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作者单位：529030 中山大学附属江门医院
通讯作者：仝金斋
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的临床特点及防治措施。方法 回顾性分析15例慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的易患因素、导管真菌培养结果、治疗措施。结果 所有患者均在重度慢性阻塞性肺疾病、应用广谱抗生素和全身糖皮质激素的基础上发病，中心静脉穿刺导管留置时间≥10 d，2例患者两次置入中心静脉穿刺导管。分离出17株真菌，11株白色念珠菌。2例患者拔管48 h后体温降至正常；13例患者给予静脉应用氟康唑（大扶康）治疗，其中4例换用伏立康唑、1例换用卡泊芬净。其中3例患者继发多器官衰竭而死亡。结论 慢性阻塞性肺疾病患者在应用广谱抗生素、糖皮质激素的基础上留置中心静脉导管易导致真菌感染，需要及早诊断及抗真菌治疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 中心静脉穿刺导管； 真菌； 感染； 防治
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量，近年随着人口老龄化、吸烟、空气污染等因素，慢性阻塞性肺疾病的发病率呈上升趋势，随着医学的发展，对慢性阻塞性肺疾病的发病机制不断有新的认识，为控制慢性阻塞性疾病的发展及急性加重，广泛应用强效广谱抗生素、糖皮质激素等药物，挽救了不少危重慢性阻塞性肺疾病患者。对于重度慢性阻塞性肺疾病由于在医院治疗时间长、营养差等因素，需要长期留置中心静脉穿刺导管，以利于输液、静脉营养支持等治疗。但由于操作或应用不当，可导致中心静脉导管相关性感染等并发症，使患者死亡率增加、住院时间延长及治疗费用增加。对于留置中心静脉导管导致的真菌感染是一种严重的并发症，病情凶险，进展迅速，为进一步掌握导管相关性真菌感染的临床特点和防治手段，本文收集了笔者所在医院呼吸内科2004年10月～2010年12月慢性阻塞性肺疾病置入中心静脉穿刺导管的182例患者，发现15例患者有中心静脉穿刺导管相关性真菌感染，现分析临床资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15患者均为重度慢性阻塞性肺疾病患者，男11例，女4例，年龄55～92岁，平均71.2岁，住院时间最短2周，最长275 d，平均39.5 d；所有患者自住院至发现真菌感染均应用强效广谱抗菌素，其中10例曾应用碳青酶烯类抗生素，所有患者均曾全身应用糖皮质激素。
1.2 方法 所有患者选用ABLE单腔深静脉导管，深静脉导管置入时均严格按照无菌操作，每日更换敷料，如出现深静脉导管相关感染症状，即在无菌条件下拔除导管，置入培养基作导管尖端培养。细菌鉴定采用VITEK仪器和API卡鉴定；药敏试验根据NCCIS规定，采用K-B药敏纸片测定法进行。计算不同置管部位深静脉导管相关行真菌感染发病率，不同穿刺部位深静脉导管相关性真菌感染发生时间，并进行病原学分析。
2 结果
2.1 临床结果 182例深静脉穿刺导管患者中，诊断为深静脉导管相关性真菌感染15例，发病率为8.24%，其中股静脉置管61例，发生深静脉导管相关性真菌感染8例（13.11%）；锁骨下静脉置87例，发生真菌感染5例（5.75%）；颈内静脉置管34例，发生真菌感染2例（5.88%）。股静脉穿刺导管相关性真菌感染发生率明显高于锁骨下静脉和颈内静脉置管，而锁骨下静脉和颈内静脉置管之间差异无统计学意义。导管相关性真菌感染发生的平均时间为（14±6） d。股静脉置管发生真菌感染时间为（9±4） d；锁骨下静脉置管发生真菌感染时间为（22±7） d；颈内静脉置管发生真菌感染时间为（20±11） d。股静脉置管发生真菌感染时间早于锁骨下静脉和颈内静脉。
2.2 病原学结果 本组15例深静脉导管相关性真菌感染导管和血培养结果：白色念珠菌9例，近平滑念珠菌4例，热带念珠菌3例，克柔念珠菌1例，以白色念珠菌多见（60%）。
2.3 治疗与转归 临床病情高度怀疑导管相关性真菌性感染者，均予以立即拔除中心静脉导管，导管尖端即送病原学培养。体温超过38.5 ℃的患者诊断性使用氟康唑（大扶康）静脉滴注（剂量200 mg/d），如患者病情许可，予以停用糖皮质激素及强效广谱抗生素（尤其是碳青酶烯类抗生素），根据病原学结果及药物敏感试验调整抗真菌药物，4例患者根据药敏试验换用伏立康唑，1例患者根据药敏换用卡泊芬净。
