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【关键词】多形性腺瘤;面神经;复发;手术
多形性腺瘤（PA）是临床上最常见的唾液腺肿瘤，绝大多数发生在腮腺，也可累及下颌下腺、舌下腺等，特征是呈结节状生长缓慢、无痛的肿块。极少数生长在腮腺的PA重量可超过1kg，被称为腮腺巨大PA（GPPA）。我科于2020年12月14日收治1例GPPA，现将诊治经过报告如下，以供同行参考。
病例资料
一、病史及体格检查
患者男，71岁，因左侧耳下区渐大包块35年入院。患者35年前无诱因发现左耳下区一“鹌鹑蛋”大小包块，缓慢增大，触之无疼痛不适。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压166/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）。专科检查：颌面外形不对称，双侧面部无额纹消失、无皱眉及闭眼困难，无鼻唇沟变浅、无口角歪斜、无鼓腮漏气。左侧耳下区以腮腺为中心见一巨大包块，上达耳廓下缘，下达甲状软骨水平，肤色正常，皮温不高，测得大小约160mm×130mm×140mm（前后径×左右径×上下径）包块，扪及质地中等偏硬，无触压痛，活动性较差，与表面皮肤无粘连，表面见一直径约为0.2cm的结痂，未见明显出血，见图1A～C。
二、实验室及辅助检查
患者入院后查血常规、生化等均正常：白细胞6.11×109/L，红细胞2.59×1012/L，血小板280×109/L，血红蛋白86g/L;ALT14U/L，AST21U/L，血尿素6.22mmol/L，血清肌酐82mmol/L，血尿酸297mmol/L;血糖4.86mmol/L，血钾4.64mmol/L，血钠142.5mmol/L，甘油三酯1.23mmol/L，总胆固醇3.38mmol/L。
辅助检查：增强MRI报告示左侧腮腺区为中心见大小约159mm×126mm×136mm（前后径×左右径×上下径）长T1长T2信号为主肿物，形态不规则，边界清晰，内信号不均，增强扫描明显不均匀强化，肿块前突至面部后缘，下方突入颈部、下端至颈6椎体上缘水平，左侧胸锁乳突肌受压内移，见图1D。初步诊断：左侧腮腺区包块：PA待查。
三、治疗经过及预后
排除手术禁忌证后，于全身麻醉下行手术切除术。手术步骤和经过：左侧腮腺区包块表面设计梭形切口，翻瓣暴露包块，在包块后寻找耳大神经，无法分离保护后，切除耳大神经，在包块前缘下颌骨下缘寻找面神经下颌缘支，逆行解剖并保护面神经，神经紧贴包块深面。表面毛细血管扩张，血运丰富，深面紧贴颈动脉外膜，完整切除包块及部分腮腺组织，见图2A。大量生理盐水冲洗，彻底止血，将暴露的面神经梳理减压，见图2B。制备邻近组织瓣修复包块切除区的缺损，缝合腮腺腺体残端，敷料包扎。术后肿瘤称重1.55kg，大体病理见瘤体呈椭圆形，界限清楚，包膜完整，肿瘤剖面为实性，呈灰白色，见图2C。术后病理回报：（左侧腮腺）PA，局部区域细胞增生活跃，见图2D。随访6个月，患者未见肿瘤复发，左颌面部外观明显改善，见图3。
讨论
PA亦称混合瘤，主要发生在唾液腺，尤其是腮腺。该病的发病机制目前暂无明确的定论，有学者猜测可能与染色体变异缺陷及蛋白激活有关，然而并没有相关研究报道证实。PA一般为良性肿瘤，好发于女性，30～50岁较多见，表现为不规则的结节状、分叶状、生长缓慢的肿块。患者无明显自觉症状，且除颌面部畸形表现外，一般并无功能障碍。PA的尺寸通常在2～6cm，很少可以达到25～35cm[1-2]。自1863年Spence首次报道了1例超过1kg的GPPA以来，国际上又陆续报道了几十篇关于GPPA的病例，重量在1.0～26.5kg不等[3-4]。而国内关于GPPA的报道则相对较少，目前报道的最大重量为6.5kg，本研究病例中的GPPA重1.55kg，已属有限报道中的前5位[5]。
