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[摘要] 分析围手术期患者需要输血原因，采取综合措施予以纠正。如术前积极治疗原发疾病，最佳麻醉状态；术中彻底止血；开展无输血手术；术前药物替代输血；自体输血；免输血医学。科学合理输注各种血液制品；避免或减少异体输血降低输血风险；科学合理用血，促进整体医疗水平的提高，同时缓解目前的血液供应紧张，保障医疗安全。
[关键词] 围手术期；输血；血液保护
[中图分类号] R457 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-175-03
围手术期是围绕手术的一个全过程，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期，术中出血、渗血是手术常见的并发症。术前疾病引起贫血或手术操作引起失血常常导致缺氧、有效循环血容量下降、血液状态改变等，临床输血对抢救失血疾病至关重要，及时合理、充足、有效的血液输注既能抢救生命又利于患者恢复。围手术期输血特别是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。围术期输血是所有的临床医生，特别是麻醉医生都会面临的问题。
1 采取有效措施，积极治疗术前合并疾病
1.1 贫血
找出贫血的原因，及时诊断、治疗和预防，不轻意输血。
1.2 凝血功能障碍
详细询问病史，如血小板减少症、肝病、抗血小板聚集药物治疗等病史，及时完成出凝血相关检查。择期手术前停用抗凝剂和抗血小板药物，必要时请血液病专家或输血专家会诊。
1.3 术中凝血功能障碍
原因较复杂，病情本身因素、肝功能异常、术中低温、免疫抑制剂应用、血管破裂出血等。
1.4 创伤性凝血病
在严重创伤的打击下，主要表现为机体出现凝血功能障碍。近年临床研究显示[1]，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。
1.5 止血药物使用不当
临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，合理有效使用。
2 输入正确的血液成分
成人患者，术中失血在1000～1200 mL，应避免先输注红细胞，可使用晶体液、胶体液；健康成人患者，则可耐受急性等容性血液稀释至血红蛋白浓度为50 g/L[2]。一旦确定患者的出血被控制，就应该限制其血液制品的输注[3]。
2.1 手术及创伤输血
红细胞：提高血液携氧能力。（1）Hb>100 g/L，可以不输。（2）Hb<70 g/L，应考虑输。（3）Hb 70～100 g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增加以及年龄等因素决定输注品种和数量。
血小板（PLT）：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1）PLT>100×109/L，可以不输。（2）PLT<50×109/L，应考虑输。（3）PLT 50～100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
2.2 内科输血
红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血伴缺氧症状。Hb<60 g/L或HCT<0.2可考虑输注。血小板（PLT）：（1）PLT>50×109/L，一般不需输注。（2）PLT 10～50×109/L，根据临床出血情况决定，可以考虑输注。（3）PLT<5×109/L，应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用，以防产生同种免疫导致输注无效。
2.3 新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP包含全部凝血因子。适用于维生素K缺乏、严重肝功能不全（不能合成除FⅧ外的大多数的凝血因子）、DIC时消耗了大量凝血因子等。新鲜冰冻血浆的输注剂量取决于适应证和每个受血者具体情况。通常首次剂量为10～15 mL/kg体重，维持剂量为5～10 mL/kg体重，大多数受血者凝血因子被提高到正常水平的25%以上，就能够止血。浓缩血小板对血小板计数虽较低而无严重出血的患者，围手术期一般不主张输注血小板，血小板数与出血之间尚无公认的临界值。预防性输注血小板的阈值值定为20×109/L或10×109/L[4]。
2.4 冷沉淀主要成分
因子Ⅷ（Ⅷ）、纤维蛋白原（Fg）、血管性血友病因子（vWF）、纤维粘连蛋白（Fn）和因子XⅢ（XⅢ）等。作用是补充凝血因子Ⅷ、vWF、Fg、因子XⅢ等。适用于：先天性或获得性纤维蛋白缺乏症，如严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致纤维蛋白原缺乏；先天性或获得性凝血因子Ⅷ缺乏症；血管性血友病（vWF），儿童及成年人甲型血友病；术后输注纤维粘连蛋白（Fn）可使伤口愈合快且很严整；用冷沉淀，FFP和血小板配合输注，可提高循环中Fg、FⅧ等凝血因子含量，纠正凝血功能异常。临床输血工作者应该重视对患者出血的检测，利用实验室检测的结果，准确选择血液制剂的种类[5]。急性大出血的患者输用冷沉淀联合血小板后凝血指标显著改善。DIC患者实施其他抢救措施时，输注冷沉淀可有效阻止DIC的发展进程，重建凝血机制，提高抢救成功率[6]。
