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[关键词] 百草枯中毒;维生素;糖皮质激素;氨溴索
[中图分类号] R595.4[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-113-02
1病例资料
患者,女,21岁。因“口服除草剂百草枯31h,上腹痛3h”于2009年9月16日入院。患者入院前31h口服百草枯约10mL,在当地卫生院洗胃、输液治疗。近3h,患者出现上腹痛,口腔分泌物增多,含有鲜红色血液。入院时:T37℃,P80次/秒,R20次/分,BP100/68mmHg,神清,精神差,扶入病房,心肺未见异常。腹平软,上腹部剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张。入院后胸片示心肺未见异常,血RT正常。给予预防感染,大剂量维生素C 4.0 ivgtt qd、地塞米松10 ivgtt qd、泮托拉唑静滴40 ivgtt qd,口服维生素E 100,tid,加强支持治疗。18日患者出现发热,吞咽疼痛,流鼻血,痰中带血,肝肾功能:TB25.73 mmol/L、ALT76.54U/L,AST48.78U/L,CR149.80 mmol/L,URE17.33 mmol/L,其余项目正常,给予甘草酸二铵保肝,20日患者无流鼻血,痰中无血,咽痛腹痛减轻,加用丹参20mL,ivgtt qd改善循环。21日,患者无发热、咳嗽,查体双肺闻及少许干鸣音,静滴氨茶碱、氨溴索30 ivgtt bid。22日,患者无发热,无腹痛,咽痛减轻,复查胸片未见异常,肝肾功能正常。23日,患者自动出院。45d回访,患者一般情况好,未诉不适,能下地干活。
2讨论
百草枯(PQ)作为一种常见的除草剂,被广泛运用于农业生产。临床上常遇到误服或自服百草枯的患者。百草枯为强毒性除草剂,成人口服致死量为5～15mL,平均10mL进入机体后主要在肺组织中蓄积。能产生过氧化物离子(O2-)损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞,引起肿胀、变性和坏死,抑制肺表面活性物质的产生。造成肺水肿及出血,肺泡表面嗜酸性透明膜形成及肺泡间隔纤维增生,导致纤维性肺炎,影响气体交换。
百草枯具有较强刺激,皮肤接触者可发生红肿,口服者可发生呕吐、腹泻,数天后口腔及食道出现溃疡,肝损害常在第1～3天,严重者可致急性肝萎缩,少数可发生心肌损害。肾损害常发生于第1～3天,甚至急性肾衰竭。呼吸系统可有咯血、呼吸困难、紫绀、肺水肿,并逐渐形成肺纤维化,多累及终末支气管和肺泡上皮细胞,病人最终多死于呼吸功能衰竭。本病治疗上:①清洗,皮肤污染者用肥皂水彻底清洗,眼部污染者立即用清水冲洗不少于15min。清洗口腔可用多贝尔液或洗必泰漱口液。②口服者应立即催吐、洗胃、导泻。保护胃黏膜,可用活性炭30～50g或漂白土,硫酸镁15g稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶10～15g用200mL水冲泡口服,同时有止血作用。③除非出现严重缺氧外,要避免使用氧气。④补液,利尿:百草枯主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄,在肾小管很少吸收,所以应严密检测肾功能,适量输液利尿保持足够的肾脏灌流量,以便于百草枯的排出。⑤早于肺损伤发生前使用糖皮质激素。糖皮质激素在百草枯中毒治疗中具有举足轻重的地位,可维持肺泡上皮细胞的完整性及肺表面活性物质的活性[1];抑制炎性细胞活化及细胞因子的释放[2];对抗自由基损伤,抑制脂质过氧化;抑制肺实质细胞结构的重塑。但临床研究发现,大剂量激素并不能降低PQ中毒患者的死亡率。早期、足量、适当疗程的糖皮质激素可及时逆转ARDS过度的炎性反应,缓解病情,降低死亡率[3]。⑥氨溴索具有促进肺泡表面活性物质产生、维持肺泡表面张力的功能,可推荐使用。⑦抗氧化剂。百草枯中毒可在细胞内产生自由基,引起细胞膜脂质过氧化,从而造成组织细胞损害,大剂量维生素C、维生素E以防止氧自由基形成过多过快,减轻其对细胞膜结构的破坏。⑧中药治疗。丹参、红花、当归等活血化瘀药物可改善微循环,增加血流量,减少血小板的黏附和聚集,抑制促纤维化因子及纤维化细胞的增殖、活化,抑制胶原成分的合成和沉积[4],降低急性炎性反应时毛细血管的通透性,减少炎性渗出,促进炎性反应吸收,抑制炎性肉芽肿形成,并具有强效的抗内毒素作用。可显著提高PQ中毒患者动脉血氧分压,减轻肺纤维化,同时对其他脏器功能也有保护作用[5]。⑨对症支持治疗:注意口腔护理,疼痛剧烈者可以给予止痛剂。注意营养物质补充,防止感染,保持水电解质和酸碱平衡。