临床上GPPA的诊断主要依靠病史、查体和影像学检查（USG、CT和MRI）。此外，还可以利用细针穿刺细胞学检查帮助诊断[6]。GPPA术后瘤体表面较光滑，常呈结节状或分叶状，其剖面多为实性，灰白色或黄色，并可见白色条纹、透明的软骨样组织或黄色角化物，偶见出血及钙化。肿瘤包膜大多完整，厚薄不一，仅少数发生于小唾液腺或以黏膜样结构为主者无包膜或包膜不完整。镜下见肿瘤细胞类型多样、组织结构丰富。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，管腔外围为肌上皮细胞，管腔内为均质性黏液。肌上皮结构根据细胞形态可分为浆细胞样、梭形、透明和上皮样4种形态，其内偶见鳞状化生[1，7]。肿瘤的间质样组织为黏液样组织和软骨样组织。黏液样组织细胞呈星形或梭形，软骨样组织似透明软骨，胞浆呈空泡状。
GPPA大多瘤体边界清楚，且與周围的血管、神经、肌肉无明显粘连，因此临床上一般采取手术切除治疗[8]。术中应注意细致分离神经、保护面神经的总干及各个分支以确保术后患者无面瘫表现。此外，GPPA常常已经形成瘤体自身血供系统，因此需要术前备血，术中细致分离，注意结扎血管以防大量出血。GPPA术后并发症包括出血、血肿、腺瘘、感觉减退、瘢痕、Frey综合征、短暂性面神经损伤和面瘫等[9]。造成GPPA复发的原因有：①包膜常不完整;②包膜与瘤体间黏着性差;③肿瘤多中心生长，切除不完全;④术中肿瘤破裂，种植性复发。因此，术前准备完善，术中注意分离神经、血管，并完整地切除整个肿瘤均会改善GPPA患者的预后。本研究中患者治疗方法采用手术切除，术后随访6个月预后良好，无明显神经损伤表现。
GPPA虽大多为良性肿瘤，但依然存在恶变的可能，恶变率为1.4%～6.3%[10]。有学者认为该病发生恶变具有以下的特征：①临床病程较长，至少10年;②男女比例为2∶1;③患者年龄较大;④位于大唾液腺;⑤肿瘤快速增大史，并有疼痛症状;⑥肿瘤组织内出现钙化[11-12]。因此，早发现早治疗对预防GPPA发生恶变有重要意义。
综上所述，本病例如此巨大的GPPA在临床上已极为罕见，病史、查体、影像学及细针穿刺细胞学检查有助于GPPA的诊断，保留面神经功能的肿瘤全切除术是治疗该病的有效方式。
多形性腺瘤（PA）是临床上最常见的唾液腺肿瘤，绝大多数发生在腮腺，也可累及下颌下腺、舌下腺等，特征是呈结节状生长缓慢、无痛的肿块。极少数生长在腮腺的PA重量可超过1kg，被称为腮腺巨大PA（GPPA）。我科于2020年12月14日收治1例GPPA，现将诊治经过报告如下，以供同行参考。
病例资料
一、病史及体格检查
患者男，71岁，因左侧耳下区渐大包块35年入院。患者35年前无诱因发现左耳下区一“鹌鹑蛋”大小包块，缓慢增大，触之无疼痛不适。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压166/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）。专科检查：颌面外形不对称，双侧面部无额纹消失、无皱眉及闭眼困难，无鼻唇沟变浅、无口角歪斜、无鼓腮漏气。左侧耳下区以腮腺为中心见一巨大包块，上达耳廓下缘，下达甲状软骨水平，肤色正常，皮温不高，测得大小约160mm×130mm×140mm（前后径×左右径×上下径）包块，扪及质地中等偏硬，无触压痛，活动性较差，与表面皮肤无粘连，表面见一直径约为0.2cm的结痂，未见明显出血，见图1A～C。
二、实验室及辅助检查
患者入院后查血常规、生化等均正常：白细胞6.11×109/L，红细胞2.59×1012/L，血小板280×109/L，血红蛋白86g/L;ALT14U/L，AST21U/L，血尿素6.22mmol/L，血清肌酐82mmol/L，血尿酸297mmol/L;血糖4.86mmol/L，血钾4.64mmol/L，血钠142.5mmol/L，甘油三酯1.23mmol/L，总胆固醇3.38mmol/L。
辅助检查：增强MRI报告示左侧腮腺区为中心见大小约159mm×126mm×136mm（前后径×左右径×上下径）长T1长T2信号为主肿物，形态不规则，边界清晰，内信号不均，增强扫描明显不均匀强化，肿块前突至面部后缘，下方突入颈部、下端至颈6椎体上缘水平，左侧胸锁乳突肌受压内移，见图1D。初步诊断：左侧腮腺区包块：PA待查。