1例患者在拔除中心静脉穿刺导管后48 h内体温降至正常，未给予抗真菌药物。14例患者给予氟康唑7～21 d，其中4例患者换用伏立康唑，1例患者换用卡泊芬净。4例患者因病情危重，继发多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病由于长期应用广谱抗生素和糖皮质激素,易继发真菌等感染。尤其是重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期，由于患者营养差，需要留置中心静脉穿刺导管，以利于补充营养和静脉应用抗生素等药物及血流动力学监测。留置中心静脉导管给临床治疗带来极大有利因素，但也可能导致中心静脉导管相关性真菌感染，引起患者病情加重、住院时间延长甚至死亡。对于慢性阻塞性肺疾病患者导致中心静脉导管性真菌感染有以下几个因素：（1）机体抵抗力降低，是中心静脉导管真菌感染的主要因素。慢性阻塞性疾病由于病程时间长，尤其是急性加重期，患者处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，增加了对真菌感染的敏感性。本组患者原发病病情重，病程长，营养差，有较严重的细菌感染。而真菌为机会致病菌，致病菌种繁多，极易在此情况下发生真菌感染。（2）大剂量长期应用广谱抗生素，破坏了体内菌群平衡，导致真菌等机会致病菌的繁殖［1］。（3）全身应用糖皮质激素等因素，导致机体免疫功能降低，不能发挥机体抑制真菌的过度生长和移位，真菌易于移位。从而有助于真菌的感染和扩散［2］。（4）长期留置中心静脉导管及TPN治疗是中心静脉导管真菌感染的重要因素。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移［3］。体内其他部位真菌感染也可通过血行转移至导管表面并繁殖。TPN治疗引起肠道黏膜对真菌的屏障功能改变，TPN及肠道细菌生长抑制，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易发生真菌移居。（5）中心静脉导管留置导致皮肤屏障破坏，由于输液、静脉注射等因素，医护人员每日多次操作静脉导管，易使医护人员手表面的真菌通过静脉导管连接部进入血液系统［4］。
导管相关性真菌感染确诊主要依靠血培养和导管尖端培养，若拔除静脉导管后未经特殊治疗体温下降，临床感染征象改善者，亦可诊断导管相关性真菌感染；慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的病原菌主要是白色念珠菌，本组患者CVC尖端病原学检查发现白色念珠菌60%（9/15），其次为近平滑念珠菌和热带念珠菌。对于慢性阻塞性肺疾病患者有留置静脉导管者，一旦怀疑发生导管相关性真菌感染，拔除中心静脉导管是最有效的治疗措施，可消除经皮下隧道和导管连接部位感染的途径。积极治疗原发病，停用广谱抗生素，改用窄谱抗生素，停用激素或免疫抑制剂。有真菌感染者还应接受抗真菌治疗，并应持续到最后血培养阳性后14 d和感染症状体征消失［5］。本组4例患者死亡的原因可能与以下因素有关：深部真菌对氟康唑的具有耐药性，特别是近平滑念珠菌、克柔念珠菌等；对于白色念珠菌感染者可首选氟康唑静脉应用，剂量要足，疗程要够；对于近平滑念珠菌、克柔念珠菌等，需根据药物敏感试验选用伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素B等。
总之，慢性阻塞性肺疾病中心静脉导管性真菌感染是一种严重并发症，中心静脉导管使用不宜过长，留置时间愈长，中心静脉导管性真菌感染的可能性愈大，需要引起临床高度重视，对于由于临床病情需要，可采用更换部位进行中心静脉置管的方法，以防止继发真菌感染。
参 考 文 献
［1］ 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师660问.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2009.
［2］ Anaissie E, Rex J H, Uzun O, et al. Predictors of adverse outcome in cancer patients with candidemia. Am J Med,1998,104（3）:238-245.
［3］ Raad Ⅱ,Hanna HA. Intravascular catheter-related infections: new horizons and recent advances. Arch Intern Med, 2002,162（22）:871-878.
［4］ Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, et al. High frguency of yeast carriage on hands of hospital personnel. J Clin Microbiol, 1994,32（9）:2299-2300.
［5］ Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the mangement of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001,21（4）:222-242.
