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［摘 要］ 目的 探讨“能量滴定法”在射频消融治疗房室结折返性 心动过速术中对房室传导阻滞的预防作用。方法 收集经射频消融术治疗 的房室结折返性心动过速865例；消融过程采用“下位法+能量滴定法”。结果 治疗成功率98.9%，复发率为2.08%，10例患者出现I°房室传导阻滞，无III°房室 传导阻滞发生。靶点数≥5.0、有效靶点/总靶点＜70%和累计消融能量(W*S)≥2300的患者 房室传导阻滞的发生率明显增高(P＜0.05)，而复发率则无明显差异。结论射频消融术治疗房室结折返性心动过速减少累计消融能量、控制总靶点数和提高靶 点有效率能有效减少房室传导阻滞的发生。
［关键词］ 房室结折返性心动过速；射频消融术；房室传导阻滞；并 发症；能量滴定法；有效靶点
中图分类号：R541.7+6；R972 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)03 -0151-03
Preventing the Atrioventricular Block in RFCA for the treatment of AV NRT. LU Xian-ben, XU Gen, Tang Li-jiang, et al. Department of Cardiol ogy, The Second Affiliated Hospital of Medical College, Zhejiang University, Zhe jiang 310006, China
［Abstract］ Objective To discuss the prevention of atrioventric ular block during radio-frequency ablation (RFCA) for the treatment of atriovent ricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). Methods Total 865 p atients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia treated with RFCA werestudied. Energy discharge approach was used. Results The succes s rate for AVNRT was 99.42%. Recurrence rate was 2.08%. 1°atrial-ventricularblock developed in 10 patients. The patients with target sites ≥5.0, ratio of e ffective target sites/total sites ＜70% and total energy output (W*S) ≥2300 wer e more likely to develop atrial-ventricular block (AVB) (P＜0.05). There wasno remarkable difference in the recurrence rate. Conclusions Du ring RFCA for the treatment of AVRT, decrease the total energy output and the ta rget sites, increase the effective target sites can decrease the occurrence of A VB.
［Key words］ Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; Radi o-frequency catheter ablation (RFCA); Atrial-ventricular block (AVB); Complicati on; Energy discharge approach; Effective target site
经导管射频消融治疗房室结折返性心动过速(atrioventricular nodalreentrant tachycardia, AVNRT)已被证实是首选、有效的方法。总体成功率在98.8% ［1］，但在治疗操作过程中各种原因导致并发症的发生是不可避免的，总体发生率在0. 8%［1］，其中最常见也最严重的并发症是III°房室传导阻滞(atrioventricular bl ock, AVB)的发生率在0.4～0.8%［１～3］。我们回顾分析了我院及浙江大学医学 院附属第二医院的部分行射频消融治疗的AVNRT计865例患者的临床资料，期望对操作中如何 避免严重并发症的发生有一定的借鉴作用。
1 资料与方法
1.1 病例选择：入选病例包括2000年1月至2005年12月在我院及浙江大学医学院附属第二 医院行射频消融治疗的房室结折返性心动过速患者865例，其中男401例、女484例，年龄6～ 71(平均43±13)岁；病程2月～45年，合并高血压病78例、糖尿病58例、冠心病67例。术 前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上，常规进行血、尿、粪常规，肝、肾功能、电解质 ，术前免疫，胸片，心电图，心脏超声等检查。
1.2 方法：电极导管的放置参照文献［４］。
1.2.1 电生理检查：首先经右室心尖部S1S1，S1S2排除房室旁路，再行高位右 房S1S2刺激，确定双径路、跳跃现象是否存在以及跳跃、诱发窗口。房室结双径路的判 断：典型者为跳跃(A-V延长＞50ms)后诱发心动过速；逆向心房激动顺序呈向心性分布，最 早激动位于房室交界区V-A＜70ms。结果证实865例AVNRT患者中，782例存在前向跳跃传导现 象，而83例无此现象。
