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摘要：由于多种因素影响，失眠已成为现代人的多发病，严重影响生活质量。中医药对于不寐的治疗有悠久的历史，本文中选用酸枣仁汤来阐述杨言府教授相关失眠治疗的经验，同时以现代药理学研究结果证明酸枣仁汤具有良好的镇静睡眠的功效。
关键词：不寐，酸枣仁汤，杨言府教授
【中图分类号】R256.23 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-196-01
失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，根据病程可以分为慢性失眠障碍，短期失眠障碍及其他失眠障碍[1]。在《内经》和《金匮要略》中失眠被称作“不得卧”，“不得眠”，《难经》中称为“不寐”，作为一种慢性病，失眠严重损害患者的身体健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及公共安全。
杨言府教授做为六安市中医院主任医师，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，从事脑病工作30余年，治学严谨，经验丰富，擅长以酸枣仁汤为基础治疗不寐，笔者有幸跟师学习，现将杨教授治疗医案摘录如下。
一.病因病机
不寐的病因主要有情志所伤，饮食不节，久病年迈，禀赋不足等，基本病机为阴阳失调，营卫不和，心神不宁，脑失所养，中医内科学依据病因病机将本病分为心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃失气和，阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚七型[2] 。杨言府教授根据多年临床经验认为，失眠与心肝两脏关系最为密切：“肝主藏血，藏魂，心藏神”。随着现代社会生活节奏增快，需要兼顾工作与家庭，压力大，精神负担加重，影响肝脏的藏血和疏泄功能，若情志不遂，肝气不舒，气郁化火，扰动心神，心神不安而发病;或劳倦思虑太过，心血暗耗，心血亏虚不能濡养心神而发病。
二.临床医案
1.刘某，女，50岁，教师，失眠多梦3年余，现每晚仅睡3-4小时，头晕乏力，心烦易怒，口干口苦口臭，恶心纳差，二便可，绝经半年，舌质红，苔白，脉弦。诊断：失眠（肝郁血虚，心神失养），治则：疏肝解郁，镇惊安神，处方：炒枣仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓15g，半夏10g，黄连10g，夜交藤30g，合欢皮30g，珍珠母30g，柴胡15g，白芍20g，龙牡各30g，黄芪20g，白术12g，炙甘草6g，水煎服10剂，一日一剂，后期随访，症状好转，再服7劑量巩固疗效。
按：心藏神，赖肝血滋养，此患者处于更年期，常心烦易怒，肝气不舒，气机疏泄不畅，以致肝血不足，心失所养，故方以酸枣仁汤和柴胡龙牡汤加减应用，方中炒枣仁，川芎酸收辛散并用，以顾全肝体阴用阳之性;茯苓，知母宁心安神，还有水火即济之功;半夏，黄连清热和胃;夜交藤，合欢皮，珍珠母养血滋阴镇静安神;柴胡，白芍养血疏肝，调畅气机;龙骨，牡蛎能镇肝之惊，敛肝之阴，敛相火以安神;黄芪，白术补血活血，益气补中;甘草调和诸药，终达疏肝解郁，养血镇惊安神。
2.张某，女，42岁，工人，失眠多梦6年与，常年心悸怔仲，健忘，恶心，倦怠乏力，经前有头疼，大便溏薄，目前靠安眠药入睡，睡眠仍时有间断。舌淡白，苔薄黄，脉沉细。诊断：失眠（心脾两虚），治则：益气健脾，养心安神，处方：炒枣仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓20g，太子参10g，黄芪30g，白术12g，当归12g，木香10g，夜交藤30g，合欢皮30g，大枣10g，柴胡10g，白芍10g，炙甘草6g，水煎服，7剂，一日一剂。复诊：夜间入睡好转，心悸怔仲，倦怠乏力症状减轻，效不更方，适当增加太子参至15g以增加益气养阴效果，停服西药，保持心情舒畅。
按：本案患者心脾两虚，阴血不足，故方以酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者劳累太过，损伤心脾，心伤则心血亏耗，心神失养;脾伤则化生精微不足，营血亏虚，心神失养而发病。《景岳全书》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍。”方中太子参，白术益气健脾;当归，黄芪补气生血;炒枣仁，茯苓，夜交藤，合欢皮养心滋阴，宁心安神;木香疏肝健脾理气;川芎调气行血;知母清热养心;柴胡，白芍养血疏肝;甘草，大枣和中缓急，调和诸药。全方相辅相成，使得病情能愈。