（收稿日期：2011-03-16）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：仝金斋
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的临床特点及防治措施。方法 回顾性分析15例慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的易患因素、导管真菌培养结果、治疗措施。结果 所有患者均在重度慢性阻塞性肺疾病、应用广谱抗生素和全身糖皮质激素的基础上发病，中心静脉穿刺导管留置时间≥10 d，2例患者两次置入中心静脉穿刺导管。分离出17株真菌，11株白色念珠菌。2例患者拔管48 h后体温降至正常；13例患者给予静脉应用氟康唑（大扶康）治疗，其中4例换用伏立康唑、1例换用卡泊芬净。其中3例患者继发多器官衰竭而死亡。结论 慢性阻塞性肺疾病患者在应用广谱抗生素、糖皮质激素的基础上留置中心静脉导管易导致真菌感染，需要及早诊断及抗真菌治疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 中心静脉穿刺导管； 真菌； 感染； 防治
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量，近年随着人口老龄化、吸烟、空气污染等因素，慢性阻塞性肺疾病的发病率呈上升趋势，随着医学的发展，对慢性阻塞性肺疾病的发病机制不断有新的认识，为控制慢性阻塞性疾病的发展及急性加重，广泛应用强效广谱抗生素、糖皮质激素等药物，挽救了不少危重慢性阻塞性肺疾病患者。对于重度慢性阻塞性肺疾病由于在医院治疗时间长、营养差等因素，需要长期留置中心静脉穿刺导管，以利于输液、静脉营养支持等治疗。但由于操作或应用不当，可导致中心静脉导管相关性感染等并发症，使患者死亡率增加、住院时间延长及治疗费用增加。对于留置中心静脉导管导致的真菌感染是一种严重的并发症，病情凶险，进展迅速，为进一步掌握导管相关性真菌感染的临床特点和防治手段，本文收集了笔者所在医院呼吸内科2004年10月～2010年12月慢性阻塞性肺疾病置入中心静脉穿刺导管的182例患者，发现15例患者有中心静脉穿刺导管相关性真菌感染，现分析临床资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15患者均为重度慢性阻塞性肺疾病患者，男11例，女4例，年龄55～92岁，平均71.2岁，住院时间最短2周，最长275 d，平均39.5 d；所有患者自住院至发现真菌感染均应用强效广谱抗菌素，其中10例曾应用碳青酶烯类抗生素，所有患者均曾全身应用糖皮质激素。
1.2 方法 所有患者选用ABLE单腔深静脉导管，深静脉导管置入时均严格按照无菌操作，每日更换敷料，如出现深静脉导管相关感染症状，即在无菌条件下拔除导管，置入培养基作导管尖端培养。细菌鉴定采用VITEK仪器和API卡鉴定；药敏试验根据NCCIS规定，采用K-B药敏纸片测定法进行。计算不同置管部位深静脉导管相关行真菌感染发病率，不同穿刺部位深静脉导管相关性真菌感染发生时间，并进行病原学分析。
2 结果
2.1 临床结果 182例深静脉穿刺导管患者中，诊断为深静脉导管相关性真菌感染15例，发病率为8.24%，其中股静脉置管61例，发生深静脉导管相关性真菌感染8例（13.11%）；锁骨下静脉置87例，发生真菌感染5例（5.75%）；颈内静脉置管34例，发生真菌感染2例（5.88%）。股静脉穿刺导管相关性真菌感染发生率明显高于锁骨下静脉和颈内静脉置管，而锁骨下静脉和颈内静脉置管之间差异无统计学意义。导管相关性真菌感染发生的平均时间为（14±6） d。股静脉置管发生真菌感染时间为（9±4） d；锁骨下静脉置管发生真菌感染时间为（22±7） d；颈内静脉置管发生真菌感染时间为（20±11） d。股静脉置管发生真菌感染时间早于锁骨下静脉和颈内静脉。
2.2 病原学结果 本组15例深静脉导管相关性真菌感染导管和血培养结果：白色念珠菌9例，近平滑念珠菌4例，热带念珠菌3例，克柔念珠菌1例，以白色念珠菌多见（60%）。
2.3 治疗与转归 临床病情高度怀疑导管相关性真菌性感染者，均予以立即拔除中心静脉导管，导管尖端即送病原学培养。体温超过38.5 ℃的患者诊断性使用氟康唑（大扶康）静脉滴注（剂量200 mg/d），如患者病情许可，予以停用糖皮质激素及强效广谱抗生素（尤其是碳青酶烯类抗生素），根据病原学结果及药物敏感试验调整抗真菌药物，4例患者根据药敏试验换用伏立康唑，1例患者根据药敏换用卡泊芬净。