1.2.2 射频消融：(1)消融径路：下位法［5］。(2)导管操作：按照文献［4］中操作。
靶点图RAO 30°Koch三角内冠状窦口与希氏束之间进行标测，一般多在Koch三角后、下部 。靶点应满足以下条件：(1)局部双极心内膜电图成碎、宽，小的A波和大的V波；(2)局部心 内膜电图无希氏束电位；(3)电极稳定贴靠于间隔。(3)消融：采用“下位法+能量滴定法” 。靶点选择从房室结下位开始逐渐向上标 测，在靶点位置以10W开始放电消融，10秒内未见交界性心律则停止放电，调整靶点；消融 过程中的心内电图监视以间断出现交界性早搏或短阵性交界性心律(3～5秒)，不伴有A-V或A -H间期延长为理想目标；以一个能量级别消融至30秒内不再出现交界性心律或累计消融时间 达60秒后根据患者的耐受程度逐步增加放电能量(每5W为一个能量级别)，重复消融，增加能 量过程中上一个能量级别消融持续60秒未出现交界性心律则不再增加能量，逐渐增加放电能 量最高到30W或患者能耐受的最高能量，消融至30秒内不再出现交界性心律或累计消融时间 达60秒时视为一次完整消融；结束后行心内电生理检查，如未达消融终点则重复上述标测和 消融过程直至消融终点；靶点位置偏高时，则从5W开始放电，同上逐步增加能量直至消融终 点。计算每例患者消融的靶点数、有效/无效靶点(靶点：10秒内出现交界性心律视为有效靶 点，反之为无效靶点)与总消融能量(W*S)。
1.2.3 消融终点：射频消融治疗后达到以下任何一项标准者即为消融终点：①消融后 双径路传导现象消失，不能诱发AVNRT；②消融后双径路传导现象存在，但不能诱发AVNRT和 心房回波；③消融后双径路传导现象存在，静脉滴注异丙基肾上腺素后有1～3个心房回波， 但不能诱发AVNRT；④放电过程中出现高度房室传导阻滞者；⑤无跳跃者不能诱发室上速。 观察5分钟后重复检查仍能达到上述标准者结束手术。
1.2.4 随访：出院后随访6个月，证实为AVNRT复发者再次行心内电生理检查及射频消融 治疗。
1.3 统计学处理：使用SPSS11.5统计软件分析，数据以x－±s表示，计量资料采用t检验，计数资料用χ
２检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
865例患者中860例治疗成功，成功率达99.42%；其中18例复发再次治疗取得成功，复发率 为2.08%；发生AVB 10例(其中8例为一过性I°AVB，2例至随访结束时仍为I°AVB)，无II I°AVB发生。平均靶点数5.2(2.8±8.2)个，其中有效靶点3.6(3.5±3.8)个，无效靶 点1.8(1.7±8.2)个；平均总消融能量2250(1850±1390)W*S。表1～3比较了不同靶点数 、有效靶点/总靶点(%)和不同的总消融能量(W*S)与AVB发生率和复发率的之间的关系。
从表1～3中可以看出，分别以5个靶点数、有效靶点/总靶点≥70%和总消融能量(WS)≥230 0分组时；两组之间I°以上AVB的发生率均有统计学差异，从发生AVB的绝对例数上看，与总 消融能量(WS)关系更加密切；而复发率组间均无统计学差异。
3 结果
本组数据显示总成功率为99.42%，复发率为2.08%，并发症发生率为1.16%，与文献报道 基本一致［1］，无死亡、III°AVB病例发生。目前，RFCA慢径改良术治疗AVNRT已被 证实是首选、有效的方法。它具有成功率高，并发症少，安全性好等特点。尽管RFCA安全可 靠，但也可产生严重并发症，甚至死亡。RFCA的并发症主要有严重房室传导阻滞、心包填塞 、气胸、瓣膜损伤、血管损伤、拔管综合征、局部血肿、动脉栓塞、肺栓塞等。
AVNTRT的消融成功率高，关键是如何预防严重并发症的发生，尤其是III°房室传导阻滞。 本组病例采用“下位法+能量滴定法”消融，无III°AVB发生，可以在临床中安全的应用［4，6］。射频消融的一大特点是可以精细地调节放电功率和时间，以控制靶点损伤的 大小。动物实验证实，损伤范围与输出功率密切相关。1995年李毅刚［7］等将“能 量滴定法”应用于慢径改良术发现可显著降低累计消融能量，缩小损伤范围，改良慢径时减 少快径损伤的机会。本组数据进一步显示，控制累计消融能量在2300(WS)以内减少AVB的 发生有统计学差异，而对复发率没有影响。
本组数据可以看出有效靶点数/总把点数≥70%时AVB的发生将显著减少。尽量避免在Kock三 角内多部位、频繁放电，尤其是无效部位切忌长时间放电(＞10秒)，以免造成局部损伤大， 炎症反应重，增加损伤快径、希氏束，引起迟发性房室传导阻滞的可能性。Jentzer［ 8］等对AVNRT慢径消融中有效和无效靶点放电出现交界心律的发生率进行了分析，发现放 电 中交界区反应的有无对预测消融的疗效有重要的指导意义。本组数据也说明了术中消融靶点 数大于5时，并发AVB的机会显著增加而不会增加治疗成功率。
不要过分强调消除双径现象。消融终点的判定目前尚有争议，通过有效放电后仍有房室结传 导跳跃或延长，甚至有心房回波，只要加用异丙肾上腺素仍不能诱发AVNRT即可作为消融终 点［9］，过分强调消除双径现象势必选择更多的消融靶点和放电次数，增加消融能 量，从而可能增加发生AVB的机会；
目前RFCA治疗首选AVNRT是安全、有效的方法；术中能有效地选择靶点、控制 总靶点数、采用“能量滴定法”尽量降低累计消融能量等方法，在保证治疗成功率的同时有 助于进一步减少AVB的发生。
参考文献
［1］国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理与起搏分会 ，2000年全国射频消融治疗快速性心律失常资料总汇［Ｊ］.中国心脏起搏与心电生理杂志 ，2001，15：368.
