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[摘要]背景与目的：子宫平滑肌肉瘤（uterineleiomyosarcoma，uLMS）是一种罕?的子宫间质肿瘤，其发病率低，是一种高度恶性肿瘤，即使是早期治疗，仍具有较高的复发率和转移?险。分析子宫平滑肌肉瘤术后腹盆腔种植转移的临床特征及诊疗情况，探讨uLMS术后发生腹盆腔种植转移的治疗方法及疗效。方法：回顾性分析我院2015-2017年收治12例原发子宫平滑肌肉瘤于外院行全子宫+双侧附件切除术后发生腹盆腔种植转移经术后病理明确为平滑肌肉瘤患者的临床资料。结果：12例患者中位发病年龄为50岁，临床表现为腹胀3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆块（758.3%）。以上病例入院后均行手术治疗，其中11例获术后随访，随访时间：6-36m。6例（75%）腹盆腔复发，3例（37.5%）出现远处转移，其中肺转移2例，肝脏转移1例。复发时间：3-18月，平均复发时间10个月。结论：uLMS恶性程度极高，预后较差。外科手术仍是子宫平滑肌肉瘤术后腹盆腔种植转移最重要的治疗手段，对于高危患者合理应用综合治疗和个体化治疗可适当降低复发率，靶向治疗及免疫治疗可能具有一定的应用前景。
[关键词]子宫平滑肌肉瘤，外科手术，辅助放化疗
子宫平滑肌肉瘤是一种较为罕?的子宫间质恶性肿瘤，好发于40-60岁围绝经期女性，其预后差、复发率高，复发率约为53%-71%，整体五年生存率较低，约51%[1、2]。其中首次术后发生腹盆腔转移率高，而再次手术较首次手术困难加大，由于该病术前诊断较困难，术者治疗经验差异较大，存在手术方式不当或术后治疗欠妥的情况。易造成术后短时间二次复发。本文回顾性分析2015年1月-2017年12月间我院肿瘤外科手术并经病理证实为子宫平滑肌肉瘤腹盆腔种植转移12例，对其临床特点、术前辅助检查、手术方式、辅助治疗等分析报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
本组12例，均为外院行全子宫+双侧附件切除术后发生腹盆腔种植转移经术后病理明确为子宫平滑肌肉瘤转移的患者，年龄35-78岁，平均年龄50岁，再次手术前临床早期无特殊症状，就诊时主要症状及体征有：腹胀、腹痛、腹盆块。其中腹胀3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆块7（58.3%）。
1.2辅助检查
对所有患者均进行术前常规检查，其中10例行CT检查，2例行MRI检查。对检查结果进行分析。
1.3治疗与随访
本组均在全身麻醉下行手术治疗。术前行新辅助化疗2例，术后行辅助治疗8例。其中11例经6-36月定期?诊复查或者电话随访，随访率为91.7%。
2结果
2.1影像学诊断结果
全组病例术前检查均检出肿瘤，CT检查检出率为100%，CT显示肿瘤与其周围毗邻脏器、血管关系，MRI检查检出率亦为100%，显示肿瘤范围及周围解剖结构，比如神经、?骼和血管关系。
2.2治疗结果
本组无围手术期死亡，其中因术后并发症延迟出院1名，余如期出院。12例患者中，行肿瘤切除者4例，肿瘤切除联合脏器切除者6例，2例行姑息性切除。其中8例术后返院行辅助治疗。
2.3病理诊断结果
本组病例病理检查均采用HE切片辅以组织化学和免疫组化方法，术后病理均证实为：转移性子宫平滑肌肉瘤。
2.4随访
12例中有11例获术后随访6-36月，6例（75%）腹盆腔复发，3例（37.5%）出现远处转移，其中肺转移2例，肝脏转移1例。复发时间：3-18月，平均复发时间10个月。
3讨论
子宫平滑肌肉瘤发病率低，约为0.36/100000，主要发生于40-60岁围绝经期女性，术后复发率高，预后较差。本组病人发病中位时间为：50岁。复发的临床表现多為：腹痛、腹胀、腹盆块等。其中超过半数以腹盆块为第一症状就诊。早期肿块可活动，随病情进展可完全固定，并侵犯周边脏器，如膀胱、髂血管、输尿管、肠管等。本组12例，其中腹胀3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆块7（58.3%）。本组12例术前均常规行CT检查（10例）、MRI检查（2例）。笔者认为：CT检查所获得信息较MRI更加全面、丰富。