3 血液保护
3.1 血液保护药物的应用
主要有：术前使用红细胞生成素或维生素K；预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。
3.2 药物替代输血
3.2.1 红细胞的药物替代输血 人工氧载体无细胞血红蛋白溶液和全氟碳乳剂，但目前临床还没有普遍应用
3.2.2 白细胞的药物替代输血 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），主要用于治疗各种原因引起的粒细胞减少症。
3.2.3 血小板的药物替代输血 重组人血小板生成素（rHuTPO）主要用于实体瘤放疗或化疗引起的血小板减少有一定疗 3.2.4 血浆代用品（人工胶体液）的应用 在急性失血、血容量不足时，合理应用血浆代用品，减少不必要的输血。
3.3 减少失血的麻醉技术和手术
3.3.1 麻醉技术 适宜的麻醉深度可防止交感神经兴奋过度，引起的高血压发作和心动过速，减少出血。
3.3.2 手术 外科医师对手术细心操作，是减少手术出血的最关键因素。先进的外科设备的引入（如腹腔镜、超声刀、电切刀、氩氦刀等）和先进技术的开展（如微创手术），使得手术过程中的出血明显减少。
3.4 抗纤溶药物
如6-氨基己酸和氨甲环酸，可抑制纤维蛋白溶解系统，加强血凝块的稳定性，减少体外循环术后的出血和输血量。
3.5 术中控制性低血压
在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术，人为地将平均动脉压降低至65 mm Hg左右。手术视野出血减少，避免输血或使输血量降低。适宜血供丰富的区域手术，血管手术，创面大且出血难以控制的手术等
3.6 减少医源性失血
避免频繁采血，要尽量减少不必要的实验室检查。
3.7 自体输血
由于血液资源的紧张和对异体输血风险认识的提高，人们一直在不断探索血液保护新技术[7]。自体输血可以避免或减少异体输血。它对稀有血型患者或是短期内一时无法获得同型血的患者也是唯一血源[8]。自体输血有3种方式：储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血。目前自体输血已有拓展，如自体纤维蛋白胶、自体血小板胶和自体富含血小板血浆、自体富含血小板生长因子等，已在发达国家临床上应用。
3.7.1 术前自体血储备 具有良好地发展前景，随着操作技术的规范，基层医院也可开展。
3.7.2 急性等容血液稀释 在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。
3.7.3 血液回收 用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。
4 免输血医学
免输血医学是新医学时代发展趋势，其的目的是减少失血，并用最好、最合适的方法替代异体输血[9]。目前世界上的许多医疗机构都已把免输血医学列入临床开展的范畴，并对其今后的发展充满信心。但是其安全性还需要大量的临床验证，免输血医学的发展，应与输血医学紧密相连，从而实现血液资源的合理配置。为普遍存在的血荒起到缓解作用[10-11]。
5 小结
血液保护是一项系统工程，对于围手术期患者尽可能采取，综合措施进行血液保护，减少围术期患者的用血量，科学合理用血，有效节约用血，避免或减少异体输血降低输血风险，同时对缓解目前的血液供应紧张具有重要的意义[12-14]。
[参考文献]
[1] 马朋林.创伤性凝血病[N].健康报，2009-4-27.
[2] 赵树铭.血小板的制备及临床应用研究进展[J].中国输血杂志，2008，21（9）：728-731.
[3] 徐翠香，杨江存.传统大量输血观念的更新[J].中国输血杂志，2012，25（7）：624-627.
[4] 胡丽华.围术期及围生期患者的输血//胡丽华.检验与临床诊断-输血分册[M].北京：人民军医出版社，2009：38-39.
[5] 王学锋.重视出血检测在临床输血中的应用[J].中国输血杂志，2011，24（5）：361-362.
[6] 何子毅，田兆嵩.冷沉淀的临床应用[J].中国输血杂志，2008，21（12）：986-988.
[7] 郑祥德，王耀华，孙福德等.急性非等容血液稀释联合控制性降压的血液保护效应研究[J].中国输血杂志，2011，24（3）：235-236.
[8] 中华医学会麻醉学分会.围手术期输血的专家共识[J].临床麻醉学杂志，2009，25（3）：189-191.
[9] 刘景汉，汪德清.临床输血学[M].北京：人民卫生出版社，2011：10-11.
[10] 王桂萍.浅谈输血传染疾病的风险[J].中外医学研究，2012，10（18）：135
[11] 郭银堂，燕振中，郑庆林，等.围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用[J].中国当代医药，2012，19（29）：179-180.
[12] 张孟尚，田志彬，陈书芳，等.基层医疗机构输血风险控制的研究[J].中国现代医生，2012，50（16）：117-118.
[13] 牛天林.警示牌和双签名制度在落实输血规范中的作用[J].中外医学研究，2012，10（15）：141-142.