三、治疗经过及预后
排除手术禁忌证后，于全身麻醉下行手术切除术。手术步骤和经过：左侧腮腺区包块表面设计梭形切口，翻瓣暴露包块，在包块后寻找耳大神经，无法分离保护后，切除耳大神经，在包块前缘下颌骨下缘寻找面神经下颌缘支，逆行解剖并保护面神经，神经紧贴包块深面。表面毛细血管扩张，血运丰富，深面紧贴颈动脉外膜，完整切除包块及部分腮腺组织，见图2A。大量生理盐水冲洗，彻底止血，将暴露的面神经梳理减压，见图2B。制备邻近组织瓣修复包块切除区的缺损，缝合腮腺腺体残端，敷料包扎。术后肿瘤称重1.55kg，大体病理见瘤体呈椭圆形，界限清楚，包膜完整，肿瘤剖面为实性，呈灰白色，见图2C。术后病理回报：（左侧腮腺）PA，局部区域细胞增生活跃，见图2D。随访6个月，患者未见肿瘤复发，左颌面部外观明显改善，见图3。
讨论
PA亦称混合瘤，主要发生在唾液腺，尤其是腮腺。该病的发病机制目前暂无明确的定论，有学者猜测可能与染色体变异缺陷及蛋白激活有关，然而并没有相关研究报道证实。PA一般为良性肿瘤，好发于女性，30～50岁较多见，表现为不规则的结节状、分叶状、生长缓慢的肿块。患者无明显自觉症状，且除颌面部畸形表现外，一般并无功能障碍。PA的尺寸通常在2～6cm，很少可以达到25～35cm[1-2]。自1863年Spence首次报道了1例超过1kg的GPPA以来，国际上又陆续报道了几十篇关于GPPA的病例，重量在1.0～26.5kg不等[3-4]。而国内关于GPPA的报道则相对较少，目前报道的最大重量为6.5kg，本研究病例中的GPPA重1.55kg，已属有限报道中的前5位[5]。
临床上GPPA的诊断主要依靠病史、查体和影像学检查（USG、CT和MRI）。此外，还可以利用细针穿刺细胞学检查帮助诊断[6]。GPPA术后瘤体表面较光滑，常呈结节状或分叶状，其剖面多为实性，灰白色或黄色，并可见白色条纹、透明的软骨样组织或黄色角化物，偶见出血及钙化。肿瘤包膜大多完整，厚薄不一，仅少数发生于小唾液腺或以黏膜样结构为主者无包膜或包膜不完整。镜下见肿瘤细胞类型多样、组织结构丰富。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，管腔外围为肌上皮细胞，管腔内为均质性黏液。肌上皮结构根据细胞形态可分为浆细胞样、梭形、透明和上皮样4种形态，其内偶见鳞状化生[1，7]。肿瘤的间质样组织为黏液样组织和软骨样组织。黏液样组织细胞呈星形或梭形，软骨样组织似透明软骨，胞浆呈空泡状。
GPPA大多瘤体边界清楚，且與周围的血管、神经、肌肉无明显粘连，因此临床上一般采取手术切除治疗[8]。术中应注意细致分离神经、保护面神经的总干及各个分支以确保术后患者无面瘫表现。此外，GPPA常常已经形成瘤体自身血供系统，因此需要术前备血，术中细致分离，注意结扎血管以防大量出血。GPPA术后并发症包括出血、血肿、腺瘘、感觉减退、瘢痕、Frey综合征、短暂性面神经损伤和面瘫等[9]。造成GPPA复发的原因有：①包膜常不完整;②包膜与瘤体间黏着性差;③肿瘤多中心生长，切除不完全;④术中肿瘤破裂，种植性复发。因此，术前准备完善，术中注意分离神经、血管，并完整地切除整个肿瘤均会改善GPPA患者的预后。本研究中患者治疗方法采用手术切除，术后随访6个月预后良好，无明显神经损伤表现。
GPPA虽大多为良性肿瘤，但依然存在恶变的可能，恶变率为1.4%～6.3%[10]。有学者认为该病发生恶变具有以下的特征：①临床病程较长，至少10年;②男女比例为2∶1;③患者年龄较大;④位于大唾液腺;⑤肿瘤快速增大史，并有疼痛症状;⑥肿瘤组织内出现钙化[11-12]。因此，早发现早治疗对预防GPPA发生恶变有重要意义。
综上所述，本病例如此巨大的GPPA在临床上已极为罕见，病史、查体、影像学及细针穿刺细胞学检查有助于GPPA的诊断，保留面神经功能的肿瘤全切除术是治疗该病的有效方式。