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摘要：目的：探讨不同手术方式在治疗股骨粗隆间骨折中的临床治疗效果。方法：对我院骨科自2009年6月至2012年6月间收治并手术治疗的股骨粗隆间骨折患者78例，采取随机抽样分组方式，分为A，B，C三组，分别采用动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）、Gamma钉的三种内固定方式进行治疗，并在完成手术后随访一年。对患者的手术时间、住院时间、手术经过、术后恢复、并发症等症状进行统计分析并进行比较。结果：DHS术患者手术时间、住院时间、术中出血显著多于PFN-A术及Gamma钉术，DHS术、Gamma钉术、PFN-A术术后并发症依次减低。三种术式最终治疗效果无显著差异。结论：虽然三种术式在手术时间、住院时间、术后并发症上存在差异，但是最终治疗效果相似。三种治疗方式各有适应症，并无优劣之分，在临床治疗中还应结合骨折情况综合考虑选择。
关键词：股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉 股骨近端防旋髓内钉 Gamma钉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.055
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0060-02
随着我国社会老年化加剧，因年龄增加，骨质疏松而导致的骨折发病率逐年上升，股骨粗隆间骨折就是其中一类常见的骨折类型。对于股骨粗隆间骨折，目前临床上首选手术内固定的治疗方式。对于此类骨折，目前临床上有多种手术方式，其中较为常见的三种治疗方式为动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）、Gamma钉。为比较不同手术方式的临床疗效及治疗特点，笔者设计了以下临床对照研究：
1 资料与方法
1.1 临床资料。选取我院骨科自2009年6月至2012年6月间收治并手术治疗的股骨粗隆间骨折患者78例。所有患者均参照第七版人卫版外科学关于股骨粗隆间骨折的诊断标准，根据临床症状体征、X线检测确诊。并根据Evans骨折分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四种分型。为确保研究顺利安全，所有参与研究患者均排除严重心血管疾病、严重肝肾功能不全、严重呼吸系统疾病等不能耐受重大手术创伤的情况。
对所有收治患者采取抽取随机数方式，根据随机数大小所处数据区间，分为A，B，C三组。其中A组26例，男性15例、女性11例，患者年龄为37-61岁，平均年龄58.9岁。其中Ⅰ型14例、Ⅱ型7例、Ⅲ型4例、Ⅳ型1例；B组26例，男性14例、女性12例，患者年龄为36-62岁，平均年龄59.1岁。其中Ⅰ型15例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例、Ⅳ型2例；C组26例，男性16例、女性10例，患者年龄为37-62岁，平均年龄58.8岁。其中Ⅰ型13例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例、Ⅳ型1例。
1.2 治疗方法。三组患者在围手术期治疗措施相同。术前充分评估呼吸循环情况，并做好血压血糖稳定控制，确保手术及麻醉安全。术中均采用全麻方式。术中留置引流管并引流24-48h，术后抗生素应用4-6天，术后皮肤牵引2周，术后2周内进行股四头肌收缩锻炼及踝关节伸屈锻炼，2周后开始部分负重锻炼，半年后正常直立负重。
手术过程上，动力髋螺钉（DHS）组取髋关节外侧入路，暴露股骨粗隆及股骨颈后，打入加压螺钉导针后置入加压螺钉，再在侧方放置钢板固定。股骨近端防旋髓内钉（PFN-a）及Gamma钉组则选取股骨大转子顶点上方入路纵形进入，其中Gamma钉在显露大转子尖部后，在其顶端前1/3片内开口扩髓后，根据实际情况选择相应尺寸Gamma钉置入，使用C型X机确认位置满意后，置入导针到股骨颈，再拧入股骨颈螺钉固定。股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）组则在股骨大粗隆上做切口进入梨状窝后植入PFN钉，主钉经过C型X仪检测位置满意后，再于股骨颈部安装防旋刀片并锁定，最后安装远端锁钉固定。