[14] 胡蓉蓉.临床疑难配血相关因素分析与应对措施[J].中国现代医生，2012，50（13）：113-114.
（收稿日期：2012-12-14）
[关键词] 围手术期；输血；血液保护
[中图分类号] R457 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-175-03
围手术期是围绕手术的一个全过程，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期，术中出血、渗血是手术常见的并发症。术前疾病引起贫血或手术操作引起失血常常导致缺氧、有效循环血容量下降、血液状态改变等，临床输血对抢救失血疾病至关重要，及时合理、充足、有效的血液输注既能抢救生命又利于患者恢复。围手术期输血特别是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。围术期输血是所有的临床医生，特别是麻醉医生都会面临的问题。
1 采取有效措施，积极治疗术前合并疾病
1.1 贫血
找出贫血的原因，及时诊断、治疗和预防，不轻意输血。
1.2 凝血功能障碍
详细询问病史，如血小板减少症、肝病、抗血小板聚集药物治疗等病史，及时完成出凝血相关检查。择期手术前停用抗凝剂和抗血小板药物，必要时请血液病专家或输血专家会诊。
1.3 术中凝血功能障碍
原因较复杂，病情本身因素、肝功能异常、术中低温、免疫抑制剂应用、血管破裂出血等。
1.4 创伤性凝血病
在严重创伤的打击下，主要表现为机体出现凝血功能障碍。近年临床研究显示[1]，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。
1.5 止血药物使用不当
临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，合理有效使用。
2 输入正确的血液成分
成人患者，术中失血在1000～1200 mL，应避免先输注红细胞，可使用晶体液、胶体液；健康成人患者，则可耐受急性等容性血液稀释至血红蛋白浓度为50 g/L[2]。一旦确定患者的出血被控制，就应该限制其血液制品的输注[3]。
2.1 手术及创伤输血
红细胞：提高血液携氧能力。（1）Hb>100 g/L，可以不输。（2）Hb<70 g/L，应考虑输。（3）Hb 70～100 g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增加以及年龄等因素决定输注品种和数量。
血小板（PLT）：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1）PLT>100×109/L，可以不输。（2）PLT<50×109/L，应考虑输。（3）PLT 50～100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
2.2 内科输血
红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血伴缺氧症状。Hb<60 g/L或HCT<0.2可考虑输注。血小板（PLT）：（1）PLT>50×109/L，一般不需输注。（2）PLT 10～50×109/L，根据临床出血情况决定，可以考虑输注。（3）PLT<5×109/L，应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用，以防产生同种免疫导致输注无效。
2.3 新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP包含全部凝血因子。适用于维生素K缺乏、严重肝功能不全（不能合成除FⅧ外的大多数的凝血因子）、DIC时消耗了大量凝血因子等。新鲜冰冻血浆的输注剂量取决于适应证和每个受血者具体情况。通常首次剂量为10～15 mL/kg体重，维持剂量为5～10 mL/kg体重，大多数受血者凝血因子被提高到正常水平的25%以上，就能够止血。浓缩血小板对血小板计数虽较低而无严重出血的患者，围手术期一般不主张输注血小板，血小板数与出血之间尚无公认的临界值。预防性输注血小板的阈值值定为20×109/L或10×109/L[4]。
2.4 冷沉淀主要成分
因子Ⅷ（Ⅷ）、纤维蛋白原（Fg）、血管性血友病因子（vWF）、纤维粘连蛋白（Fn）和因子XⅢ（XⅢ）等。作用是补充凝血因子Ⅷ、vWF、Fg、因子XⅢ等。适用于：先天性或获得性纤维蛋白缺乏症，如严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致纤维蛋白原缺乏；先天性或获得性凝血因子Ⅷ缺乏症；血管性血友病（vWF），儿童及成年人甲型血友病；术后输注纤维粘连蛋白（Fn）可使伤口愈合快且很严整；用冷沉淀，FFP和血小板配合输注，可提高循环中Fg、FⅧ等凝血因子含量，纠正凝血功能异常。临床输血工作者应该重视对患者出血的检测，利用实验室检测的结果，准确选择血液制剂的种类[5]。急性大出血的患者输用冷沉淀联合血小板后凝血指标显著改善。DIC患者实施其他抢救措施时，输注冷沉淀可有效阻止DIC的发展进程，重建凝血机制，提高抢救成功率[6]。
3 血液保护
3.1 血液保护药物的应用
