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[摘要] 目的 探讨移位的内侧半月板桶柄状撕裂MRI表现特点。 方法 回顾性分析我院2011年4月～2015年8月12例经关节镜证实的膝关节移位的半月板桶柄状撕裂资料。 结果 12例均为单侧发病，均伴以下征象：碎块内移征、双后交叉韧带征、半月板翻转征和双前角征、外周残半月板征、领结残破征及后角残破征。结论 移位的内侧半月板桶柄样撕裂有较为特征性的MRI表现，MRI可作为内侧半月板桶柄样撕裂的一种较佳的影像学检查手段。
[关键词] 膝关节；半月板；桶柄状撕裂；磁共振成像
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0085-03
[Abstract] Objective To investigate the MRI findings of displaced bucket-handle tear in medial meniscus. Methods From April 2011 to August 2015 in our hospital， the clinic and MRI data of 12 patients with displaced bucket-handle tear in medial meniscus confirmed by arthroscopy were retrospectively analyzed. Results 12 cases were unilateral. Fragment shift sign， double posterior cruciate ligament sign， flipped meniscus sign and double meniscus forefoot sign， abnormal circumferential meniscus sign， bow tie broken sign and disproportional posterior horn sign could be seen in all cases. Conclusion Displaced bucket-handle tear in medial meniscus has some characteristic manifestations on MRI， MRI can be used as a preferred imaging methods for displaced bucket-handle tear in medial meniscus.
[Key words] Knee； Meniscus； Bucket-handle tear shape； Magnetic resonance imaging
内侧半月板由呈放射状排列的胶原纤维软骨组织结构组成，能缓解膝关节活动时来自股骨的载荷，减少向胫骨传递的压力。内侧半月板是前抽屉运动的辅助稳定结构，尽管半月板在正常生理状态下有一定的基础张力，但如遇强大的外力，更容易撕裂[1]。半月板撕裂可有水平撕裂、垂直（纵向、斜行、桶柄样、放射状）撕裂、瓣膜状撕裂、复杂性撕裂、根部撕裂等类型[2]。桶柄样撕裂多为半月板垂直方向纵形或斜形撕裂，创伤最为常见，多集中在内侧或外侧部，多造成疼痛、关节失稳及绞锁等症状[3]。尽管近期有用高分辨率超声进行半月板撕裂筛选的报道[4]，但其技术依赖性高，目前仍远不如MRI直观准确。本文收集我院2011年4月～2015年8月间12例经关节镜证实的膝关节移位的半月板桶柄状撕裂资料，旨在探讨MRI诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男8例，女4例，年龄19～70岁，平均48.5岁。均为单膝发病（左膝关节7例，右膝关节5例）。半月板桶柄样撕裂均经关节镜证实。临床以外伤（本组主要见于体育运动伤及扭伤）后膝关节绞索、活动障碍等就诊。10例于外伤后2周内就诊，1例外伤后2.5个月就诊，1例外伤后3个月就诊。所有患者在MR检查后45 d内行关节镜检查。
本组均无半月板手术史，临床排除膝关节风湿性结缔组织病、结核性等感染性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎及膝关节内肿瘤或肿瘤样病变。
1.2 MRI检查及评价方法