百草枯中毒死亡率极高,目前尚无特效解毒药,一旦百草枯对机体的损害启动,所有治疗方法均难以改善患者预后。因此,百草枯中毒应强调早期彻底反复洗胃、导泻,早期使用糖皮质激素,大剂量维生素C和维生素E,结合中药治疗,氨溴索的使用等综合治疗,以争取延长患者生命,提高治愈率。
[参考文献]
[1] 马玉腾,田英平,苏建玲,等. 氨溴索对百草枯中毒大鼠肺组织损伤及肺表面活性蛋白A的影响[J]. 中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(6):348.
[2] Chaudhary NI, Schnapp A, Park JE. Pharmacologic differentiation of inflammation and fibrosis in the rat Belomycin model[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(9):769.
[3] 夏国光,王丹琪,王艳霞,等. 糖皮质激素治疗急性呼吸窘迫综合征58例临床分析[J]. 中华全科医师杂志,2003,2(1):21.
[4] 张碧丽,李志军,宋兰云,等. 血必净联合罗格列酮对局灶节段性肾小球硬化大鼠肾脏的保护作用[J]. 中国危重病急救医学,2008,20(5):300.
[5] 李晓岚,高景利,王爱田. 早期血必净联合血液灌流治疗急性百草枯中毒的疗效观察[J]. 中国急救医学,2008,28(8):747.
(收稿日期:2009-12-17)
[中图分类号] R595.4[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-113-02
1病例资料
患者,女,21岁。因“口服除草剂百草枯31h,上腹痛3h”于2009年9月16日入院。患者入院前31h口服百草枯约10mL,在当地卫生院洗胃、输液治疗。近3h,患者出现上腹痛,口腔分泌物增多,含有鲜红色血液。入院时:T37℃,P80次/秒,R20次/分,BP100/68mmHg,神清,精神差,扶入病房,心肺未见异常。腹平软,上腹部剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张。入院后胸片示心肺未见异常,血RT正常。给予预防感染,大剂量维生素C 4.0 ivgtt qd、地塞米松10 ivgtt qd、泮托拉唑静滴40 ivgtt qd,口服维生素E 100,tid,加强支持治疗。18日患者出现发热,吞咽疼痛,流鼻血,痰中带血,肝肾功能:TB25.73 mmol/L、ALT76.54U/L,AST48.78U/L,CR149.80 mmol/L,URE17.33 mmol/L,其余项目正常,给予甘草酸二铵保肝,20日患者无流鼻血,痰中无血,咽痛腹痛减轻,加用丹参20mL,ivgtt qd改善循环。21日,患者无发热、咳嗽,查体双肺闻及少许干鸣音,静滴氨茶碱、氨溴索30 ivgtt bid。22日,患者无发热,无腹痛,咽痛减轻,复查胸片未见异常,肝肾功能正常。23日,患者自动出院。45d回访,患者一般情况好,未诉不适,能下地干活。
2讨论
百草枯(PQ)作为一种常见的除草剂,被广泛运用于农业生产。临床上常遇到误服或自服百草枯的患者。百草枯为强毒性除草剂,成人口服致死量为5～15mL,平均10mL进入机体后主要在肺组织中蓄积。能产生过氧化物离子(O2-)损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞,引起肿胀、变性和坏死,抑制肺表面活性物质的产生。造成肺水肿及出血,肺泡表面嗜酸性透明膜形成及肺泡间隔纤维增生,导致纤维性肺炎,影响气体交换。