［2］Clague JR, Dagres N, Kottkamp H, et al. Targeting the slow pathway for atri oventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long_term follow_u p in 379 consecutive patients［Ｊ］. Eur Heart J, 2001, 22: 82-88.
［3］Estner HL, Ndrepepa G, Dong J, et al. Acute and long_term results of slow p athway ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia— ananalysis of the predictive faetors for arrhythmia recurrence［Ｊ］. PACE, 20 05, 28: 102-110.
［4］江洪.房室结折返性心动过速的消融治疗［Ｊ］.海南医学，2002，13(12)： 91-104.
［5］Wu D, Yeh SJ, Wang CC, et al. A simple technique for selective radiofrequen cy ablation of the slow pathway in atrioventricular node reentrant tachycardia［ Ｊ］. J Am Coll Cardiol, 1993, 21:1612.
［6］吴书林.房室结折返性心动过速的经导管消融.马长生，盖鲁岳，张奎俊，等.介入心脏 病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998，773-791.
［7］李毅刚，丁燕生，胡大一，等.射频消蚀时间递增法治疗房室结折返性心动过速［Ｊ］ .中华心血管病杂志，1995， 23(4)：248.
［8］Jentzer JH, Goyal R, Williamson BD, et al. Analysis of junctional ectopy du ring radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrioventricul ar nodal reentrant tachycardia［Ｊ］. Circulation 1994, 90:2820-2826.
［9］中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会，射 频导管消融治疗快速心律失常指南［Ｊ］.中国心脏起搏与电生理杂志，2002，16(2)：81-8 5.
［关键词］ 房室结折返性心动过速；射频消融术；房室传导阻滞；并 发症；能量滴定法；有效靶点
中图分类号：R541.7+6；R972 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)03 -0151-03
Preventing the Atrioventricular Block in RFCA for the treatment of AV NRT. LU Xian-ben, XU Gen, Tang Li-jiang, et al. Department of Cardiol ogy, The Second Affiliated Hospital of Medical College, Zhejiang University, Zhe jiang 310006, China
［Abstract］ Objective To discuss the prevention of atrioventric ular block during radio-frequency ablation (RFCA) for the treatment of atriovent ricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). Methods Total 865 p atients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia treated with RFCA werestudied. Energy discharge approach was used. Results The succes s rate for AVNRT was 99.42%. Recurrence rate was 2.08%. 1°atrial-ventricularblock developed in 10 patients. The patients with target sites ≥5.0, ratio of e ffective target sites/total sites ＜70% and total energy output (W*S) ≥2300 wer e more likely to develop atrial-ventricular block (AVB) (P＜0.05). There wasno remarkable difference in the recurrence rate. Conclusions Du ring RFCA for the treatment of AVRT, decrease the total energy output and the ta rget sites, increase the effective target sites can decrease the occurrence of A VB.
