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【中图分类号】 R512.6+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0013-01
一直以来，慢性乙型重型肝炎的治疗，有效方法不多，死亡率高，是肝病界临床治疗的大难题。血浆置换是利用人工肝支持系统，通过将病人的带有许多毒素的血浆滤过，再输入健康的新鲜血浆，使许多重症病人病情得以控制，收到良好效果。我科自2000年开始采取血浆置换联合恩替卡韦对80例慢性乙型重症肝炎患者临床观察，现将疗效及体会报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
2000年1月一2009年6月我科收治的慢性乙型重症肝炎患者，男57例，女23例，年龄17—72岁，平均36.8岁。其中早期患者51例，中期患者20例，晚期患者9例，诊断及临床分型标准符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准。
1.2 治疗方法
治疗组：在茵栀黄、甘利欣、及人血白蛋白及脂溶，水溶维生素，微量元素及氨基酸等营养支持治疗基础上，加血浆置换和恩替卡韦抗病毒治疗。所有患者均置于人工肝室，局麻下行股静脉穿刺，留置双腔管，使用HPE-200型血浆置换仪（宁波亚泰医疗器械有限公司）进行血浆置换，血流量为100 ml/min，血浆分离和输入血浆的流量均为30 ml/min，单次血浆置换量为3 000 ml，间隔时间为1—3 d，每例患者行1～4次血浆置换，共进行185例次。
1.3 观察指标
观察血浆置换前后血常规、肝功能、凝血功能、肾功能及电解质及乙肝病毒学检查。
1.4 统计学处理 数据采用χ2和t检验。
1.5 结果
1.5.1 血浆置换前、后肝功能及凝血功能变化见表1。
1.5.2 血浆置换次数对血清胆红素、凝血酶元时间的影响见表2。
1.5.3 疗效评价 80例慢性乙型重症肝炎患者，治愈好转69例，总存活率为83.51%，其中51早期患者全部存活；中期患者20例，治愈好转14例，死亡6例，存活率为70%；晚期患者9例，治愈好转4例，死亡5例，存活率为44.5%。
1.5.4 不良反应及并发症在185例次血浆置换过程中，有2l例出现不同程度的畏寒、恶心、低热、胸闷、低钠抽搐，2例血压下降，6例出现过敏反应，4例腹水增加，经对症处理后，均缓解。
1.5.5 病人HBV-DNA的变化 存活的病人在治疗15天时，HBV-DNA均有不同程度的下降，死亡的病人中有2例活过15天，HBV-DNA有1例下降1log/ml，1例无变化。
2 讨论
血浆置换的主要作用是消除体内致肝细胞损害的毒性物质和细胞因子，补充大量蛋白质和凝血因子，提高血浆肝细胞生长因子水平，促进肝细胞修复和再生。通过血浆置换可以滤除病人体内的有害物资，补充营养物质及抗病因子，使血浆白蛋白、胆碱脂酶上升，凝血功能改善，增强病人抵抗力，减少出血和感染等并发症的发生，延缓病情恶化。恩替卡韦是较高效较快速低耐药的抗乙肝病毒的药物。我们通过对80例慢性乙型重症肝炎疗效观察，本组治愈好转69例，总存活率高达83.51%，证明血浆置换联合恩替卡韦治疗慢性重症乙型肝炎可以明显提高患者生存率。我们的治疗体会是：早期应用效果好，存活率几乎100%。中晚期患者因肝细胞坏死广泛，各种并发症出现，进一步加重肝损伤，形成恶性循环，肝功能恢复的希望极小，但这类患者进行血浆置换后，多数仍能延长生存时间，有可能为肝移植争取一定的时间。此外，血浆置换间隔的时间和次数对病情的恢复也有一定影响，一般情况下，间隔时间短，置换次数多，有利于体内毒素持续性排出和营养物质的及时补充，有利于抗病毒药物发挥作用，为肝细胞再生争取更充分的时间和创造良好的内环境，我们认为间隔1—2 d，每例3—4次为宜。置换次数过多，不良反应有可能增加，且有血源性感染的危险，应加以预防。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.传染病信息，2000，13（4）：141—150