1.3 评估标准。记录患者手术时间（从皮肤切口切开至切口缝合），术中出血，住院时间，患者骨折治疗效果，并发症等。其中，对于骨折治疗效果，采用Harris法进行评分。其中≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70为差。
1.4 统计学分析。使用SPSS13.0软件包进行数据输入分析，计数资料采用X2检验，以P<0.05为数据间具有显著差异指标。
2 结果
2.1 手术过程及住院时间。三组共78例患者无死亡病例。三组患者手术时间、术中出血及住院时间见表1。可见DHS组的手术时间、术中出血与住院时间显著大于PFN-A组及Gamma钉组（P<0.05），PFN-A组及Gamma钉组间手术时间、术中出血及住院时间则无显著差异。
表1 不同治疗方式手术时间及住院时间比较
2.2 治疗效果评估。治疗效果采用Harris髋关节功能评分，对完成治疗随访1年的患者进行综合评估。该评分综合参考了主观疼痛、运动功能、运动范围等。具体统计结果见表2。通过X2检验可见三组治疗方式间治疗效果无显著统计学差异（P<0.05）。
表2 不同治疗方式治疗效果评分
2.3 并发症比较。三组治疗下随访一年期间内，出现并发症情况见表3。其中DHS组各种并发症最高，PFN-A组并发症最低，三组间数据比较均有统计学差异（P<0.05），具体数据统计值见表3。
表3 不同治疗方式下并发症发生率比较
3 讨论分析
DHS的固定原理在于加压螺钉插入股骨头的颈部可固定骨折近端，螺钉尾部套入侧方钢板可固定骨折远端。螺钉与侧方钢板构成承重系统至骨折愈合。由于该固定方式采用了高强度的钢板结构，具有较大的稳定性，患者术后早起即可恢复活动开始锻炼。但是另一方面，这种固定方式对于局部骨组织的稳定性和完整性有较高要求，如骨折断端不规则不稳定，插入髓内固定主钉往往加重断端分离和移位。且该手术解剖过程更加复杂，创伤大，手术时间长。在本研究中观察到，DHS术式虽然最终治疗效果与其他两种术式无差异，但是住院时间，手术时间，术中出血均为最多，因此在临床治疗选择上，应予以慎重考虑。 Gamma钉与PFN-A类似也属于髓内钉系统。该术式通过髓内固定，将承力点选在股骨干中轴，从力学上看，这种固定方式具有拉力、滑动及抗旋转的三重效应，加之其力臂短、对内侧皮质的连续性要求低，因此在负荷下压力及弯曲应力更小，因此更加稳定。然而另一方面，使用锁钉及螺纹固定的方式，其固定强度显然不如使用刚性钢板的DHS，因此该术式患者术后下床锻炼时间均应延后。且该固定方式须做到近端锁钉准确打入股骨颈，对于入钉的位置及深度有较高要求，对于手术医师提出了更高的难度，打入不当易诱发骨折断端分离不愈合。此外，该术式术后须在牵引内收位固定，容易导致髋内翻畸形出现。
PFN-A是在过去股骨近端髓内钉（PFN）的基础上加以改进。采用螺旋刀片方式，比DHS的滑动加压螺钉具有更好的填压加压效果，可对松质骨产生骨质压塞效应，可承受更强的应力负荷。因此，这种固定方式能更好的适应不稳定骨折环境，特别对于骨质疏松，骨应力承担能力差的中老年患者有较好的适应症。在本研究中观察到，该术式并发症最低，患者术后出院时间也显著快于DHS组，这也证明了该术式的优越处。然而另一方面，打入螺旋刀片对于骨质致密的青年中年而言难度较大，打入过多不易拔出且导致骨折过度分离，应在术中予以警惕。该术式在入钉时选择下肢牵引内收体位，该体位会加重内收型骨折断端分离导致愈合受影响，因此在内收型骨折中应用效果不良。
总而言之，虽然上述三种术式在手术时间、住院时间、并发症上存在一定差异，但是从最终治疗效果看并无显著差别。不同术式因其固定原理，固定入路不同，对于骨折局部的解剖要求也有差异。考虑到骨折愈合与功能恢复是一个综合人体力学，局部解剖微环境，手术固定方式及牵引方向等多因素共同作用的结果，笔者经过研究认为，上述三种治疗方式各有适应症，并无优劣之分，在临床治疗中还应综合考虑选择。
参考文献