三.临证体会：
1. 酸枣仁汤最早出自张仲景《金贵要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，本方由酸枣仁，甘草，知母，茯苓，川芎组成，治疗肝虚不荣，阴虚内生之火，魂不得以藏，以致虚烦失眠，心悸不安。方中酸枣仁味甘而润，酸而性收，最能补肝敛气，具有养血安神的作用;茯苓，川芎二物，宁心安神，行气调肝以泄其邪;具有宁心安神，养血调肝的功效;知母，甘草者，清热滋阴和中，解烦之有所也，具有清热除烦，和中缓急的效果。如此组合，酸收，辛散并具，一阴一阳谓之道，以求肝为之治，宅其魂，眠自安。
2.现代药理研究提示酸枣仁汤中有多种化学成分，如黄酮类，皂苷类，多糖类等，目前已经被证实与睡眠有关的有效成分为酸枣仁中的皂苷类[3]、黄酮类及类黄酮类成分[4]、生物碱类，其在改善睡眠质量，增加睡眠时间等方面效果显著。酸枣仁中的皂苷类成分是影响睡眠的主要活性成分，Jie等[5]发现酸枣仁皂苷对睡眠的作用受昼夜节律影响，白天可以显著增加总睡眠和REM（快速眼动失眠），但对NREM（非快速眼动失眠）无明显影响，在夜里能够显著增加总睡眠和NREM睡眠。Li等[6]通过研究发现6-羟基黄酮（6-hydroxyflavone）与GABAA受体/苯二氮卓受体有很强的亲和力，通过影响GABA的含量的方式来影响睡眠。Li等[7]通过研究表示酸枣仁中黄酮类成分Spinosin，发现其具有强烈的抗焦虑作用祝凌丽，王娟等[8]将酸枣仁中的3种单体成分Spinosin、酸枣仁皂苷A、酸枣仁皂苷B组合使用，发现Spinosin和酸枣仁皂苷B组合可以通过影响GABA水平的方式改善睡眠，由此推断Spinosin和酸枣仁皂苷B有协同作用，Spinosin能够缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，增加NREM（非快速眼动睡眠）和REM（快速眼动睡眠）睡眠时间。孙燕[9]发现将酸枣仁生物碱与酸枣仁皂苷配伍使用，两者联合应用的安神作用强于两者单独使用，间接证明了酸枣仁生物碱的镇静催眠作用，郑俊等[10]给睡眠剥夺大鼠灌胃使用酸枣仁汤，与模型组相比，大鼠Glu含量下降，GABA含量增加，酸枣仁汤通过对GABA含量变化的影响来影响睡眠的过程。睡眠被剥夺有时还会引起心肌细胞的凋亡，酸枣仁汤能够有效减缓这种凋亡，对其有一定的拮抗作用。Fang等[11]发现酸枣仁水提物和丹参乙醚提取物联用能显著缩短戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠潜伏期，增加睡眠时间，延长运动恢复时间，说明酸枣仁和丹参联合治疗失眠症也是一种较好的方法。徐飞飞等将酸枣仁与党参、茯苓三种药食同源中药配伍使用，发现其水提物在改善氯苯丙氨酸诱导的失眠模型小鼠的睡眠效果显著，通过检查小鼠下丘脑、海马、皮层发现，口服56 g/kg时效果最佳，主要是通过提高下丘脑中5-羟色胺含量，维持海马中Glu/GABA平衡的方式改善睡眠。 3.临床不寐虽心肝之因多见，但临床仍需仔细辨析是否兼有脾胃不和，水火不济，瘀血阻窍脑脉失养之证;此外肝病不舒可传脾，表现为纳呆，恶心等症状，有胃不和则卧不安的理论，治病时可兼顾和胃健脾之品。王亮、李曾妮等[12，13]表示临床上常用酸枣仁配伍姜半夏等中药进行治疗。
不寐是临床常见病证之一，失眠症状多种多样，杨言府教授以症候特点，脏腑病机为基础，使用酸枣仁汤随症加减配伍应用，在临床上具有突出的指导意义。
参考文献：
[1].张斌，韩芳，唐向东.中国失眠障碍诊断和治疗指南[M].1版.北京：人民卫生出版社，2016：8-9
[2].张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].6版.北京：中国中医药出版社，2017：259-262
[3].JIAN G J，XIAO J H，JIAN C.Separation and purification of saponins from Semen Ziziphus jujuba and their sedative and hypnotic effects[J].Journal of Pharmacy and Pharmacology，2007，59（8）：1175-1180.
