[3]赵亚.张大宁治疗慢性肾炎经验[J].浙江中医杂志，2018，53（5）：320-321.
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[6]吕孝佳，王建芬，汤晴，等.金樱子颗粒剂与金樱子饮片对IgA肾炎模型大鼠的药效比较观察[J].长沙医学院学报，2015，13（2）：27-30.
[7]张威，甄仲，黄文政，等.鬼箭羽对IgAN肾小球硬化大鼠生化及病理形态学的影响[J].深圳中西医结合杂志，2009，19（1）：1-12.