[1] 张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志，2009，3（3）：309-311
[2] 郑红根，唐昊，张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（6）：407-409
[3] 陶仕坤.不同方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].当代医学，2011，17（4）：87-89
关键词：股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉 股骨近端防旋髓内钉 Gamma钉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.055
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0060-02
随着我国社会老年化加剧，因年龄增加，骨质疏松而导致的骨折发病率逐年上升，股骨粗隆间骨折就是其中一类常见的骨折类型。对于股骨粗隆间骨折，目前临床上首选手术内固定的治疗方式。对于此类骨折，目前临床上有多种手术方式，其中较为常见的三种治疗方式为动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）、Gamma钉。为比较不同手术方式的临床疗效及治疗特点，笔者设计了以下临床对照研究：
1 资料与方法
1.1 临床资料。选取我院骨科自2009年6月至2012年6月间收治并手术治疗的股骨粗隆间骨折患者78例。所有患者均参照第七版人卫版外科学关于股骨粗隆间骨折的诊断标准，根据临床症状体征、X线检测确诊。并根据Evans骨折分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四种分型。为确保研究顺利安全，所有参与研究患者均排除严重心血管疾病、严重肝肾功能不全、严重呼吸系统疾病等不能耐受重大手术创伤的情况。
对所有收治患者采取抽取随机数方式，根据随机数大小所处数据区间，分为A，B，C三组。其中A组26例，男性15例、女性11例，患者年龄为37-61岁，平均年龄58.9岁。其中Ⅰ型14例、Ⅱ型7例、Ⅲ型4例、Ⅳ型1例；B组26例，男性14例、女性12例，患者年龄为36-62岁，平均年龄59.1岁。其中Ⅰ型15例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例、Ⅳ型2例；C组26例，男性16例、女性10例，患者年龄为37-62岁，平均年龄58.8岁。其中Ⅰ型13例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例、Ⅳ型1例。
1.2 治疗方法。三组患者在围手术期治疗措施相同。术前充分评估呼吸循环情况，并做好血压血糖稳定控制，确保手术及麻醉安全。术中均采用全麻方式。术中留置引流管并引流24-48h，术后抗生素应用4-6天，术后皮肤牵引2周，术后2周内进行股四头肌收缩锻炼及踝关节伸屈锻炼，2周后开始部分负重锻炼，半年后正常直立负重。
手术过程上，动力髋螺钉（DHS）组取髋关节外侧入路，暴露股骨粗隆及股骨颈后，打入加压螺钉导针后置入加压螺钉，再在侧方放置钢板固定。股骨近端防旋髓内钉（PFN-a）及Gamma钉组则选取股骨大转子顶点上方入路纵形进入，其中Gamma钉在显露大转子尖部后，在其顶端前1/3片内开口扩髓后，根据实际情况选择相应尺寸Gamma钉置入，使用C型X机确认位置满意后，置入导针到股骨颈，再拧入股骨颈螺钉固定。股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）组则在股骨大粗隆上做切口进入梨状窝后植入PFN钉，主钉经过C型X仪检测位置满意后，再于股骨颈部安装防旋刀片并锁定，最后安装远端锁钉固定。
1.3 评估标准。记录患者手术时间（从皮肤切口切开至切口缝合），术中出血，住院时间，患者骨折治疗效果，并发症等。其中，对于骨折治疗效果，采用Harris法进行评分。其中≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70为差。
