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摘要：消化道出血是临床上的常见急症之一，多由屈氏韧带以上的消化道疾病引起，主要包括胰管、胆管的出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近的疾病引起的出血。其临床主要表现为呕血、黑便。在急性大出血时可出现呼吸循环衰竭进而危及患者的生命，其病死率高达8%-13.7%。近些年来，随着急诊内镜等技术的成熟和广泛应用，对消化道出血的部位和病因一般能作出迅速且明确的诊断，但受各方面条件的限制如医疗条件、技术水平及患者的自身差异等，药物治疗仍是治疗上消化道出血的主要方法之一。本文从局部止血药物和全身止血药物两个方面对消化道出血的药物治疗进行分析探讨，具体见下文。
关键词：消化道 出血 药物 治疗【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0131-02
消化道出血主要由食管，胃，十二指肠及屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，在临床上属于急症之一。其主要病因有消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，上消化道恶性肿瘤及门脉高压症等[2，3]。消化道出血的发生不受年龄限制，若出血原因不能明确诊断，具有很高的病死率，高达8%-13.7%。目前药物治疗是临床上治疗上消化道出血的首选方法之一，操作简单，价格低廉，被广大患者所接受。本文从局部止血药物和全身止血药物两个方面对消化道出血的药物治疗进行分析探讨，具体见下文。
1 局部止血药物
局部止血药物主要用于非食管胃底静脉曲张破裂的出血者。目前常用的局部止血口服药主要有凝血酶，冰盐水加去甲肾上腺素，云南白药等。凝血酶提取于猪肉中，主要作用于凝血过程的第三阶段，通过使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，加速血块的形成，进而达到止血的目的。凝血酶的使用具有安全性，可反复使用，但是使用时先先将胃内积血或积液抽掉，然后在用药。冰盐水加去甲肾上腺素适用于胃黏膜引起的出血，且具有很好的止血效果，但杜宇应激性溃疡或急性出血性胃炎患者应慎用。使用方法为将8mg的去甲肾上腺素溶入到100-200ml的生理盐水中，可经胃罐也可口服，每次服用20ml，每2-4小时服用一次。需要注意的是如果采用胃内灌注，注入前应抽尽胃液，注入后夹管0.5-1小时，然后再吸引。上述局部止血的药物使用后应注意变换体位，使药物在胃肠腔内均匀分布，进而提高止血效果。
2 全身止血药物
2.1 抑酸药物。抑制胃酸分泌是治疗上消化道出血的关键，因多数消化道出血均由胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功能被破坏使得H+弥散性增加进而损害胃、十二指肠粘膜。实验表明，当胃内pH<5.4时，血小板聚集和血浆凝血功能受损；pH<4.0时，胃蛋白酶被激活，可溶解暂时形成的血凝块；pH>6.0时，胃蛋白酶活性降低。因而只有當pH>6.0时，是治疗消化道出血的关键。此时，可恢复部分血小板的聚集功能，使凝血反应得以进行。目前临床上使用的抑酸药物主要包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。
2.1.1 质子泵抑制剂。质子泵抑制剂可完全抑制胃酸分泌且不产生耐药性，特别是抑制餐后及五肽胃泌素刺激的酸分泌。其主要代表药为奥美拉唑、兰索拉唑、盘托拉唑等。在治疗危重患者的消化道大出血的止血率可达84%，特别是对H2受体拮抗剂不能控制的出血患者，可达到76.5%的止血率。如奥美拉唑的使用方法为首次静脉注射40-80mg，然后静脉滴注的剂量为40mg，每日1-2次。兰索拉唑是第二代质子泵抑制剂，在控制胃酸分泌的同时，能显著预防胃粘膜的损伤。泮托拉唑是第三地质子泵抑制剂，具有强大的抑酸和长效的抑酸作用。近些年来，奥美拉唑的杂型异构体埃索美拉唑的问世，由于其首过效应小、血浆清除率、生物利用度和血药浓度高，在消化道出血的治疗上取得更好的疗效。