患者仰卧、膝关节伸直位或采取舒适位以利于检查。使用膝关节专用线圈，扫描单膝关节。扫描方位及序列以矢状位及冠状位SET1WI、FSET2WI为主，辅以轴位，部分加扫压脂及质子序列。10例使用沈阳中基AG3500型0.35T低场MRI机，正交膝线圈。主要参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），激励次数1次，轴位层厚5～7 mm，矢状位、冠状位3～5 mm，扫描野：280 mm×200 mm×200 mm，层间距0.5～1 mm，矩阵256×256。2例使用Philips Achieva 1.5T磁共振机，SENSE 8单元相控阵膝关节表面线圈，主要参数：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500 ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000 ms/TE30 ms）；层厚4.0 mm，层间距0.3 mm；FOV：160 mm×160 mm×79 mm；矩阵256×256。
1.3 评价方法及标准
由本科两位高年资诊断医师不知关节镜结果的前提下共同读片，协商一致。主要观察内容和评价标准[5]：①碎块内移征：冠状位示关节髁间区见结节状或团块状低信号半月板碎块（图1）；②双后交叉韧带征（double posterior cruciate ligament sign）征：矢状位任何序列均示后交叉韧带前方出现与之平行的低信号条状影（图2）；③半月板翻转征（flipped meniscus sign）：矢状位任何序列均示内侧半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出现边界清晰的半月板结构，即双前角征，同时伴后角变短或消失（图3）；④外周残半月板征：冠状位示与关节囊相贴处的内侧半月板明显变小、其内多伴点线状高信号或无异常（图1）；⑤领结残破征：矢状位示内侧半月板体部见2层或2层以上领结，但领结边缘不规则，并伴有高信号（T2WI或压脂序列为著，图4）；⑥后角残破征：矢状位示半月板后角变小、形态不规则，边缘呈锯齿状，前缘部分中断旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信号充填（图3）。同时还要观察有无伴发的膝关节交叉韧带、侧副韧带等韧带、肌肉及骨骼形态信号有无异常和关节腔及滑膜囊有无积液等。 2 结果
2.1 内侧半月板桶柄状撕裂主要征象
本组12例均经关节镜手术治疗，术后常规辅以2～3个月康复治疗，术后临床症状减轻或消失，功能逐渐恢复。以关节镜为金标准，12例均为移位的内侧半月板桶柄状撕裂。MRI上均伴以下征象：碎块内移征（图1）、双后交叉韧带征（图2）、半月板翻转征及双前角征（图3）和外周残半月板征、领结残破征（图4）及后角残破征（图3）。
2.2 膝关节伴发病变
MRI上还可发现伴发的以下膝关节病变：伴胫骨平台及腓骨头骨折2例，伴股骨髁骨挫伤3例；伴髌软骨、股骨髁和（或）胫骨平台骨软骨损伤4例；伴外侧半月板损伤5例；伴前交叉韧带损伤7例，伴后交叉韧带损伤3例；伴外侧副韧带损伤3例、内侧副韧带损伤2例；伴髌韧带损伤2例；伴髌外侧支持带损伤1例；伴关节腔积液11，髌周滑囊积液10例；伴膝关节腱鞘囊肿1例；伴小腿浅静脉曲张1例。
3 讨论
青年人运动及体力活动多，易发生半月板损伤。且青年人半月板厚而弹性好，吸震能力强，半月板垂直方向纵形撕裂多起自半月板后角的附着处，向前方延伸至中、前1/3区域，游离缘的碎片可滑动移位，形似“桶柄”。本组主要见于中青年（平均48.5岁）。半月板桶柄样撕裂好发于内侧半月板（内侧者为外侧者3倍多），发生率约占半月板撕裂的10%。外伤性单纯半月板撕裂多来自体育活动扭转伤[7]。内侧半月板撕裂多为单侧，同时发生于双内侧半月板的桶柄样撕裂较为罕见[8]。约2/3的半月板桶柄样撕裂伴有移位，仅1/3的可无移位。MRI检查时未发现移位可能与撕裂块不稳定、髁间窝的半月板碎片已经复位有关[9，10]。
MRI多序列、多参数成像，优良的软组织分辨能力，多能明确半月板撕裂的部位与类型；多方位成像还可判断半月板碎片有无移位及其程度[6]。半月板“桶柄”样撕裂主要向髁间窝及股骨髁前方移位。半月板碎片向髁间窝移位时，MRI冠状位可见髁间窝内结节状或片状低信号的半月板碎片，多伴关节腔积液，在T2WI或PDSPAIR等序列上可见半月板碎片周围为高信号的液体信号环绕，与低信号的半月板碎片对比明显，易于诊断，此征即为“半月板碎块内移征”，为半月板碎片向髁间窝方向移位征象，也为半月板桶柄样撕裂最为基础、可靠及特异的征象[6-12]。MRI偶可见到内侧盘状半月板，盘状半月板体部较宽，在损伤时半月板碎片易移近髁间窝，但仅是盘状半月板靠近髁间窝的一部分，不要误认为髁间碎块；前交叉韧带陈旧撕裂后回缩的韧带残端也常位于髁间窝，也不要误为髁间碎块[10]。
