1基本资料
　　
　　患者，女，36岁，因停经1+月，下腹疼痛1天于3天前到县医院门诊部就诊，具体诊断不详，给予黄体酮10mg肌注3天，症状未改善而来我站就诊。自述停经43天，下腹疼痛4天，无阴道流血。查体：生命体征正常，心肺肝脾无明显异常。腹部B超检查“子宫增大，宫内可见1.5×1.8cm孕囊回声，孕周围伴不规则雪片回声，双附件无异常”。早孕试纸阳性。妇科检查，外阴道无异常，宫颈Ⅱ度糜烂，子宫前位、软、增大与孕月相符，附件无异常。腹壁有一10cm长癍痕（自述十多年前曾剖宫产第一胎，产后4年自然分娩二胎，一年前曾人工流产一次，）初诊为：G4P2，癍痕子宫，40＋天宫内孕，在常规消毒下行人流术，术前探及宫腔10cm，内口松驰，用5号扩宫器扩至6.5号，6号吸管进行吸刮，第一管吸出陈旧性血液；第二管吸管拔出后，宫腔内有大量鲜红色血液流出，出血量约300~500ml，立即宫颈肌注缩宫素10u，助手按摩子宫，压迫双侧子宫动脉，活动性出血稍有减少，继续用吸管迅速清理出宫腔残留组织，术毕宫腔9.5cm，宫底在耻骨联合处。仍有少量鲜血从宫腔流出，病人神志清楚，面色苍白，出冷汗，出现早期失血性休克症状。立即给予平衡液1000ml+缩宫素20u，5%G.N.S500ml+6氨基乙酸8g，代血浆500ml，静脉快速滴注，病员到观察室继续观察治疗。检查刮出组织约15g，可见绒毛陈旧性血凝块20g，术中出血量约1000ml。半小时后病员述腰骶部、肛门胀痛，检查发现阴道仍有少量鲜血流出，宫底升高到脐耻之间，立即再次腹部B超检查，发现子宫增大如4+月孕，宫腔内充满液性暗区，未见强回声，盆腔内无积液，双附件阴性。考虑为宫腔积血，立即清宫术，清出宫腔积血块400ml。20分钟后宫底再次升高到脐耻之间，病人出现休克症状。因病人病情加重而站内无输血条件而立即将病人转入县医院治疗。
　　
　　2讨论
　　
　　癍痕子宫做人工流产术很常见，而人工流产致癍痕子宫大出血极少见。
　　人工流产术中出血多见于：①妊娠月份大，子宫收缩不良；②人流次数多，子宫收缩不良；③宫颈撕裂或子宫穿孔损伤血管时；④凝血功能障碍等原因。而本例非以上四种常见原因。分析本例癍痕子宫人工流产术中大出血，术后宫腔积血原因可能是：①孕卵着床于子宫前壁癍痕处；②因一年前曾人工流产一次，子宫修复不好；③孕卵发育异常（B超显示孕周围伴不规则，雪片回声）。所以吸管在吸刮过程中损伤癍痕处血管而致术中大出血。肌注及静滴缩宫素后，致宫颈管收缩，大量血液流不出宫腔，形成术后宫腔积血，宫底升高。
　　术中出血处理的关键是：①迅速清理宫腔内残留组织；②应用缩宫素，促进子宫收缩；③止血剂应用；④可从腹部手指按摩子宫，压迫宫体及子宫动脉，促进宫缩控制出血。⑤宫颈撕裂伤者可压迫或缝合止血；⑥确诊子宫穿孔可根据病情保守或剖腹探查；⑦出血量多，出现休克时应及时补液、扩容纠正休克，必要时输血，术后运用抗生素预防感染。
　　
　　作者单位：616450四川省美姑县计生服务站