1.4 统计学分析。使用SPSS13.0软件包进行数据输入分析，计数资料采用X2检验，以P<0.05为数据间具有显著差异指标。
2 结果
2.1 手术过程及住院时间。三组共78例患者无死亡病例。三组患者手术时间、术中出血及住院时间见表1。可见DHS组的手术时间、术中出血与住院时间显著大于PFN-A组及Gamma钉组（P<0.05），PFN-A组及Gamma钉组间手术时间、术中出血及住院时间则无显著差异。
表1 不同治疗方式手术时间及住院时间比较
2.2 治疗效果评估。治疗效果采用Harris髋关节功能评分，对完成治疗随访1年的患者进行综合评估。该评分综合参考了主观疼痛、运动功能、运动范围等。具体统计结果见表2。通过X2检验可见三组治疗方式间治疗效果无显著统计学差异（P<0.05）。
表2 不同治疗方式治疗效果评分
2.3 并发症比较。三组治疗下随访一年期间内，出现并发症情况见表3。其中DHS组各种并发症最高，PFN-A组并发症最低，三组间数据比较均有统计学差异（P<0.05），具体数据统计值见表3。
表3 不同治疗方式下并发症发生率比较
3 讨论分析
DHS的固定原理在于加压螺钉插入股骨头的颈部可固定骨折近端，螺钉尾部套入侧方钢板可固定骨折远端。螺钉与侧方钢板构成承重系统至骨折愈合。由于该固定方式采用了高强度的钢板结构，具有较大的稳定性，患者术后早起即可恢复活动开始锻炼。但是另一方面，这种固定方式对于局部骨组织的稳定性和完整性有较高要求，如骨折断端不规则不稳定，插入髓内固定主钉往往加重断端分离和移位。且该手术解剖过程更加复杂，创伤大，手术时间长。在本研究中观察到，DHS术式虽然最终治疗效果与其他两种术式无差异，但是住院时间，手术时间，术中出血均为最多，因此在临床治疗选择上，应予以慎重考虑。 Gamma钉与PFN-A类似也属于髓内钉系统。该术式通过髓内固定，将承力点选在股骨干中轴，从力学上看，这种固定方式具有拉力、滑动及抗旋转的三重效应，加之其力臂短、对内侧皮质的连续性要求低，因此在负荷下压力及弯曲应力更小，因此更加稳定。然而另一方面，使用锁钉及螺纹固定的方式，其固定强度显然不如使用刚性钢板的DHS，因此该术式患者术后下床锻炼时间均应延后。且该固定方式须做到近端锁钉准确打入股骨颈，对于入钉的位置及深度有较高要求，对于手术医师提出了更高的难度，打入不当易诱发骨折断端分离不愈合。此外，该术式术后须在牵引内收位固定，容易导致髋内翻畸形出现。
PFN-A是在过去股骨近端髓内钉（PFN）的基础上加以改进。采用螺旋刀片方式，比DHS的滑动加压螺钉具有更好的填压加压效果，可对松质骨产生骨质压塞效应，可承受更强的应力负荷。因此，这种固定方式能更好的适应不稳定骨折环境，特别对于骨质疏松，骨应力承担能力差的中老年患者有较好的适应症。在本研究中观察到，该术式并发症最低，患者术后出院时间也显著快于DHS组，这也证明了该术式的优越处。然而另一方面，打入螺旋刀片对于骨质致密的青年中年而言难度较大，打入过多不易拔出且导致骨折过度分离，应在术中予以警惕。该术式在入钉时选择下肢牵引内收体位，该体位会加重内收型骨折断端分离导致愈合受影响，因此在内收型骨折中应用效果不良。
总而言之，虽然上述三种术式在手术时间、住院时间、并发症上存在一定差异，但是从最终治疗效果看并无显著差别。不同术式因其固定原理，固定入路不同，对于骨折局部的解剖要求也有差异。考虑到骨折愈合与功能恢复是一个综合人体力学，局部解剖微环境，手术固定方式及牵引方向等多因素共同作用的结果，笔者经过研究认为，上述三种治疗方式各有适应症，并无优劣之分，在临床治疗中还应综合考虑选择。
参考文献
[1] 张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志，2009，3（3）：309-311
[2] 郑红根，唐昊，张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（6）：407-409
[3] 陶仕坤.不同方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].当代医学，2011，17（4）：87-89