主要有：术前使用红细胞生成素或维生素K；预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。
3.2 药物替代输血
3.2.1 红细胞的药物替代输血 人工氧载体无细胞血红蛋白溶液和全氟碳乳剂，但目前临床还没有普遍应用
3.2.2 白细胞的药物替代输血 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），主要用于治疗各种原因引起的粒细胞减少症。
3.2.3 血小板的药物替代输血 重组人血小板生成素（rHuTPO）主要用于实体瘤放疗或化疗引起的血小板减少有一定疗 3.2.4 血浆代用品（人工胶体液）的应用 在急性失血、血容量不足时，合理应用血浆代用品，减少不必要的输血。
3.3 减少失血的麻醉技术和手术
3.3.1 麻醉技术 适宜的麻醉深度可防止交感神经兴奋过度，引起的高血压发作和心动过速，减少出血。
3.3.2 手术 外科医师对手术细心操作，是减少手术出血的最关键因素。先进的外科设备的引入（如腹腔镜、超声刀、电切刀、氩氦刀等）和先进技术的开展（如微创手术），使得手术过程中的出血明显减少。
3.4 抗纤溶药物
如6-氨基己酸和氨甲环酸，可抑制纤维蛋白溶解系统，加强血凝块的稳定性，减少体外循环术后的出血和输血量。
3.5 术中控制性低血压
在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术，人为地将平均动脉压降低至65 mm Hg左右。手术视野出血减少，避免输血或使输血量降低。适宜血供丰富的区域手术，血管手术，创面大且出血难以控制的手术等
3.6 减少医源性失血
避免频繁采血，要尽量减少不必要的实验室检查。
3.7 自体输血
由于血液资源的紧张和对异体输血风险认识的提高，人们一直在不断探索血液保护新技术[7]。自体输血可以避免或减少异体输血。它对稀有血型患者或是短期内一时无法获得同型血的患者也是唯一血源[8]。自体输血有3种方式：储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血。目前自体输血已有拓展，如自体纤维蛋白胶、自体血小板胶和自体富含血小板血浆、自体富含血小板生长因子等，已在发达国家临床上应用。
3.7.1 术前自体血储备 具有良好地发展前景，随着操作技术的规范，基层医院也可开展。
3.7.2 急性等容血液稀释 在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。
3.7.3 血液回收 用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。
4 免输血医学
免输血医学是新医学时代发展趋势，其的目的是减少失血，并用最好、最合适的方法替代异体输血[9]。目前世界上的许多医疗机构都已把免输血医学列入临床开展的范畴，并对其今后的发展充满信心。但是其安全性还需要大量的临床验证，免输血医学的发展，应与输血医学紧密相连，从而实现血液资源的合理配置。为普遍存在的血荒起到缓解作用[10-11]。
5 小结
血液保护是一项系统工程，对于围手术期患者尽可能采取，综合措施进行血液保护，减少围术期患者的用血量，科学合理用血，有效节约用血，避免或减少异体输血降低输血风险，同时对缓解目前的血液供应紧张具有重要的意义[12-14]。
[参考文献]
[1] 马朋林.创伤性凝血病[N].健康报，2009-4-27.
[2] 赵树铭.血小板的制备及临床应用研究进展[J].中国输血杂志，2008，21（9）：728-731.
[3] 徐翠香，杨江存.传统大量输血观念的更新[J].中国输血杂志，2012，25（7）：624-627.
[4] 胡丽华.围术期及围生期患者的输血//胡丽华.检验与临床诊断-输血分册[M].北京：人民军医出版社，2009：38-39.
[5] 王学锋.重视出血检测在临床输血中的应用[J].中国输血杂志，2011，24（5）：361-362.
[6] 何子毅，田兆嵩.冷沉淀的临床应用[J].中国输血杂志，2008，21（12）：986-988.
[7] 郑祥德，王耀华，孙福德等.急性非等容血液稀释联合控制性降压的血液保护效应研究[J].中国输血杂志，2011，24（3）：235-236.
[8] 中华医学会麻醉学分会.围手术期输血的专家共识[J].临床麻醉学杂志，2009，25（3）：189-191.
[9] 刘景汉，汪德清.临床输血学[M].北京：人民卫生出版社，2011：10-11.
[10] 王桂萍.浅谈输血传染疾病的风险[J].中外医学研究，2012，10（18）：135
[11] 郭银堂，燕振中，郑庆林，等.围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用[J].中国当代医药，2012，19（29）：179-180.
[12] 张孟尚，田志彬，陈书芳，等.基层医疗机构输血风险控制的研究[J].中国现代医生，2012，50（16）：117-118.
[13] 牛天林.警示牌和双签名制度在落实输血规范中的作用[J].中外医学研究，2012，10（15）：141-142.
[14] 胡蓉蓉.临床疑难配血相关因素分析与应对措施[J].中国现代医生，2012，50（13）：113-114.
（收稿日期：2012-12-14）