更加适合腹盆腔占位性病变，若肿块位置深、侵犯骶尾部时，术前行CT加矢状位重建可更加清晰的了解病灶范围，评估手术难度，对于部分已侵犯髂血管的肿瘤，可术前行介入栓塞减少术中出血。术前常规行胸部CT、及上腹部CT等检查，以排除肺转移、肝脏转移、腹腔转移。本组手术病人术前均制定详细手术计划。术前应充分了解肿瘤的生物学特性及发生部位的解剖特点，进行完整的影像学检查，对瘤体较小、能够一期完成手术切除的患者，不宜进行活检，以避免增加肿瘤种植转移的机率。术前影像学检查提示肿瘤位置较深、直径较大且与周围脏器或血管关系密切，直接手术难以根治性切除时，对于首次术后并复发时间短者（小于3月），可考虑粗针穿刺或活检，明确病理后行辅助治疗，待肿瘤缩小、尤其与周围脏器、血管出现潜在间隙后再行手术，经研究证实，辅助化疗针对子宫平滑肌肉瘤有确切疗效[3]。本组2例病人因肿瘤体积较大且与周围脏器关系密切，进行新辅助治疗，化疗2周期后评估，SD1例，PD1例，其中PD患者出现明显临床症状，严重影响生活质量，经多学科会诊后2例均行姑息性切除。术后继续行维持性化疗。一项研究证实，化疗虽然没有得到明显的益处，但是在实践中，在肿瘤碎片发生以及在手术过程中具有明显的肿瘤溢出的情况下仍需使用化疗进行辅助治疗，研究推荐以吉?他滨/多烯紫杉醇作为uLMS首选的联合方案[4]。手术时具体的切除范围根据术前评估及术中探查的结果来确定，考虑本病进展快，建议影像学资料为术前1月内，本组手术病人术式分别为：肿瘤切除4例、肿瘤切除联合右侧人工髂血管置换1例、肿瘤切除联合小肠切除2例、肿瘤切除联合左肾切除2例、肿瘤切除联合左肾切除+胰体尾切除+脾脏切除者1例、姑息切除2例。手术时间为：60min-240min，中位时间：150min。中位出血量约为：800ml。笔者建议术前应充足备血，分析影像学资料术前放置输尿管支架、血管介入栓塞，可减少损伤输尿管?险、手术出血?险。同时充分与患者及患者家属沟通病情并告知可能?险。手术切除原则可借鉴腹膜后肿瘤切除原则，1.肿瘤切除边界应远离肿瘤可触及可视边界，避免残留包膜，若肿瘤累及脏器及血管，应设法整块切除。2.不能完全切除者，力争部分切除或大部切除以减轻患者平时症状，提高生存时间及改善生活质量[5]。本组病人术后返院接受后续治疗者8例，对于以往未接受化疗者（4例），予以AI联合抗血管靶向药物方案治疗，即多柔比星+异环磷酰胺+安罗替尼。首次术后曾行一线治疗者（4例），予以GD方案治疗，即吉?他滨+多?他赛。取得较满意效果。美国国家癌症数据库报道，1998—2013年间诊断的转移性uLMS患者的观察性队列研究中，化疗组比未接受治疗的转移性uLMS患者（19.4个月vs10.9个月，增加8.5个月中位生存期[6]。对于姑息性切除者，术后行放疗有无益处，笔者认为无明显益处。一项前瞻性研究对辅助放疗组与观察组比较，辅助放疗在局部控制、远处转移率以及OS方面未得到明显改善[7]。另外SEER数据库的研究报告指出，与仅行手术者相比，术后辅助放疗患者的生存率更差[8]。有学者指出，对于完全切除的I～II期uLMS患者术后不支持常规使用盆腔放射治疗。另外对于晚期转移性子宫平滑肌肉瘤的激素治疗，有学者进行了一项回顾性研究，对16例晚期患者进行了芳香化酶抑制剂治疗（一线治疗为来曲唑、二线治疗为依?美坦）[9]。有一定作用。但是样本量小或存在偏倚，且缺乏对于激素受体的分析。靶向治疗近年来虽有所发展，但由于样本量较少、缺乏治疗控制手段限制了其结果的可靠性。术后治疗目前无统一标准，对于存在高危因素患者行全身治疗的临床疗效研究很多，但目前为止仍无统一治疗方案，总体治疗效果仍未得到改善，今后仍需要多中心协作以进一步入研究[10]。 总结
子宫平滑肌肉瘤术后腹盆腔种植转移的临床治疗难度较大，手术联合辅助化疗仍是首选。最佳的术后辅助治疗仍需进一步探索。靶向治疗及免疫治疗有一定治疗前景。
参考文献：
[1] Toro JR，Travis LB，Wu HJ，et al. Incidence patterns of soft tissue sarcomas，regardless of primary site， in the surveillance， epidemiology and end results program， 1978-2001： An analysisof26，758cases[J].IntJCancer，2006，119（12）：2922-2930.