[4]CHEN H D，YAN Y，CHEN X S，et al.Comparative pharmacokinetics of six major compounds in normal and insomnia rats after oral administration of Ziziphi Spinosae Semen aqueous extract[J].Journal of Pharmaceutical Analysis，2020，10（4）：385-395.]
[5].JIE X，CAO Q Y，ZHANG S Y，etal.Hypnotic effect of jujubosides fromSemen Ziziphi Spinosae[J].Journal of ethnopharmacology，2010，130（1）：163-166
[6].LI H，REN F，WANG Z W，et al.GABA（A） receptor subtype selectivity underlying anxiolytic effect of 6-hydroxyflavone[J].Biochemical pharmacology，2010，79（9）：1337-1344
[7] LI H J，SHI J L，LI Y Y，et al.Purification of spinosin from Ziziphi Spinosae Semen using macroporous resins followed by preparative high-performance liquid chromatography[J].Journal of separation science，2019，42（19）：3134-3140.。
[8]祝凌麗，王娟，陈慧芳.酸枣仁中不同单体组合对小鼠睡眠的影响及其机制[J].中国新药杂志，2019，28（22）：2761-2768.
[9]孙燕.酸枣仁生物碱和皂苷部位配伍指纹图谱及解郁安神作用机制的研究[D].天津：天津医科大学，2014：3-10.。
[10].郑俊，陈可，武彩花.酸枣仁汤对慢性睡眠剥夺大鼠的药效学研究[J].湖北中医药大学学报，2020，112（5）：11-14.
[11].FANG J F，HAO H Y，ZHOU L X，et al.Pharmacological studies on the sedative-hypnotic effect of Semen Ziziphi spinosae （Suanzaoren） and Radix et Rhizoma Salviae miltiorrhizae （Danshen） extracts and the synergistic effect of their combinations[J].Phytomedicine：international journal of phytotherapy and phytopharmacology，2010，17（1）：75-80.
[12].王亮，李龙，张印，等.和胃安神方相关配伍在治疗失眠方面的研究进展[J].中国医药导报，2019，16（26）：29-32.
[13].李曾妮.和胃安神汤治疗心胃相关性失眠的临床研究 [D].太原：山西中医药大学，2020：3-10.
作者简介：孙平，男，硕士，副主任医师，从事中西医结合脑血管疾病临床研究。
安徽中医药大学附属六安市中医院 安徽六安 237000
基金项目：国家中医药管理局“第六批全国老中医药学术经验继承工作”项目（国中医药人教发[2017]29号）
关键词：不寐，酸枣仁汤，杨言府教授
【中图分类号】R256.23 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-196-01
失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，根据病程可以分为慢性失眠障碍，短期失眠障碍及其他失眠障碍[1]。在《内经》和《金匮要略》中失眠被称作“不得卧”，“不得眠”，《难经》中称为“不寐”，作为一种慢性病，失眠严重损害患者的身体健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及公共安全。
杨言府教授做为六安市中医院主任医师，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，从事脑病工作30余年，治学严谨，经验丰富，擅长以酸枣仁汤为基础治疗不寐，笔者有幸跟师学习，现将杨教授治疗医案摘录如下。
一.病因病机