[2]徐微，谢志萍，裴豪，等.血浆置换治疗慢性重型肝炎機制探讨.传染病信息，2003，16：136-137
一直以来，慢性乙型重型肝炎的治疗，有效方法不多，死亡率高，是肝病界临床治疗的大难题。血浆置换是利用人工肝支持系统，通过将病人的带有许多毒素的血浆滤过，再输入健康的新鲜血浆，使许多重症病人病情得以控制，收到良好效果。我科自2000年开始采取血浆置换联合恩替卡韦对80例慢性乙型重症肝炎患者临床观察，现将疗效及体会报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
2000年1月一2009年6月我科收治的慢性乙型重症肝炎患者，男57例，女23例，年龄17—72岁，平均36.8岁。其中早期患者51例，中期患者20例，晚期患者9例，诊断及临床分型标准符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准。
1.2 治疗方法
治疗组：在茵栀黄、甘利欣、及人血白蛋白及脂溶，水溶维生素，微量元素及氨基酸等营养支持治疗基础上，加血浆置换和恩替卡韦抗病毒治疗。所有患者均置于人工肝室，局麻下行股静脉穿刺，留置双腔管，使用HPE-200型血浆置换仪（宁波亚泰医疗器械有限公司）进行血浆置换，血流量为100 ml/min，血浆分离和输入血浆的流量均为30 ml/min，单次血浆置换量为3 000 ml，间隔时间为1—3 d，每例患者行1～4次血浆置换，共进行185例次。
1.3 观察指标
观察血浆置换前后血常规、肝功能、凝血功能、肾功能及电解质及乙肝病毒学检查。
1.4 统计学处理 数据采用χ2和t检验。
1.5 结果
1.5.1 血浆置换前、后肝功能及凝血功能变化见表1。
1.5.2 血浆置换次数对血清胆红素、凝血酶元时间的影响见表2。
1.5.3 疗效评价 80例慢性乙型重症肝炎患者，治愈好转69例，总存活率为83.51%，其中51早期患者全部存活；中期患者20例，治愈好转14例，死亡6例，存活率为70%；晚期患者9例，治愈好转4例，死亡5例，存活率为44.5%。
1.5.4 不良反应及并发症在185例次血浆置换过程中，有2l例出现不同程度的畏寒、恶心、低热、胸闷、低钠抽搐，2例血压下降，6例出现过敏反应，4例腹水增加，经对症处理后，均缓解。
1.5.5 病人HBV-DNA的变化 存活的病人在治疗15天时，HBV-DNA均有不同程度的下降，死亡的病人中有2例活过15天，HBV-DNA有1例下降1log/ml，1例无变化。
2 讨论
血浆置换的主要作用是消除体内致肝细胞损害的毒性物质和细胞因子，补充大量蛋白质和凝血因子，提高血浆肝细胞生长因子水平，促进肝细胞修复和再生。通过血浆置换可以滤除病人体内的有害物资，补充营养物质及抗病因子，使血浆白蛋白、胆碱脂酶上升，凝血功能改善，增强病人抵抗力，减少出血和感染等并发症的发生，延缓病情恶化。恩替卡韦是较高效较快速低耐药的抗乙肝病毒的药物。我们通过对80例慢性乙型重症肝炎疗效观察，本组治愈好转69例，总存活率高达83.51%，证明血浆置换联合恩替卡韦治疗慢性重症乙型肝炎可以明显提高患者生存率。我们的治疗体会是：早期应用效果好，存活率几乎100%。中晚期患者因肝细胞坏死广泛，各种并发症出现，进一步加重肝损伤，形成恶性循环，肝功能恢复的希望极小，但这类患者进行血浆置换后，多数仍能延长生存时间，有可能为肝移植争取一定的时间。此外，血浆置换间隔的时间和次数对病情的恢复也有一定影响，一般情况下，间隔时间短，置换次数多，有利于体内毒素持续性排出和营养物质的及时补充，有利于抗病毒药物发挥作用，为肝细胞再生争取更充分的时间和创造良好的内环境，我们认为间隔1—2 d，每例3—4次为宜。置换次数过多，不良反应有可能增加，且有血源性感染的危险，应加以预防。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.传染病信息，2000，13（4）：141—150
[2]徐微，谢志萍，裴豪，等.血浆置换治疗慢性重型肝炎機制探讨.传染病信息，2003，16：136-137