2.1.2 H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂通过选择性地竞争胃壁细胞H2受体，使各种原因的刺激胃酸分泌受到抑制，基层医院的轻、中度消化道患者广泛使用，止血作用好且持久。目前临床上较为常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等。其中较为常用的为法莫替丁，其24小时的抑酸率达到75%作用，可持久的维持胃内的pH在5-6之间。每日2次静脉注射，每次注射的剂量为20mg。
2.2 胃粘膜保护剂。胃粘膜保护剂是在溃疡表面形成一个物理化学屏障，通过吸附胃蛋白酶和胆酸，达到止血作用，适用于中毒消化道出血的患者。硫糖铝是胃粘膜保护剂的代表药物，止血率可达到100%。其具体用法为对于应激引起的出血胃炎患者，用生理盐水灌洗使出血停止后，第一天每2小时经胃管给药12g，第二天每2小时给药4g，第三天每4小时给药2g。此外，硫糖铝对消化道出血还有一定的预防作用。
2.3 血管收缩剂。血管加压素是血管收缩剂中的一种，其通过对内脏血管的收缩作用，使门静脉血流量减少，降低门静脉及侧支循环的压力，达到控制食管、胃底静脉曲张的出血，其对出血的成功控制率达到45%-90%。其主要应用在对食管静脉曲张出血的治疗。其代表药物为垂体后叶素，老年人、心脏病、高血压等病人应慎用。其持续静脉注射的剂量为0.2-0.4U/min，且剂量与疗效呈反比，与不良反应呈正比。需注意的是上述剂量使用12-24小时后，剂量减半再用8-12小时。另外，垂体后叶素的选择性较差，常与硝酸甘油联合使用，通过硝酸甘油增加动脉血流量、降低心脏前后负荷的作用，降低催吐后叶素对心血管和消化系统的不良反应。
2.4 血管扩张剂。血管扩张剂主要包括硝酸酯类和α-肾上腺素能受体阻滞剂。硝酸酯类的代表为硝酸甘油、硝普钠、5-单硝酸及二硝酸异山梨酸酯，其多于血管加压素联合应用，以减少血管加压素的不良反应，且在使用时应注意患者血压的变化。其具体用法为：静滴时应注意流速控制在10-40μg/分，逐渐加量，最大量可达到400μg/分；也可以每30分钟舌下含服1次，剂量为0.4-0.6mg。α-肾上腺素能受体阻滞剂的代表药物为哌唑嗪、酚妥拉明等，其通过使肝内血小管扩张，进而降低门脉流出道及肝外侧支循环阻力。其对于血管静脉曲张出血的预防疗效显著。其余血管加压素联合也可减少血管加压素的不良反应。有报道指出，持续静滴酚妥拉明0.05-0.3mg/分及血管加压素0.2万-0.6万/分，可达到78.78%的止血率。 2.5 其它止血药。巴曲梅是一种高效的止血剂，其中含有类凝血酶和类凝血激酶活性成份，促进出血部位血小板的聚集，达到快速的止血作用。使用方法为肌内注射。使用时对于肝功能不全、血小板或功能障碍者及凝血酶原时间延长的患者，可根据病情使用维生素K1、止血酶、6氨基己酸及止血环酸等。
2.6 凝血因子补充。肝硬化所导致的上消化道出血患者，由于肝功能障碍，缺乏凝血因子和纤维蛋白原，止血效果欠佳。此时，可根据患者的凝血酶原时间、血中纤维蛋白原水平等指标给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原的补充，通过促进凝血过程达到有效的止血目的。
3 结论
消化道出血是临床常见的急症之一，病死率高，故对急性上消化道大出血患者必须立即给予静脉输液、输血，通过内镜检查确定出血部位，同时应联合内科药物治疗。任何一种药物都是一把“双刃剑”，在药物的选择上一定要做到权衡利弊，进行有效的风险评估[4]。近些年，消化道出血患者若没有得到及时有效的治療，病死率极高。针对这一现象，采取有效的止血措施尤为重要，通过迅速补充患者的有效血容量，以维持有效的周围循环，进而达到有效的止血效率。目前临床上对上消化道出血的治疗药物主要为局部止血药物、全身止血药物，全身止血药物又包括抑酸药物、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃粘膜保护剂、血管收缩剂、血管扩张剂、凝血因子补充、其它止血药，它们具备各自的止血特点，因此在使用时应注意剂量和适应症，以达到迅速有效的止血作用。本文从局部止血药物和全身止血药物两个方面对消化道出血的药物治疗进行分析探讨，以求给广大读者一定的用药指导。参考文献