[2]Prat J，Mbatani . Uterine sarcomas [J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，131（Suppl 2）：S105-S110.
[3]Ricci S，Giuntoli RL 2nd，Eisenhauer E，et al. Does adjuvant chemotherapy improve survival for women with early-stage uterine leiomyosarcoma？ [J]. Gynecol Oncol ， 2013 ， 131（3）：629-633.
[4]林仲秋，谢玲玲，林荣春.《2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，（2）.117-122.
[5]SJNeuhaus，PBarry，MAClark，etal.Surgicalmanagement ofprimaryandrecurrent retroperitoneal liposarcoma.[J].The British journal ofsurgery，2005，92（2）.246-52.
[6]Seagle BL，Sobecki -Rausch J，Strohl AE，et al. Prognosis and treatment of uterine leiomyosarcoma： ANational Cancer Database study [J]. Gynecol Oncol，2017，145（1）：61-70.
[7]ReedNS，MangioniC，Malmstr E，etal.PhaseIIIrandomisedstudytoevaluatethe role of adjuvant pelvic radiotherapy in the treatment of uterine sarcomas stages I and II： an European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gynaecological Cancer Group Study （protocol 55874） [J]. Eur J Cancer，1990，2008，44（6）：808-818.
[8]Hosh M，Antar S，Nazzal A，etal. Uterine Sarcoma： Analysis of 13，089 Cases Based on Surveillance，Epidemiology，and End Results Database [J].Int J Gynecol Cancer，2016，26（6）：1098-1104.
[9]Thanopoulou E，Thway K，Khabra K， et al. Treatment of hormone positive uterine leiomyosarcomawitharomataseinhibitors[J].ClinSarcomaRes，2014，4：5.
[10]GeorgeS，Feng Y，Manola J，etal.Phase2trialofaromataseinhibitionwithletrozolein patients with uterine leiomyosarcomasexpressing estrogen and/or progesterone receptors[J].Cancer，2014，120（5）：738-743.
[11]羅攀，沈艳，华腾.子宫平滑肌肉瘤系统治疗[J].国际妇产科学杂志，2018.45（5）.
复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科 上海 200240
[关键词]子宫平滑肌肉瘤，外科手术，辅助放化疗
子宫平滑肌肉瘤是一种较为罕?的子宫间质恶性肿瘤，好发于40-60岁围绝经期女性，其预后差、复发率高，复发率约为53%-71%，整体五年生存率较低，约51%[1、2]。其中首次术后发生腹盆腔转移率高，而再次手术较首次手术困难加大，由于该病术前诊断较困难，术者治疗经验差异较大，存在手术方式不当或术后治疗欠妥的情况。易造成术后短时间二次复发。本文回顾性分析2015年1月-2017年12月间我院肿瘤外科手术并经病理证实为子宫平滑肌肉瘤腹盆腔种植转移12例，对其临床特点、术前辅助检查、手术方式、辅助治疗等分析报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
本组12例，均为外院行全子宫+双侧附件切除术后发生腹盆腔种植转移经术后病理明确为子宫平滑肌肉瘤转移的患者，年龄35-78岁，平均年龄50岁，再次手术前临床早期无特殊症状，就诊时主要症状及体征有：腹胀、腹痛、腹盆块。其中腹胀3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆块7（58.3%）。