百草枯具有较强刺激,皮肤接触者可发生红肿,口服者可发生呕吐、腹泻,数天后口腔及食道出现溃疡,肝损害常在第1～3天,严重者可致急性肝萎缩,少数可发生心肌损害。肾损害常发生于第1～3天,甚至急性肾衰竭。呼吸系统可有咯血、呼吸困难、紫绀、肺水肿,并逐渐形成肺纤维化,多累及终末支气管和肺泡上皮细胞,病人最终多死于呼吸功能衰竭。本病治疗上:①清洗,皮肤污染者用肥皂水彻底清洗,眼部污染者立即用清水冲洗不少于15min。清洗口腔可用多贝尔液或洗必泰漱口液。②口服者应立即催吐、洗胃、导泻。保护胃黏膜,可用活性炭30～50g或漂白土,硫酸镁15g稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶10～15g用200mL水冲泡口服,同时有止血作用。③除非出现严重缺氧外,要避免使用氧气。④补液,利尿:百草枯主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄,在肾小管很少吸收,所以应严密检测肾功能,适量输液利尿保持足够的肾脏灌流量,以便于百草枯的排出。⑤早于肺损伤发生前使用糖皮质激素。糖皮质激素在百草枯中毒治疗中具有举足轻重的地位,可维持肺泡上皮细胞的完整性及肺表面活性物质的活性[1];抑制炎性细胞活化及细胞因子的释放[2];对抗自由基损伤,抑制脂质过氧化;抑制肺实质细胞结构的重塑。但临床研究发现,大剂量激素并不能降低PQ中毒患者的死亡率。早期、足量、适当疗程的糖皮质激素可及时逆转ARDS过度的炎性反应,缓解病情,降低死亡率[3]。⑥氨溴索具有促进肺泡表面活性物质产生、维持肺泡表面张力的功能,可推荐使用。⑦抗氧化剂。百草枯中毒可在细胞内产生自由基,引起细胞膜脂质过氧化,从而造成组织细胞损害,大剂量维生素C、维生素E以防止氧自由基形成过多过快,减轻其对细胞膜结构的破坏。⑧中药治疗。丹参、红花、当归等活血化瘀药物可改善微循环,增加血流量,减少血小板的黏附和聚集,抑制促纤维化因子及纤维化细胞的增殖、活化,抑制胶原成分的合成和沉积[4],降低急性炎性反应时毛细血管的通透性,减少炎性渗出,促进炎性反应吸收,抑制炎性肉芽肿形成,并具有强效的抗内毒素作用。可显著提高PQ中毒患者动脉血氧分压,减轻肺纤维化,同时对其他脏器功能也有保护作用[5]。⑨对症支持治疗:注意口腔护理,疼痛剧烈者可以给予止痛剂。注意营养物质补充,防止感染,保持水电解质和酸碱平衡。
百草枯中毒死亡率极高,目前尚无特效解毒药,一旦百草枯对机体的损害启动,所有治疗方法均难以改善患者预后。因此,百草枯中毒应强调早期彻底反复洗胃、导泻,早期使用糖皮质激素,大剂量维生素C和维生素E,结合中药治疗,氨溴索的使用等综合治疗,以争取延长患者生命,提高治愈率。
[参考文献]
[1] 马玉腾,田英平,苏建玲,等. 氨溴索对百草枯中毒大鼠肺组织损伤及肺表面活性蛋白A的影响[J]. 中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(6):348.
[2] Chaudhary NI, Schnapp A, Park JE. Pharmacologic differentiation of inflammation and fibrosis in the rat Belomycin model[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(9):769.
[3] 夏国光,王丹琪,王艳霞,等. 糖皮质激素治疗急性呼吸窘迫综合征58例临床分析[J]. 中华全科医师杂志,2003,2(1):21.
[4] 张碧丽,李志军,宋兰云,等. 血必净联合罗格列酮对局灶节段性肾小球硬化大鼠肾脏的保护作用[J]. 中国危重病急救医学,2008,20(5):300.
[5] 李晓岚,高景利,王爱田. 早期血必净联合血液灌流治疗急性百草枯中毒的疗效观察[J]. 中国急救医学,2008,28(8):747.
(收稿日期:2009-12-17)