本组内侧半月板桶柄样撕裂尚伴以下征象：双后交叉韧带征、半月板翻转征及双前角征、碎块内移征、及外周残半月板征、领结残破征及后角残破征。双后交叉韧带征矢状位示后交叉韧带前方出现与之平行的低信号条状影；半月板翻转征矢状位示内侧半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出现边界清晰的半月板结构，即双前角征，同时伴后角变短或消失；外周残半月板征冠状位显示与关节囊相贴处的内侧半月板明显变小、其内多伴点线状高信号或无异常；领结残破征在矢状位示内侧半月板体部见2层或2层以上领结，但领结边缘不规则，并伴有高信号；后角残破征在矢状位示半月板后角变小、形态不规则，边缘呈锯齿状，前缘部分中断旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信号充填[5-15]。
外伤性髌骨外侧脱位后内侧髌股韧带（MPFL）、股内侧肌复合体、内侧副韧带可类似双前交叉韧带征，但在冠状位上无碎块内移征[16]。
总之，移位的内侧半月板桶柄样撕裂具有典型的MRI征象，结合临床症状及体征，可提高移位内侧半月板桶柄样的检出率及诊断准确率，为关节镜术前提供依据[17-18]。对于发生在红-红或者红-白交界区域的内侧半月板桶柄样撕裂，关节镜下联合应用缝合技术修补是安全、可靠的方法且手术不良并发症低[19-20]。
[参考文献]
[1] 周岩. 正常半月板解剖学及MRI研究进展[J]. 吉林医药学院学报，2009，30（4）：238-240.
[2] 封云松，蔡国锋，余红军. 膝关节内外侧半月板撕裂致胫骨髁间后区积液的MRI研究[J]. 放射学实践，2013， 28（1）：75-78.
[3] Boody BS，Omar IM，Hill JA. Displaced medial and lateral bucket handle meniscal tears with intact ACL and PCL[J]. Orthopedics，2015，38（8）：738-741.
[4] Akatsu Y，Yamaguchi S，Mukoyama S，et al. Accuracy of high-resolution ultrasound in the detection of meniscal tears and determination of the visible area of menisci[J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97（10）：799-806.
[5] 梁绮玲，韩立新，曹惠霞，等. MRI多征象分析诊断半月板桶柄状撕裂[J]. 中国介入影像与治疗学，2011，8（6）：492-495.
[6] 王树，梁有禄，韦健，等. 膝关节半月板桶柄状撕裂的磁共振成像特点分析[J]. 广西医学，2014，34（6）：824-827.
[7] Han JH，Song JG，Kwon JH，et al. Spontaneous healing of a displaced bucket-handle tear of the lateral meniscus in a child[J]. Knee Surg Relat Res，2015，27（1）：65-67. [8] Sezer HB，Arikan Y，Armagan R，et al. Bilateral bucket handle medial meniscal tears of the knee：A case report[J]. Int J Surg Case Rep，2013，4（10）：926-928.
[9] 张晋，冯华，洪雷，等. 无移位半月板桶柄样撕裂的诊断与可修复性判断[J]. 中国运动医学杂志，2008，27（5）：593-596.
[10] 蔡泽银，麦春华. MRI诊断膝关节半月板桶柄状撕裂[J].放射学实践，2011，26（6）：637-639.
[11] 徐永忠，初英萍，袁凤梅. 半月板残破征在桶柄样撕裂中的MRI表现及其诊断价值[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2009，7（6）：433-435.
[12] 牛尚甫，骆俊. 磁共振对膝关节半月板桶柄状撕裂的诊断价值[J]. 蚌埠医学院学报，2015，40（4）：519-521.