1.2辅助检查
对所有患者均进行术前常规检查，其中10例行CT检查，2例行MRI检查。对检查结果进行分析。
1.3治疗与随访
本组均在全身麻醉下行手术治疗。术前行新辅助化疗2例，术后行辅助治疗8例。其中11例经6-36月定期?诊复查或者电话随访，随访率为91.7%。
2结果
2.1影像学诊断结果
全组病例术前检查均检出肿瘤，CT检查检出率为100%，CT显示肿瘤与其周围毗邻脏器、血管关系，MRI检查检出率亦为100%，显示肿瘤范围及周围解剖结构，比如神经、?骼和血管关系。
2.2治疗结果
本组无围手术期死亡，其中因术后并发症延迟出院1名，余如期出院。12例患者中，行肿瘤切除者4例，肿瘤切除联合脏器切除者6例，2例行姑息性切除。其中8例术后返院行辅助治疗。
2.3病理诊断结果
本组病例病理检查均采用HE切片辅以组织化学和免疫组化方法，术后病理均证实为：转移性子宫平滑肌肉瘤。
2.4随访
12例中有11例获术后随访6-36月，6例（75%）腹盆腔复发，3例（37.5%）出现远处转移，其中肺转移2例，肝脏转移1例。复发时间：3-18月，平均复发时间10个月。
3讨论
子宫平滑肌肉瘤发病率低，约为0.36/100000，主要发生于40-60岁围绝经期女性，术后复发率高，预后较差。本组病人发病中位时间为：50岁。复发的临床表现多為：腹痛、腹胀、腹盆块等。其中超过半数以腹盆块为第一症状就诊。早期肿块可活动，随病情进展可完全固定，并侵犯周边脏器，如膀胱、髂血管、输尿管、肠管等。本组12例，其中腹胀3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆块7（58.3%）。本组12例术前均常规行CT检查（10例）、MRI检查（2例）。笔者认为：CT检查所获得信息较MRI更加全面、丰富。更加适合腹盆腔占位性病变，若肿块位置深、侵犯骶尾部时，术前行CT加矢状位重建可更加清晰的了解病灶范围，评估手术难度，对于部分已侵犯髂血管的肿瘤，可术前行介入栓塞减少术中出血。术前常规行胸部CT、及上腹部CT等检查，以排除肺转移、肝脏转移、腹腔转移。本组手术病人术前均制定详细手术计划。术前应充分了解肿瘤的生物学特性及发生部位的解剖特点，进行完整的影像学检查，对瘤体较小、能够一期完成手术切除的患者，不宜进行活检，以避免增加肿瘤种植转移的机率。术前影像学检查提示肿瘤位置较深、直径较大且与周围脏器或血管关系密切，直接手术难以根治性切除时，对于首次术后并复发时间短者（小于3月），可考虑粗针穿刺或活检，明确病理后行辅助治疗，待肿瘤缩小、尤其与周围脏器、血管出现潜在间隙后再行手术，经研究证实，辅助化疗针对子宫平滑肌肉瘤有确切疗效[3]。本组2例病人因肿瘤体积较大且与周围脏器关系密切，进行新辅助治疗，化疗2周期后评估，SD1例，PD1例，其中PD患者出现明显临床症状，严重影响生活质量，经多学科会诊后2例均行姑息性切除。术后继续行维持性化疗。一项研究证实，化疗虽然没有得到明显的益处，但是在实践中，在肿瘤碎片发生以及在手术过程中具有明显的肿瘤溢出的情况下仍需使用化疗进行辅助治疗，研究推荐以吉?他滨/多烯紫杉醇作为uLMS首选的联合方案[4]。手术时具体的切除范围根据术前评估及术中探查的结果来确定，考虑本病进展快，建议影像学资料为术前1月内，本组手术病人术式分别为：肿瘤切除4例、肿瘤切除联合右侧人工髂血管置换1例、肿瘤切除联合小肠切除2例、肿瘤切除联合左肾切除2例、肿瘤切除联合左肾切除+胰体尾切除+脾脏切除者1例、姑息切除2例。手术时间为：60min-240min，中位时间：150min。中位出血量约为：800ml。笔者建议术前应充足备血，分析影像学资料术前放置输尿管支架、血管介入栓塞，可减少损伤输尿管?险、手术出血?险。同时充分与患者及患者家属沟通病情并告知可能?险。手术切除原则可借鉴腹膜后肿瘤切除原则，1.肿瘤切除边界应远离肿瘤可触及可视边界，避免残留包膜，若肿瘤累及脏器及血管，应设法整块切除。2.不能完全切除者，力争部分切除或大部切除以减轻患者平时症状，提高生存时间及改善生活质量[5]。本组病人术后返院接受后续治疗者8例，对于以往未接受化疗者（4例），予以AI联合抗血管靶向药物方案治疗，即多柔比星+异环磷酰胺+安罗替尼。首次术后曾行一线治疗者（4例），予以GD方案治疗，即吉?他滨+多?他赛。取得较满意效果。美国国家癌症数据库报道，1998—2013年间诊断的转移性uLMS患者的观察性队列研究中，化疗组比未接受治疗的转移性uLMS患者（19.4个月vs10.9个月，增加8.5个月中位生存期[6]。对于姑息性切除者，术后行放疗有无益处，笔者认为无明显益处。一项前瞻性研究对辅助放疗组与观察组比较，辅助放疗在局部控制、远处转移率以及OS方面未得到明显改善[7]。另外SEER数据库的研究报告指出，与仅行手术者相比，术后辅助放疗患者的生存率更差[8]。有学者指出，对于完全切除的I～II期uLMS患者术后不支持常规使用盆腔放射治疗。另外对于晚期转移性子宫平滑肌肉瘤的激素治疗，有学者进行了一项回顾性研究，对16例晚期患者进行了芳香化酶抑制剂治疗（一线治疗为来曲唑、二线治疗为依?美坦）[9]。有一定作用。但是样本量小或存在偏倚，且缺乏对于激素受体的分析。靶向治疗近年来虽有所发展，但由于样本量较少、缺乏治疗控制手段限制了其结果的可靠性。术后治疗目前无统一标准，对于存在高危因素患者行全身治疗的临床疗效研究很多，但目前为止仍无统一治疗方案，总体治疗效果仍未得到改善，今后仍需要多中心协作以进一步入研究[10]。 总结
