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【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】 目的：探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。方法：回顾性分析21例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果：手术治疗16例，保守治疗5例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。结论：对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。
【关键词】急性胆囊炎 治疗 研究
急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，80%～90%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。由于病情发展快，且容易出现严重并发症，而急诊或早期手术又相对择期手术要困难，因此，及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了病人的预后。本文总结本人经手收治的急性胆囊炎患者21例，对治疗方法、手术时机以及手术方式予以探讨。
一、相关资料
1.一般资料
选择在本人收治的住院患者，共计21例，结石性胆囊炎17例，非结石性胆囊炎4例；保守治疗5例，男2例，女3例，年龄27～70岁，平均43.5岁；手术治疗16例，男9例，女7例，年龄31～69岁，平均49岁；发病后48h内入院者17例，超过3天者4例。
2. 临床表现
大部分患者有反复右上腹疼痛病史，体温高于38℃者15例，其中高于39℃者4例。查体：患者均有不同程度的右上腹或全腹压痛，13例伴局限性腹肌紧张，8例有轻度黄疽，莫菲氏征阳性者12例。
3.治疗
入院后予以解痉镇痛、抗感染、禁食、补液等处理。其中，5例经保守治疗症状明显缓解，患者暂不愿手术，其余16例行手术治疗。入院12～72h手术9例，4～7天内手术6例。术式选择：行胆囊切除术11例，胆囊大部切除术3例，胆囊造瘘术2例。
4.结果
5例患者经保守治疗好转出院，16例行手术治疗，治愈出院。术后并发症：切口感染1例，切口脂肪液化2例，均非手术治愈，患者住院8～17天，平均9.1天。
二、相关研究
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3种[1]：①由胆囊管梗阻引起的。其中80%～90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。②由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。③严重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式及手术时机的选择有较高的要求，若对早期診断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。
急性胆囊炎包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是禁食、解痉药物止痛，静脉输液并补充营养及使用有效的抗生素。一般结石性胆囊炎在非手术治疗下约有60%患者可因结石移动或梗阻充血、水肿减退而症状缓解。而对于手术治疗，时机是关键，目前有两种不同主张：一种是尽量应用非手术治疗，待病情缓解后再择期手术以减少并发症和死亡率；另一种意见则是当患者全身情况经短时间积极处理后，尽可能作早期手术处理，以免发生胆囊坏疽及穿孔。一般说来，急性期手术的危险性大于择期手术。目前，早期手术多界定在发病72h内进行。非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6周以后进行[2]。如果患者出现：寒战、高热、白细胞计数在20×109/l以上，黄疸加重，胆囊肿大而张力高，局部有腹膜刺激征，并发重症胰腺炎。这时，容易发生严重并发症，应采取早期手术处理。
手术方法有两种，一种为胆囊切除术，另一种为胆囊造瘘术。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率<1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用，要先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管，此时须注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理，以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因胆囊胀大，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至粘连。解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉[3]。胆囊造瘘术适用于少数病情危重、不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。
总之，胆囊管急性炎症发作超过72h，决非手术禁忌。当患者症状、体征经治疗无缓解，特别是胆囊肿大、b超显示胆囊颈部有结石嵌顿时，应积极采取手术治疗。手术时应注意局部解剖关系，避免误伤，防止并发症。
参考文献
[1]周宁新. 急性胆囊炎的类型与合理治疗[j].中国实用外科杂志，2003，23（6）： 322-323.
[2]黄家驷，吴阶平，裘法祖.外科学[m].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1277-1286.
[3]黄志强.现代腹部外科学[m].1版.长沙：湖南科学技术出版社，1995：460-465.
【摘要】 目的：探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。方法：回顾性分析21例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果：手术治疗16例，保守治疗5例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。结论：对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。
【关键词】急性胆囊炎 治疗 研究
急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，80%～90%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。由于病情发展快，且容易出现严重并发症，而急诊或早期手术又相对择期手术要困难，因此，及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了病人的预后。本文总结本人经手收治的急性胆囊炎患者21例，对治疗方法、手术时机以及手术方式予以探讨。
一、相关资料
1.一般资料
选择在本人收治的住院患者，共计21例，结石性胆囊炎17例，非结石性胆囊炎4例；保守治疗5例，男2例，女3例，年龄27～70岁，平均43.5岁；手术治疗16例，男9例，女7例，年龄31～69岁，平均49岁；发病后48h内入院者17例，超过3天者4例。
2. 临床表现
大部分患者有反复右上腹疼痛病史，体温高于38℃者15例，其中高于39℃者4例。查体：患者均有不同程度的右上腹或全腹压痛，13例伴局限性腹肌紧张，8例有轻度黄疽，莫菲氏征阳性者12例。
3.治疗
入院后予以解痉镇痛、抗感染、禁食、补液等处理。其中，5例经保守治疗症状明显缓解，患者暂不愿手术，其余16例行手术治疗。入院12～72h手术9例，4～7天内手术6例。术式选择：行胆囊切除术11例，胆囊大部切除术3例，胆囊造瘘术2例。
4.结果
5例患者经保守治疗好转出院，16例行手术治疗，治愈出院。术后并发症：切口感染1例，切口脂肪液化2例，均非手术治愈，患者住院8～17天，平均9.1天。
二、相关研究
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3种[1]：①由胆囊管梗阻引起的。其中80%～90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。②由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。③严重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式及手术时机的选择有较高的要求，若对早期診断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。
急性胆囊炎包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是禁食、解痉药物止痛，静脉输液并补充营养及使用有效的抗生素。一般结石性胆囊炎在非手术治疗下约有60%患者可因结石移动或梗阻充血、水肿减退而症状缓解。而对于手术治疗，时机是关键，目前有两种不同主张：一种是尽量应用非手术治疗，待病情缓解后再择期手术以减少并发症和死亡率；另一种意见则是当患者全身情况经短时间积极处理后，尽可能作早期手术处理，以免发生胆囊坏疽及穿孔。一般说来，急性期手术的危险性大于择期手术。目前，早期手术多界定在发病72h内进行。非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6周以后进行[2]。如果患者出现：寒战、高热、白细胞计数在20×109/l以上，黄疸加重，胆囊肿大而张力高，局部有腹膜刺激征，并发重症胰腺炎。这时，容易发生严重并发症，应采取早期手术处理。
手术方法有两种，一种为胆囊切除术，另一种为胆囊造瘘术。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率<1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用，要先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管，此时须注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理，以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因胆囊胀大，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至粘连。解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉[3]。胆囊造瘘术适用于少数病情危重、不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。
总之，胆囊管急性炎症发作超过72h，决非手术禁忌。当患者症状、体征经治疗无缓解，特别是胆囊肿大、b超显示胆囊颈部有结石嵌顿时，应积极采取手术治疗。手术时应注意局部解剖关系，避免误伤，防止并发症。
参考文献
[1]周宁新. 急性胆囊炎的类型与合理治疗[j].中国实用外科杂志，2003，23（6）： 322-323.
[2]黄家驷，吴阶平，裘法祖.外科学[m].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1277-1286.
[3]黄志强.现代腹部外科学[m].1版.长沙：湖南科学技术出版社，1995：460-465.