不寐的病因主要有情志所伤，饮食不节，久病年迈，禀赋不足等，基本病机为阴阳失调，营卫不和，心神不宁，脑失所养，中医内科学依据病因病机将本病分为心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃失气和，阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚七型[2] 。杨言府教授根据多年临床经验认为，失眠与心肝两脏关系最为密切：“肝主藏血，藏魂，心藏神”。随着现代社会生活节奏增快，需要兼顾工作与家庭，压力大，精神负担加重，影响肝脏的藏血和疏泄功能，若情志不遂，肝气不舒，气郁化火，扰动心神，心神不安而发病;或劳倦思虑太过，心血暗耗，心血亏虚不能濡养心神而发病。
二.临床医案
1.刘某，女，50岁，教师，失眠多梦3年余，现每晚仅睡3-4小时，头晕乏力，心烦易怒，口干口苦口臭，恶心纳差，二便可，绝经半年，舌质红，苔白，脉弦。诊断：失眠（肝郁血虚，心神失养），治则：疏肝解郁，镇惊安神，处方：炒枣仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓15g，半夏10g，黄连10g，夜交藤30g，合欢皮30g，珍珠母30g，柴胡15g，白芍20g，龙牡各30g，黄芪20g，白术12g，炙甘草6g，水煎服10剂，一日一剂，后期随访，症状好转，再服7劑量巩固疗效。
按：心藏神，赖肝血滋养，此患者处于更年期，常心烦易怒，肝气不舒，气机疏泄不畅，以致肝血不足，心失所养，故方以酸枣仁汤和柴胡龙牡汤加减应用，方中炒枣仁，川芎酸收辛散并用，以顾全肝体阴用阳之性;茯苓，知母宁心安神，还有水火即济之功;半夏，黄连清热和胃;夜交藤，合欢皮，珍珠母养血滋阴镇静安神;柴胡，白芍养血疏肝，调畅气机;龙骨，牡蛎能镇肝之惊，敛肝之阴，敛相火以安神;黄芪，白术补血活血，益气补中;甘草调和诸药，终达疏肝解郁，养血镇惊安神。
2.张某，女，42岁，工人，失眠多梦6年与，常年心悸怔仲，健忘，恶心，倦怠乏力，经前有头疼，大便溏薄，目前靠安眠药入睡，睡眠仍时有间断。舌淡白，苔薄黄，脉沉细。诊断：失眠（心脾两虚），治则：益气健脾，养心安神，处方：炒枣仁30g，知母20g，川芎12g，茯苓20g，太子参10g，黄芪30g，白术12g，当归12g，木香10g，夜交藤30g，合欢皮30g，大枣10g，柴胡10g，白芍10g，炙甘草6g，水煎服，7剂，一日一剂。复诊：夜间入睡好转，心悸怔仲，倦怠乏力症状减轻，效不更方，适当增加太子参至15g以增加益气养阴效果，停服西药，保持心情舒畅。
按：本案患者心脾两虚，阴血不足，故方以酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者劳累太过，损伤心脾，心伤则心血亏耗，心神失养;脾伤则化生精微不足，营血亏虚，心神失养而发病。《景岳全书》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍。”方中太子参，白术益气健脾;当归，黄芪补气生血;炒枣仁，茯苓，夜交藤，合欢皮养心滋阴，宁心安神;木香疏肝健脾理气;川芎调气行血;知母清热养心;柴胡，白芍养血疏肝;甘草，大枣和中缓急，调和诸药。全方相辅相成，使得病情能愈。
三.临证体会：
1. 酸枣仁汤最早出自张仲景《金贵要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，本方由酸枣仁，甘草，知母，茯苓，川芎组成，治疗肝虚不荣，阴虚内生之火，魂不得以藏，以致虚烦失眠，心悸不安。方中酸枣仁味甘而润，酸而性收，最能补肝敛气，具有养血安神的作用;茯苓，川芎二物，宁心安神，行气调肝以泄其邪;具有宁心安神，养血调肝的功效;知母，甘草者，清热滋阴和中，解烦之有所也，具有清热除烦，和中缓急的效果。如此组合，酸收，辛散并具，一阴一阳谓之道，以求肝为之治，宅其魂，眠自安。
2.现代药理研究提示酸枣仁汤中有多种化学成分，如黄酮类，皂苷类，多糖类等，目前已经被证实与睡眠有关的有效成分为酸枣仁中的皂苷类[3]、黄酮类及类黄酮类成分[4]、生物碱类，其在改善睡眠质量，增加睡眠时间等方面效果显著。酸枣仁中的皂苷类成分是影响睡眠的主要活性成分，Jie等[5]发现酸枣仁皂苷对睡眠的作用受昼夜节律影响，白天可以显著增加总睡眠和REM（快速眼动失眠），但对NREM（非快速眼动失眠）无明显影响，在夜里能够显著增加总睡眠和NREM睡眠。Li等[6]通过研究发现6-羟基黄酮（6-hydroxyflavone）与GABAA受体/苯二氮卓受体有很强的亲和力，通过影响GABA的含量的方式来影响睡眠。Li等[7]通过研究表示酸枣仁中黄酮类成分Spinosin，发现其具有强烈的抗焦虑作用祝凌丽，王娟等[8]将酸枣仁中的3种单体成分Spinosin、酸枣仁皂苷A、酸枣仁皂苷B组合使用，发现Spinosin和酸枣仁皂苷B组合可以通过影响GABA水平的方式改善睡眠，由此推断Spinosin和酸枣仁皂苷B有协同作用，Spinosin能够缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，增加NREM（非快速眼动睡眠）和REM（快速眼动睡眠）睡眠时间。