1例患者在拔除中心静脉穿刺导管后48 h内体温降至正常，未给予抗真菌药物。14例患者给予氟康唑7～21 d，其中4例患者换用伏立康唑，1例患者换用卡泊芬净。4例患者因病情危重，继发多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病由于长期应用广谱抗生素和糖皮质激素,易继发真菌等感染。尤其是重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期，由于患者营养差，需要留置中心静脉穿刺导管，以利于补充营养和静脉应用抗生素等药物及血流动力学监测。留置中心静脉导管给临床治疗带来极大有利因素，但也可能导致中心静脉导管相关性真菌感染，引起患者病情加重、住院时间延长甚至死亡。对于慢性阻塞性肺疾病患者导致中心静脉导管性真菌感染有以下几个因素：（1）机体抵抗力降低，是中心静脉导管真菌感染的主要因素。慢性阻塞性疾病由于病程时间长，尤其是急性加重期，患者处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，增加了对真菌感染的敏感性。本组患者原发病病情重，病程长，营养差，有较严重的细菌感染。而真菌为机会致病菌，致病菌种繁多，极易在此情况下发生真菌感染。（2）大剂量长期应用广谱抗生素，破坏了体内菌群平衡，导致真菌等机会致病菌的繁殖［1］。（3）全身应用糖皮质激素等因素，导致机体免疫功能降低，不能发挥机体抑制真菌的过度生长和移位，真菌易于移位。从而有助于真菌的感染和扩散［2］。（4）长期留置中心静脉导管及TPN治疗是中心静脉导管真菌感染的重要因素。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移［3］。体内其他部位真菌感染也可通过血行转移至导管表面并繁殖。TPN治疗引起肠道黏膜对真菌的屏障功能改变，TPN及肠道细菌生长抑制，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易发生真菌移居。（5）中心静脉导管留置导致皮肤屏障破坏，由于输液、静脉注射等因素，医护人员每日多次操作静脉导管，易使医护人员手表面的真菌通过静脉导管连接部进入血液系统［4］。
导管相关性真菌感染确诊主要依靠血培养和导管尖端培养，若拔除静脉导管后未经特殊治疗体温下降，临床感染征象改善者，亦可诊断导管相关性真菌感染；慢性阻塞性肺疾病患者中心静脉穿刺导管相关性真菌感染的病原菌主要是白色念珠菌，本组患者CVC尖端病原学检查发现白色念珠菌60%（9/15），其次为近平滑念珠菌和热带念珠菌。对于慢性阻塞性肺疾病患者有留置静脉导管者，一旦怀疑发生导管相关性真菌感染，拔除中心静脉导管是最有效的治疗措施，可消除经皮下隧道和导管连接部位感染的途径。积极治疗原发病，停用广谱抗生素，改用窄谱抗生素，停用激素或免疫抑制剂。有真菌感染者还应接受抗真菌治疗，并应持续到最后血培养阳性后14 d和感染症状体征消失［5］。本组4例患者死亡的原因可能与以下因素有关：深部真菌对氟康唑的具有耐药性，特别是近平滑念珠菌、克柔念珠菌等；对于白色念珠菌感染者可首选氟康唑静脉应用，剂量要足，疗程要够；对于近平滑念珠菌、克柔念珠菌等，需根据药物敏感试验选用伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素B等。
总之，慢性阻塞性肺疾病中心静脉导管性真菌感染是一种严重并发症，中心静脉导管使用不宜过长，留置时间愈长，中心静脉导管性真菌感染的可能性愈大，需要引起临床高度重视，对于由于临床病情需要，可采用更换部位进行中心静脉置管的方法，以防止继发真菌感染。
参 考 文 献
［1］ 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师660问.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2009.
［2］ Anaissie E, Rex J H, Uzun O, et al. Predictors of adverse outcome in cancer patients with candidemia. Am J Med,1998,104（3）:238-245.
［3］ Raad Ⅱ,Hanna HA. Intravascular catheter-related infections: new horizons and recent advances. Arch Intern Med, 2002,162（22）:871-878.
［4］ Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, et al. High frguency of yeast carriage on hands of hospital personnel. J Clin Microbiol, 1994,32（9）:2299-2300.
［5］ Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the mangement of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001,21（4）:222-242.
（收稿日期：2011-03-16）
（本文编辑：陈丹云）