[13] 李峥艳，邹翎，李箭，等. 膝关节半月板桶柄状撕裂低场强MRI影像分析[J]. 四川大学学报（医学版），2009， 40（4）：749-751.
[14] 彭如臣，沈秀芝，张殿平，等. 膝关节半月板桶柄状撕裂的MRI诊断[J]. 磁共振成像，2010，1（6）：456-458.
[15] 郎学森，孙国红，韦小燕，等. 膝关节半月板撕裂的MRI与关节镜诊断对照研究[J]. 实用医学杂志，2012，28（18）：3089-3091.
[16] Prasad A，Brar R，Rana S. MRI imaging of displaced meniscal tears：Report of a case highlighting new potential pitfalls of the MRI signs[J]. Indian J Radiol Imaging，2014，24（3）：291-296.
[17] 孔西建，刘玉珂，叶进，等. 膝关节半月板桶柄样撕裂的MRI表现[J]. 实用放射学杂志，2010，26（8）：1162-1165.
[18] 范跃星，商丽萍，王峰，等. 关节镜证实的半月板桶柄状撕裂的MR表现[J]. 陕西医学杂志，2009，38（12）：1658-1659.
[19] 袁帅，祝云利，吴宇黎，等. 关节镜下内侧半月板桶柄样撕裂联合缝合 23例报告[J]. 中国骨与关节杂志，2015， 4（4）：256-259.
[20] Espejo-Reina A，Serrano-Fernández JM，Martín-Castilla B，et al. Outcomes after repair of chronic bucket-handle tears of medial meniscus[J]. Arthroscopy，2014，30（4）：492-496.
（收稿日期：2015-09-24）
[关键词] 膝关节；半月板；桶柄状撕裂；磁共振成像
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0085-03
[Abstract] Objective To investigate the MRI findings of displaced bucket-handle tear in medial meniscus. Methods From April 2011 to August 2015 in our hospital， the clinic and MRI data of 12 patients with displaced bucket-handle tear in medial meniscus confirmed by arthroscopy were retrospectively analyzed. Results 12 cases were unilateral. Fragment shift sign， double posterior cruciate ligament sign， flipped meniscus sign and double meniscus forefoot sign， abnormal circumferential meniscus sign， bow tie broken sign and disproportional posterior horn sign could be seen in all cases. Conclusion Displaced bucket-handle tear in medial meniscus has some characteristic manifestations on MRI， MRI can be used as a preferred imaging methods for displaced bucket-handle tear in medial meniscus.
[Key words] Knee； Meniscus； Bucket-handle tear shape； Magnetic resonance imaging