［Key words］ Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; Radi o-frequency catheter ablation (RFCA); Atrial-ventricular block (AVB); Complicati on; Energy discharge approach; Effective target site
经导管射频消融治疗房室结折返性心动过速(atrioventricular nodalreentrant tachycardia, AVNRT)已被证实是首选、有效的方法。总体成功率在98.8% ［1］，但在治疗操作过程中各种原因导致并发症的发生是不可避免的，总体发生率在0. 8%［1］，其中最常见也最严重的并发症是III°房室传导阻滞(atrioventricular bl ock, AVB)的发生率在0.4～0.8%［１～3］。我们回顾分析了我院及浙江大学医学 院附属第二医院的部分行射频消融治疗的AVNRT计865例患者的临床资料，期望对操作中如何 避免严重并发症的发生有一定的借鉴作用。
1 资料与方法
1.1 病例选择：入选病例包括2000年1月至2005年12月在我院及浙江大学医学院附属第二 医院行射频消融治疗的房室结折返性心动过速患者865例，其中男401例、女484例，年龄6～ 71(平均43±13)岁；病程2月～45年，合并高血压病78例、糖尿病58例、冠心病67例。术 前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上，常规进行血、尿、粪常规，肝、肾功能、电解质 ，术前免疫，胸片，心电图，心脏超声等检查。
1.2 方法：电极导管的放置参照文献［４］。
1.2.1 电生理检查：首先经右室心尖部S1S1，S1S2排除房室旁路，再行高位右 房S1S2刺激，确定双径路、跳跃现象是否存在以及跳跃、诱发窗口。房室结双径路的判 断：典型者为跳跃(A-V延长＞50ms)后诱发心动过速；逆向心房激动顺序呈向心性分布，最 早激动位于房室交界区V-A＜70ms。结果证实865例AVNRT患者中，782例存在前向跳跃传导现 象，而83例无此现象。
1.2.2 射频消融：(1)消融径路：下位法［5］。(2)导管操作：按照文献［4］中操作。
靶点图RAO 30°Koch三角内冠状窦口与希氏束之间进行标测，一般多在Koch三角后、下部 。靶点应满足以下条件：(1)局部双极心内膜电图成碎、宽，小的A波和大的V波；(2)局部心 内膜电图无希氏束电位；(3)电极稳定贴靠于间隔。(3)消融：采用“下位法+能量滴定法” 。靶点选择从房室结下位开始逐渐向上标 测，在靶点位置以10W开始放电消融，10秒内未见交界性心律则停止放电，调整靶点；消融 过程中的心内电图监视以间断出现交界性早搏或短阵性交界性心律(3～5秒)，不伴有A-V或A -H间期延长为理想目标；以一个能量级别消融至30秒内不再出现交界性心律或累计消融时间 达60秒后根据患者的耐受程度逐步增加放电能量(每5W为一个能量级别)，重复消融，增加能 量过程中上一个能量级别消融持续60秒未出现交界性心律则不再增加能量，逐渐增加放电能 量最高到30W或患者能耐受的最高能量，消融至30秒内不再出现交界性心律或累计消融时间 达60秒时视为一次完整消融；结束后行心内电生理检查，如未达消融终点则重复上述标测和 消融过程直至消融终点；靶点位置偏高时，则从5W开始放电，同上逐步增加能量直至消融终 点。计算每例患者消融的靶点数、有效/无效靶点(靶点：10秒内出现交界性心律视为有效靶 点，反之为无效靶点)与总消融能量(W*S)。
1.2.3 消融终点：射频消融治疗后达到以下任何一项标准者即为消融终点：①消融后 双径路传导现象消失，不能诱发AVNRT；②消融后双径路传导现象存在，但不能诱发AVNRT和 心房回波；③消融后双径路传导现象存在，静脉滴注异丙基肾上腺素后有1～3个心房回波， 但不能诱发AVNRT；④放电过程中出现高度房室传导阻滞者；⑤无跳跃者不能诱发室上速。 观察5分钟后重复检查仍能达到上述标准者结束手术。
1.2.4 随访：出院后随访6个月，证实为AVNRT复发者再次行心内电生理检查及射频消融 治疗。
1.3 统计学处理：使用SPSS11.5统计软件分析，数据以x－±s表示，计量资料采用t检验，计数资料用χ
２检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
865例患者中860例治疗成功，成功率达99.42%；其中18例复发再次治疗取得成功，复发率 为2.08%；发生AVB 10例(其中8例为一过性I°AVB，2例至随访结束时仍为I°AVB)，无II I°AVB发生。平均靶点数5.2(2.8±8.2)个，其中有效靶点3.6(3.5±3.8)个，无效靶 点1.8(1.7±8.2)个；平均总消融能量2250(1850±1390)W*S。表1～3比较了不同靶点数 、有效靶点/总靶点(%)和不同的总消融能量(W*S)与AVB发生率和复发率的之间的关系。