孙燕[9]发现将酸枣仁生物碱与酸枣仁皂苷配伍使用，两者联合应用的安神作用强于两者单独使用，间接证明了酸枣仁生物碱的镇静催眠作用，郑俊等[10]给睡眠剥夺大鼠灌胃使用酸枣仁汤，与模型组相比，大鼠Glu含量下降，GABA含量增加，酸枣仁汤通过对GABA含量变化的影响来影响睡眠的过程。睡眠被剥夺有时还会引起心肌细胞的凋亡，酸枣仁汤能够有效减缓这种凋亡，对其有一定的拮抗作用。Fang等[11]发现酸枣仁水提物和丹参乙醚提取物联用能显著缩短戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠潜伏期，增加睡眠时间，延长运动恢复时间，说明酸枣仁和丹参联合治疗失眠症也是一种较好的方法。徐飞飞等将酸枣仁与党参、茯苓三种药食同源中药配伍使用，发现其水提物在改善氯苯丙氨酸诱导的失眠模型小鼠的睡眠效果显著，通过检查小鼠下丘脑、海马、皮层发现，口服56 g/kg时效果最佳，主要是通过提高下丘脑中5-羟色胺含量，维持海马中Glu/GABA平衡的方式改善睡眠。 3.临床不寐虽心肝之因多见，但临床仍需仔细辨析是否兼有脾胃不和，水火不济，瘀血阻窍脑脉失养之证;此外肝病不舒可传脾，表现为纳呆，恶心等症状，有胃不和则卧不安的理论，治病时可兼顾和胃健脾之品。王亮、李曾妮等[12，13]表示临床上常用酸枣仁配伍姜半夏等中药进行治疗。
不寐是临床常见病证之一，失眠症状多种多样，杨言府教授以症候特点，脏腑病机为基础，使用酸枣仁汤随症加减配伍应用，在临床上具有突出的指导意义。
参考文献：
[1].张斌，韩芳，唐向东.中国失眠障碍诊断和治疗指南[M].1版.北京：人民卫生出版社，2016：8-9
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[4]CHEN H D，YAN Y，CHEN X S，et al.Comparative pharmacokinetics of six major compounds in normal and insomnia rats after oral administration of Ziziphi Spinosae Semen aqueous extract[J].Journal of Pharmaceutical Analysis，2020，10（4）：385-395.]
[5].JIE X，CAO Q Y，ZHANG S Y，etal.Hypnotic effect of jujubosides fromSemen Ziziphi Spinosae[J].Journal of ethnopharmacology，2010，130（1）：163-166
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[7] LI H J，SHI J L，LI Y Y，et al.Purification of spinosin from Ziziphi Spinosae Semen using macroporous resins followed by preparative high-performance liquid chromatography[J].Journal of separation science，2019，42（19）：3134-3140.。
[8]祝凌麗，王娟，陈慧芳.酸枣仁中不同单体组合对小鼠睡眠的影响及其机制[J].中国新药杂志，2019，28（22）：2761-2768.
[9]孙燕.酸枣仁生物碱和皂苷部位配伍指纹图谱及解郁安神作用机制的研究[D].天津：天津医科大学，2014：3-10.。
[10].郑俊，陈可，武彩花.酸枣仁汤对慢性睡眠剥夺大鼠的药效学研究[J].湖北中医药大学学报，2020，112（5）：11-14.
[11].FANG J F，HAO H Y，ZHOU L X，et al.Pharmacological studies on the sedative-hypnotic effect of Semen Ziziphi spinosae （Suanzaoren） and Radix et Rhizoma Salviae miltiorrhizae （Danshen） extracts and the synergistic effect of their combinations[J].Phytomedicine：international journal of phytotherapy and phytopharmacology，2010，17（1）：75-80.
[12].王亮，李龙，张印，等.和胃安神方相关配伍在治疗失眠方面的研究进展[J].中国医药导报，2019，16（26）：29-32.
[13].李曾妮.和胃安神汤治疗心胃相关性失眠的临床研究 [D].太原：山西中医药大学，2020：3-10.
作者简介：孙平，男，硕士，副主任医师，从事中西医结合脑血管疾病临床研究。
安徽中医药大学附属六安市中医院 安徽六安 237000
基金项目：国家中医药管理局“第六批全国老中医药学术经验继承工作”项目（国中医药人教发[2017]29号）