[1]李岩.上消化道出血的药物治疗[J].2008，28（3）：167-168
[2]白如雪.上消化道出血的药物治疗[J].中国临床医生，2012，40（6）：61-63
[3]熊邦定.上消化道出血的药物治疗[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（25）：27-28
[4]黄培宁.急性上消化道出血原因分析及药物治疗[J].中国老年学杂志，2010，30（19）：2846-2847
[5]赵丽娟，郭强.抗血小板药物治疗致上消化道出血的临床研究进展[J].四川解剖学杂志，2011，19（4）：53-56
关键词：消化道 出血 药物 治疗【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0131-02
消化道出血主要由食管，胃，十二指肠及屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，在临床上属于急症之一。其主要病因有消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，上消化道恶性肿瘤及门脉高压症等[2，3]。消化道出血的发生不受年龄限制，若出血原因不能明确诊断，具有很高的病死率，高达8%-13.7%。目前药物治疗是临床上治疗上消化道出血的首选方法之一，操作简单，价格低廉，被广大患者所接受。本文从局部止血药物和全身止血药物两个方面对消化道出血的药物治疗进行分析探讨，具体见下文。
1 局部止血药物
局部止血药物主要用于非食管胃底静脉曲张破裂的出血者。目前常用的局部止血口服药主要有凝血酶，冰盐水加去甲肾上腺素，云南白药等。凝血酶提取于猪肉中，主要作用于凝血过程的第三阶段，通过使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，加速血块的形成，进而达到止血的目的。凝血酶的使用具有安全性，可反复使用，但是使用时先先将胃内积血或积液抽掉，然后在用药。冰盐水加去甲肾上腺素适用于胃黏膜引起的出血，且具有很好的止血效果，但杜宇应激性溃疡或急性出血性胃炎患者应慎用。使用方法为将8mg的去甲肾上腺素溶入到100-200ml的生理盐水中，可经胃罐也可口服，每次服用20ml，每2-4小时服用一次。需要注意的是如果采用胃内灌注，注入前应抽尽胃液，注入后夹管0.5-1小时，然后再吸引。上述局部止血的药物使用后应注意变换体位，使药物在胃肠腔内均匀分布，进而提高止血效果。
2 全身止血药物
2.1 抑酸药物。抑制胃酸分泌是治疗上消化道出血的关键，因多数消化道出血均由胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功能被破坏使得H+弥散性增加进而损害胃、十二指肠粘膜。实验表明，当胃内pH<5.4时，血小板聚集和血浆凝血功能受损；pH<4.0时，胃蛋白酶被激活，可溶解暂时形成的血凝块；pH>6.0时，胃蛋白酶活性降低。因而只有當pH>6.0时，是治疗消化道出血的关键。此时，可恢复部分血小板的聚集功能，使凝血反应得以进行。目前临床上使用的抑酸药物主要包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。
2.1.1 质子泵抑制剂。质子泵抑制剂可完全抑制胃酸分泌且不产生耐药性，特别是抑制餐后及五肽胃泌素刺激的酸分泌。其主要代表药为奥美拉唑、兰索拉唑、盘托拉唑等。在治疗危重患者的消化道大出血的止血率可达84%，特别是对H2受体拮抗剂不能控制的出血患者，可达到76.5%的止血率。如奥美拉唑的使用方法为首次静脉注射40-80mg，然后静脉滴注的剂量为40mg，每日1-2次。兰索拉唑是第二代质子泵抑制剂，在控制胃酸分泌的同时，能显著预防胃粘膜的损伤。泮托拉唑是第三地质子泵抑制剂，具有强大的抑酸和长效的抑酸作用。近些年来，奥美拉唑的杂型异构体埃索美拉唑的问世，由于其首过效应小、血浆清除率、生物利用度和血药浓度高，在消化道出血的治疗上取得更好的疗效。