子宫平滑肌肉瘤术后腹盆腔种植转移的临床治疗难度较大，手术联合辅助化疗仍是首选。最佳的术后辅助治疗仍需进一步探索。靶向治疗及免疫治疗有一定治疗前景。
参考文献：
[1] Toro JR，Travis LB，Wu HJ，et al. Incidence patterns of soft tissue sarcomas，regardless of primary site， in the surveillance， epidemiology and end results program， 1978-2001： An analysisof26，758cases[J].IntJCancer，2006，119（12）：2922-2930.
[2]Prat J，Mbatani . Uterine sarcomas [J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，131（Suppl 2）：S105-S110.
[3]Ricci S，Giuntoli RL 2nd，Eisenhauer E，et al. Does adjuvant chemotherapy improve survival for women with early-stage uterine leiomyosarcoma？ [J]. Gynecol Oncol ， 2013 ， 131（3）：629-633.
[4]林仲秋，谢玲玲，林荣春.《2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，（2）.117-122.
[5]SJNeuhaus，PBarry，MAClark，etal.Surgicalmanagement ofprimaryandrecurrent retroperitoneal liposarcoma.[J].The British journal ofsurgery，2005，92（2）.246-52.
[6]Seagle BL，Sobecki -Rausch J，Strohl AE，et al. Prognosis and treatment of uterine leiomyosarcoma： ANational Cancer Database study [J]. Gynecol Oncol，2017，145（1）：61-70.
[7]ReedNS，MangioniC，Malmstr E，etal.PhaseIIIrandomisedstudytoevaluatethe role of adjuvant pelvic radiotherapy in the treatment of uterine sarcomas stages I and II： an European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gynaecological Cancer Group Study （protocol 55874） [J]. Eur J Cancer，1990，2008，44（6）：808-818.
[8]Hosh M，Antar S，Nazzal A，etal. Uterine Sarcoma： Analysis of 13，089 Cases Based on Surveillance，Epidemiology，and End Results Database [J].Int J Gynecol Cancer，2016，26（6）：1098-1104.
[9]Thanopoulou E，Thway K，Khabra K， et al. Treatment of hormone positive uterine leiomyosarcomawitharomataseinhibitors[J].ClinSarcomaRes，2014，4：5.
[10]GeorgeS，Feng Y，Manola J，etal.Phase2trialofaromataseinhibitionwithletrozolein patients with uterine leiomyosarcomasexpressing estrogen and/or progesterone receptors[J].Cancer，2014，120（5）：738-743.
[11]羅攀，沈艳，华腾.子宫平滑肌肉瘤系统治疗[J].国际妇产科学杂志，2018.45（5）.
复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科 上海 200240