从表1～3中可以看出，分别以5个靶点数、有效靶点/总靶点≥70%和总消融能量(WS)≥230 0分组时；两组之间I°以上AVB的发生率均有统计学差异，从发生AVB的绝对例数上看，与总 消融能量(WS)关系更加密切；而复发率组间均无统计学差异。
3 结果
本组数据显示总成功率为99.42%，复发率为2.08%，并发症发生率为1.16%，与文献报道 基本一致［1］，无死亡、III°AVB病例发生。目前，RFCA慢径改良术治疗AVNRT已被 证实是首选、有效的方法。它具有成功率高，并发症少，安全性好等特点。尽管RFCA安全可 靠，但也可产生严重并发症，甚至死亡。RFCA的并发症主要有严重房室传导阻滞、心包填塞 、气胸、瓣膜损伤、血管损伤、拔管综合征、局部血肿、动脉栓塞、肺栓塞等。
AVNTRT的消融成功率高，关键是如何预防严重并发症的发生，尤其是III°房室传导阻滞。 本组病例采用“下位法+能量滴定法”消融，无III°AVB发生，可以在临床中安全的应用［4，6］。射频消融的一大特点是可以精细地调节放电功率和时间，以控制靶点损伤的 大小。动物实验证实，损伤范围与输出功率密切相关。1995年李毅刚［7］等将“能 量滴定法”应用于慢径改良术发现可显著降低累计消融能量，缩小损伤范围，改良慢径时减 少快径损伤的机会。本组数据进一步显示，控制累计消融能量在2300(WS)以内减少AVB的 发生有统计学差异，而对复发率没有影响。
本组数据可以看出有效靶点数/总把点数≥70%时AVB的发生将显著减少。尽量避免在Kock三 角内多部位、频繁放电，尤其是无效部位切忌长时间放电(＞10秒)，以免造成局部损伤大， 炎症反应重，增加损伤快径、希氏束，引起迟发性房室传导阻滞的可能性。Jentzer［ 8］等对AVNRT慢径消融中有效和无效靶点放电出现交界心律的发生率进行了分析，发现放 电 中交界区反应的有无对预测消融的疗效有重要的指导意义。本组数据也说明了术中消融靶点 数大于5时，并发AVB的机会显著增加而不会增加治疗成功率。
不要过分强调消除双径现象。消融终点的判定目前尚有争议，通过有效放电后仍有房室结传 导跳跃或延长，甚至有心房回波，只要加用异丙肾上腺素仍不能诱发AVNRT即可作为消融终 点［9］，过分强调消除双径现象势必选择更多的消融靶点和放电次数，增加消融能 量，从而可能增加发生AVB的机会；
目前RFCA治疗首选AVNRT是安全、有效的方法；术中能有效地选择靶点、控制 总靶点数、采用“能量滴定法”尽量降低累计消融能量等方法，在保证治疗成功率的同时有 助于进一步减少AVB的发生。
参考文献
［1］国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理与起搏分会 ，2000年全国射频消融治疗快速性心律失常资料总汇［Ｊ］.中国心脏起搏与心电生理杂志 ，2001，15：368.
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［3］Estner HL, Ndrepepa G, Dong J, et al. Acute and long_term results of slow p athway ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia— ananalysis of the predictive faetors for arrhythmia recurrence［Ｊ］. PACE, 20 05, 28: 102-110.
［4］江洪.房室结折返性心动过速的消融治疗［Ｊ］.海南医学，2002，13(12)： 91-104.
［5］Wu D, Yeh SJ, Wang CC, et al. A simple technique for selective radiofrequen cy ablation of the slow pathway in atrioventricular node reentrant tachycardia［ Ｊ］. J Am Coll Cardiol, 1993, 21:1612.
［6］吴书林.房室结折返性心动过速的经导管消融.马长生，盖鲁岳，张奎俊，等.介入心脏 病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998，773-791.
［7］李毅刚，丁燕生，胡大一，等.射频消蚀时间递增法治疗房室结折返性心动过速［Ｊ］ .中华心血管病杂志，1995， 23(4)：248.
［8］Jentzer JH, Goyal R, Williamson BD, et al. Analysis of junctional ectopy du ring radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrioventricul ar nodal reentrant tachycardia［Ｊ］. Circulation 1994, 90:2820-2826.
［9］中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会，射 频导管消融治疗快速心律失常指南［Ｊ］.中国心脏起搏与电生理杂志，2002，16(2)：81-8 5.