内侧半月板由呈放射状排列的胶原纤维软骨组织结构组成，能缓解膝关节活动时来自股骨的载荷，减少向胫骨传递的压力。内侧半月板是前抽屉运动的辅助稳定结构，尽管半月板在正常生理状态下有一定的基础张力，但如遇强大的外力，更容易撕裂[1]。半月板撕裂可有水平撕裂、垂直（纵向、斜行、桶柄样、放射状）撕裂、瓣膜状撕裂、复杂性撕裂、根部撕裂等类型[2]。桶柄样撕裂多为半月板垂直方向纵形或斜形撕裂，创伤最为常见，多集中在内侧或外侧部，多造成疼痛、关节失稳及绞锁等症状[3]。尽管近期有用高分辨率超声进行半月板撕裂筛选的报道[4]，但其技术依赖性高，目前仍远不如MRI直观准确。本文收集我院2011年4月～2015年8月间12例经关节镜证实的膝关节移位的半月板桶柄状撕裂资料，旨在探讨MRI诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男8例，女4例，年龄19～70岁，平均48.5岁。均为单膝发病（左膝关节7例，右膝关节5例）。半月板桶柄样撕裂均经关节镜证实。临床以外伤（本组主要见于体育运动伤及扭伤）后膝关节绞索、活动障碍等就诊。10例于外伤后2周内就诊，1例外伤后2.5个月就诊，1例外伤后3个月就诊。所有患者在MR检查后45 d内行关节镜检查。
本组均无半月板手术史，临床排除膝关节风湿性结缔组织病、结核性等感染性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎及膝关节内肿瘤或肿瘤样病变。
1.2 MRI检查及评价方法
患者仰卧、膝关节伸直位或采取舒适位以利于检查。使用膝关节专用线圈，扫描单膝关节。扫描方位及序列以矢状位及冠状位SET1WI、FSET2WI为主，辅以轴位，部分加扫压脂及质子序列。10例使用沈阳中基AG3500型0.35T低场MRI机，正交膝线圈。主要参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），激励次数1次，轴位层厚5～7 mm，矢状位、冠状位3～5 mm，扫描野：280 mm×200 mm×200 mm，层间距0.5～1 mm，矩阵256×256。2例使用Philips Achieva 1.5T磁共振机，SENSE 8单元相控阵膝关节表面线圈，主要参数：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500 ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000 ms/TE30 ms）；层厚4.0 mm，层间距0.3 mm；FOV：160 mm×160 mm×79 mm；矩阵256×256。
1.3 评价方法及标准
由本科两位高年资诊断医师不知关节镜结果的前提下共同读片，协商一致。主要观察内容和评价标准[5]：①碎块内移征：冠状位示关节髁间区见结节状或团块状低信号半月板碎块（图1）；②双后交叉韧带征（double posterior cruciate ligament sign）征：矢状位任何序列均示后交叉韧带前方出现与之平行的低信号条状影（图2）；③半月板翻转征（flipped meniscus sign）：矢状位任何序列均示内侧半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出现边界清晰的半月板结构，即双前角征，同时伴后角变短或消失（图3）；④外周残半月板征：冠状位示与关节囊相贴处的内侧半月板明显变小、其内多伴点线状高信号或无异常（图1）；⑤领结残破征：矢状位示内侧半月板体部见2层或2层以上领结，但领结边缘不规则，并伴有高信号（T2WI或压脂序列为著，图4）；⑥后角残破征：矢状位示半月板后角变小、形态不规则，边缘呈锯齿状，前缘部分中断旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信号充填（图3）。同时还要观察有无伴发的膝关节交叉韧带、侧副韧带等韧带、肌肉及骨骼形态信号有无异常和关节腔及滑膜囊有无积液等。 2 结果
2.1 内侧半月板桶柄状撕裂主要征象
本组12例均经关节镜手术治疗，术后常规辅以2～3个月康复治疗，术后临床症状减轻或消失，功能逐渐恢复。以关节镜为金标准，12例均为移位的内侧半月板桶柄状撕裂。MRI上均伴以下征象：碎块内移征（图1）、双后交叉韧带征（图2）、半月板翻转征及双前角征（图3）和外周残半月板征、领结残破征（图4）及后角残破征（图3）。
2.2 膝关节伴发病变
MRI上还可发现伴发的以下膝关节病变：伴胫骨平台及腓骨头骨折2例，伴股骨髁骨挫伤3例；伴髌软骨、股骨髁和（或）胫骨平台骨软骨损伤4例；伴外侧半月板损伤5例；伴前交叉韧带损伤7例，伴后交叉韧带损伤3例；伴外侧副韧带损伤3例、内侧副韧带损伤2例；伴髌韧带损伤2例；伴髌外侧支持带损伤1例；伴关节腔积液11，髌周滑囊积液10例；伴膝关节腱鞘囊肿1例；伴小腿浅静脉曲张1例。
3 讨论