2.1.2 H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂通过选择性地竞争胃壁细胞H2受体，使各种原因的刺激胃酸分泌受到抑制，基层医院的轻、中度消化道患者广泛使用，止血作用好且持久。目前临床上较为常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等。其中较为常用的为法莫替丁，其24小时的抑酸率达到75%作用，可持久的维持胃内的pH在5-6之间。每日2次静脉注射，每次注射的剂量为20mg。
2.2 胃粘膜保护剂。胃粘膜保护剂是在溃疡表面形成一个物理化学屏障，通过吸附胃蛋白酶和胆酸，达到止血作用，适用于中毒消化道出血的患者。硫糖铝是胃粘膜保护剂的代表药物，止血率可达到100%。其具体用法为对于应激引起的出血胃炎患者，用生理盐水灌洗使出血停止后，第一天每2小时经胃管给药12g，第二天每2小时给药4g，第三天每4小时给药2g。此外，硫糖铝对消化道出血还有一定的预防作用。
2.3 血管收缩剂。血管加压素是血管收缩剂中的一种，其通过对内脏血管的收缩作用，使门静脉血流量减少，降低门静脉及侧支循环的压力，达到控制食管、胃底静脉曲张的出血，其对出血的成功控制率达到45%-90%。其主要应用在对食管静脉曲张出血的治疗。其代表药物为垂体后叶素，老年人、心脏病、高血压等病人应慎用。其持续静脉注射的剂量为0.2-0.4U/min，且剂量与疗效呈反比，与不良反应呈正比。需注意的是上述剂量使用12-24小时后，剂量减半再用8-12小时。另外，垂体后叶素的选择性较差，常与硝酸甘油联合使用，通过硝酸甘油增加动脉血流量、降低心脏前后负荷的作用，降低催吐后叶素对心血管和消化系统的不良反应。
2.4 血管扩张剂。血管扩张剂主要包括硝酸酯类和α-肾上腺素能受体阻滞剂。硝酸酯类的代表为硝酸甘油、硝普钠、5-单硝酸及二硝酸异山梨酸酯，其多于血管加压素联合应用，以减少血管加压素的不良反应，且在使用时应注意患者血压的变化。其具体用法为：静滴时应注意流速控制在10-40μg/分，逐渐加量，最大量可达到400μg/分；也可以每30分钟舌下含服1次，剂量为0.4-0.6mg。α-肾上腺素能受体阻滞剂的代表药物为哌唑嗪、酚妥拉明等，其通过使肝内血小管扩张，进而降低门脉流出道及肝外侧支循环阻力。其对于血管静脉曲张出血的预防疗效显著。其余血管加压素联合也可减少血管加压素的不良反应。有报道指出，持续静滴酚妥拉明0.05-0.3mg/分及血管加压素0.2万-0.6万/分，可达到78.78%的止血率。 2.5 其它止血药。巴曲梅是一种高效的止血剂，其中含有类凝血酶和类凝血激酶活性成份，促进出血部位血小板的聚集，达到快速的止血作用。使用方法为肌内注射。使用时对于肝功能不全、血小板或功能障碍者及凝血酶原时间延长的患者，可根据病情使用维生素K1、止血酶、6氨基己酸及止血环酸等。
2.6 凝血因子补充。肝硬化所导致的上消化道出血患者，由于肝功能障碍，缺乏凝血因子和纤维蛋白原，止血效果欠佳。此时，可根据患者的凝血酶原时间、血中纤维蛋白原水平等指标给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原的补充，通过促进凝血过程达到有效的止血目的。
3 结论
消化道出血是临床常见的急症之一，病死率高，故对急性上消化道大出血患者必须立即给予静脉输液、输血，通过内镜检查确定出血部位，同时应联合内科药物治疗。任何一种药物都是一把“双刃剑”，在药物的选择上一定要做到权衡利弊，进行有效的风险评估[4]。近些年，消化道出血患者若没有得到及时有效的治療，病死率极高。针对这一现象，采取有效的止血措施尤为重要，通过迅速补充患者的有效血容量，以维持有效的周围循环，进而达到有效的止血效率。目前临床上对上消化道出血的治疗药物主要为局部止血药物、全身止血药物，全身止血药物又包括抑酸药物、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃粘膜保护剂、血管收缩剂、血管扩张剂、凝血因子补充、其它止血药，它们具备各自的止血特点，因此在使用时应注意剂量和适应症，以达到迅速有效的止血作用。本文从局部止血药物和全身止血药物两个方面对消化道出血的药物治疗进行分析探讨，以求给广大读者一定的用药指导。参考文献
[1]李岩.上消化道出血的药物治疗[J].2008，28（3）：167-168
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