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近年来，应用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）作为急性淋巴细胞白血病（ALL）缓解后强化治疗及预防脑膜白血病发生，取得较好疗效，提高了患儿存活率【sup】［1］【/sup】。做好MTX化疗期间和化疗后的护理是保证治疗顺利进行的关键，现将护理体会总结如下。
资料与方法
2008年6月～2011年6月收治ALL患儿30例，男20例，女10例，年龄11个月～14岁，均进行诱导治疗完全缓解。
HD-MTX化疗方法：HD-MTX每次5g/m【sup】2【/sup】，每2周1次，共4次。治疗前、后3天口服碳酸氢钠片1.0g，3次/日，使尿pH＞7.0，治疗当天5：00开始予碳酸氢钠3～5ml/kg静滴3小时。8：00给MTX量的1/10作为突击量（不超过500mg），在30分钟内匀速静脉泵入，剩余量在23.5小时匀速避光滴入。突击量MTX滴入后2小时后给予阿糖胞苷、MTX及地塞米松三联鞘内注射。MTX后水化碱化3天，每天液体总量5000ml/m【sup】2【/sup】，其中碱性液150ml/m【sup】2【/sup】。治疗期间监测尿量及尿PH值，记录24小时出入量，监测MTX 24小时、36小时、48小时、54小时血药浓度。静滴MTX 36小时后开始亚叶酸钙解救【sup】［2］【/sup】，首剂30mg/m【sup】2【/sup】静推之后改为15mg/m【sup】2【/sup】口服，每6小时1次，共6～8次。如果口腔或肛周黏膜损害加重，可追加亚叶酸钙解救1～2次，治疗第4天复查血常规及肝肾功。
结 果
完全缓解27例，未缓解3例，有效率90%。其中发生恶心呕吐8例，口腔溃疡5例，脱发28例，肺部感染4例，肛周感染1例。
护 理
心理护理：首先要让家长认识本病，ALL完全缓解率达95%，5年无病生存率可达70%左右，HMTX是一种经济又有效的化疗方法。同时向家长耐心讲解化疗过程中可能会出现的不良反应及采取的相应治疗措施，消除家长心中顾虑，树立战胜疾病的信心。
用药期间的护理：①输液护理：HD-MTX对血管刺激性大，如果药物渗到血管外，可以引起周围组织坏死，严重可致残，同时输入液体量多，持续输液时间长达4天，输液期间还要行鞘注治疗，故需选择易固定，较粗大的静脉进行穿刺，防止液体外渗。②鞘注护理：鞘内注射时，协助患儿取屈膝侧卧位，对>7岁患儿争取其合作，对不合作患儿护士协助固定，以免发生意外。注射后去枕平卧4～6小时，防止出现低颅压头痛及其他不良反应，注意观察辅料有无渗血、渗液。③MTX解救工作：静滴MTX 36小时后开始亚叶酸钙解救，亚叶酸钙应用时间是确保高效的重要环节，如果应用过晚或维持时间短，容易出现严重骨髓抑制及胃肠道反应；而如果应用过早或维持时间过长，会影响MTX疗效发挥从而降低抗肿瘤作用。故解救时间一定要准确，注射时避开硬结、瘢痕和出血部位，注射后按压5分钟见无出血后方可离开。
并发症的护理：①黏膜溃疡：应严密观察患儿口腔黏膜有无潮红、溃疡及糜烂等症状，一旦出现口腔溃疡及糜烂，可给予亚叶酸钙25mg+0.9%氯化钠100ml配置成溶液漱口。不会漱口的婴幼儿，可用亚叶酸钙3mg+0.9%氯化钠10ml涂口腔，4次/日，同时用益口含漱液交替使用。饮食予半流质或软食，避免太热、生、硬、粗糙等刺激性食物。②恶心呕吐：饮食予少食多餐形式，给予患儿温和无刺激性的清谈饮食，注意水分及电解质补充，多选用含钾高的食物，并排除可能引起腹泻的食物，避免使用牛奶【sup】［3］【/sup】。同時保持室内清洁卫生，避免引起患儿视觉和嗅觉刺激，以减少恶心、呕吐的发生。同时护理人员要多与患儿交流，转移注意力，消除其恐惧心理。
肝肾功能损害的护理：MTX绝大部分以原形由尿中排出，尿中出现的MTX代谢产物在酸性环境中极易出现沉淀或结晶。另一方面大量白血病细胞被杀死，崩解产生大量酸性物质沉淀，上述两种原因均可造成肾小管堵塞并致急性肾功能衰竭。一旦出现肾功能受损，势必延缓体内的MTX排泄，更加重了骨髓抑制。因此，化疗前严格选择病例，排除肾功能不全，治疗中认真做好水化、碱化，严密观察尿量及pH值，详细记录，准确统计24小时出入量。本组中无1例出现肾功能损害，治疗后1周有10例次出现一过性谷丙转氨酶升高（30%），经保肝治疗2周后恢复正常。