青年人运动及体力活动多，易发生半月板损伤。且青年人半月板厚而弹性好，吸震能力强，半月板垂直方向纵形撕裂多起自半月板后角的附着处，向前方延伸至中、前1/3区域，游离缘的碎片可滑动移位，形似“桶柄”。本组主要见于中青年（平均48.5岁）。半月板桶柄样撕裂好发于内侧半月板（内侧者为外侧者3倍多），发生率约占半月板撕裂的10%。外伤性单纯半月板撕裂多来自体育活动扭转伤[7]。内侧半月板撕裂多为单侧，同时发生于双内侧半月板的桶柄样撕裂较为罕见[8]。约2/3的半月板桶柄样撕裂伴有移位，仅1/3的可无移位。MRI检查时未发现移位可能与撕裂块不稳定、髁间窝的半月板碎片已经复位有关[9，10]。
MRI多序列、多参数成像，优良的软组织分辨能力，多能明确半月板撕裂的部位与类型；多方位成像还可判断半月板碎片有无移位及其程度[6]。半月板“桶柄”样撕裂主要向髁间窝及股骨髁前方移位。半月板碎片向髁间窝移位时，MRI冠状位可见髁间窝内结节状或片状低信号的半月板碎片，多伴关节腔积液，在T2WI或PDSPAIR等序列上可见半月板碎片周围为高信号的液体信号环绕，与低信号的半月板碎片对比明显，易于诊断，此征即为“半月板碎块内移征”，为半月板碎片向髁间窝方向移位征象，也为半月板桶柄样撕裂最为基础、可靠及特异的征象[6-12]。MRI偶可见到内侧盘状半月板，盘状半月板体部较宽，在损伤时半月板碎片易移近髁间窝，但仅是盘状半月板靠近髁间窝的一部分，不要误认为髁间碎块；前交叉韧带陈旧撕裂后回缩的韧带残端也常位于髁间窝，也不要误为髁间碎块[10]。
本组内侧半月板桶柄样撕裂尚伴以下征象：双后交叉韧带征、半月板翻转征及双前角征、碎块内移征、及外周残半月板征、领结残破征及后角残破征。双后交叉韧带征矢状位示后交叉韧带前方出现与之平行的低信号条状影；半月板翻转征矢状位示内侧半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出现边界清晰的半月板结构，即双前角征，同时伴后角变短或消失；外周残半月板征冠状位显示与关节囊相贴处的内侧半月板明显变小、其内多伴点线状高信号或无异常；领结残破征在矢状位示内侧半月板体部见2层或2层以上领结，但领结边缘不规则，并伴有高信号；后角残破征在矢状位示半月板后角变小、形态不规则，边缘呈锯齿状，前缘部分中断旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信号充填[5-15]。
外伤性髌骨外侧脱位后内侧髌股韧带（MPFL）、股内侧肌复合体、内侧副韧带可类似双前交叉韧带征，但在冠状位上无碎块内移征[16]。
总之，移位的内侧半月板桶柄样撕裂具有典型的MRI征象，结合临床症状及体征，可提高移位内侧半月板桶柄样的检出率及诊断准确率，为关节镜术前提供依据[17-18]。对于发生在红-红或者红-白交界区域的内侧半月板桶柄样撕裂，关节镜下联合应用缝合技术修补是安全、可靠的方法且手术不良并发症低[19-20]。
[参考文献]
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[7] Han JH，Song JG，Kwon JH，et al. Spontaneous healing of a displaced bucket-handle tear of the lateral meniscus in a child[J]. Knee Surg Relat Res，2015，27（1）：65-67. [8] Sezer HB，Arikan Y，Armagan R，et al. Bilateral bucket handle medial meniscal tears of the knee：A case report[J]. Int J Surg Case Rep，2013，4（10）：926-928.
[9] 张晋，冯华，洪雷，等. 无移位半月板桶柄样撕裂的诊断与可修复性判断[J]. 中国运动医学杂志，2008，27（5）：593-596.
[10] 蔡泽银，麦春华. MRI诊断膝关节半月板桶柄状撕裂[J].放射学实践，2011，26（6）：637-639.
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[12] 牛尚甫，骆俊. 磁共振对膝关节半月板桶柄状撕裂的诊断价值[J]. 蚌埠医学院学报，2015，40（4）：519-521.
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[15] 郎学森，孙国红，韦小燕，等. 膝关节半月板撕裂的MRI与关节镜诊断对照研究[J]. 实用医学杂志，2012，28（18）：3089-3091.
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（收稿日期：2015-09-24）