预防感染：要着重做好隔离，室内用空气消毒机每天消毒2次，每次30分钟，门窗、桌椅及地面每天用利尔康泡腾片擦拭消毒，每天用紫外线照射患儿所用物品2次，每天早晚通风1次，保持室内空气新鲜，并注意调节室内温湿度，患儿被服每周更换1次。
预防出血：密切观察皮肤黏膜有无瘀斑，一旦发现及时汇报医生，并记录瘀斑出现部位大小、数量。此外，进行各项护理操作时动作要轻柔，如皮下注射、静脉注射后要用棉球压迫针眼至止血为止。临床出血以鼻衄较常见，应保持病室内空气湿润，湿度保持在45%～50%。如果患儿感到鼻腔干燥时，可用薄荷油滴鼻，指导患儿切勿用手挖鼻腔或挤鼻。当鼻腔有少量出血时，指导患儿用手指压迫鼻翼两侧，如出血严重，通知医生用明胶海绵加凝血酶冻干粉填塞。如出血仍不止应请耳鼻喉科专科填塞，准备好抢救止血用物和药品，必要时申请输注冰冻血小板。本组未出现明显的出血。
讨 论
HD-MTX通过在普通病房进行HD-MTX冲击治疗ALL患儿，在取得同样疗效的同时，减少了患儿家庭的经济负担。但在普通病房治疗中时，加强护理至关重要，和患儿家属的沟通及指导护理也是治疗的关键，积极护理可有效预防患儿的并发症和不良反应，同时良好的护理工作是帮助ALL患儿化疗顺利进行的重要因素。
参考文献
1 杨雪,朱易萍.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病［J］.儿科药学杂志,2009,15（2）:6-9.
2 孙晓非,管忠震,李苏等.大剂量MTX联合化疗治疗淋巴系统恶性肿瘤的临床和药动学研究［J］.癌症,1999,18（6）:708-710.
3 杨雪荣.白血病化疗后消化系统症状观察及饮食护理［J］.现代中西医结合杂志,2001,10（6）:8.
资料与方法
2008年6月～2011年6月收治ALL患儿30例，男20例，女10例，年龄11个月～14岁，均进行诱导治疗完全缓解。
HD-MTX化疗方法：HD-MTX每次5g/m【sup】2【/sup】，每2周1次，共4次。治疗前、后3天口服碳酸氢钠片1.0g，3次/日，使尿pH＞7.0，治疗当天5：00开始予碳酸氢钠3～5ml/kg静滴3小时。8：00给MTX量的1/10作为突击量（不超过500mg），在30分钟内匀速静脉泵入，剩余量在23.5小时匀速避光滴入。突击量MTX滴入后2小时后给予阿糖胞苷、MTX及地塞米松三联鞘内注射。MTX后水化碱化3天，每天液体总量5000ml/m【sup】2【/sup】，其中碱性液150ml/m【sup】2【/sup】。治疗期间监测尿量及尿PH值，记录24小时出入量，监测MTX 24小时、36小时、48小时、54小时血药浓度。静滴MTX 36小时后开始亚叶酸钙解救【sup】［2］【/sup】，首剂30mg/m【sup】2【/sup】静推之后改为15mg/m【sup】2【/sup】口服，每6小时1次，共6～8次。如果口腔或肛周黏膜损害加重，可追加亚叶酸钙解救1～2次，治疗第4天复查血常规及肝肾功。
结 果
完全缓解27例，未缓解3例，有效率90%。其中发生恶心呕吐8例，口腔溃疡5例，脱发28例，肺部感染4例，肛周感染1例。
护 理
心理护理：首先要让家长认识本病，ALL完全缓解率达95%，5年无病生存率可达70%左右，HMTX是一种经济又有效的化疗方法。同时向家长耐心讲解化疗过程中可能会出现的不良反应及采取的相应治疗措施，消除家长心中顾虑，树立战胜疾病的信心。
用药期间的护理：①输液护理：HD-MTX对血管刺激性大，如果药物渗到血管外，可以引起周围组织坏死，严重可致残，同时输入液体量多，持续输液时间长达4天，输液期间还要行鞘注治疗，故需选择易固定，较粗大的静脉进行穿刺，防止液体外渗。②鞘注护理：鞘内注射时，协助患儿取屈膝侧卧位，对>7岁患儿争取其合作，对不合作患儿护士协助固定，以免发生意外。注射后去枕平卧4～6小时，防止出现低颅压头痛及其他不良反应，注意观察辅料有无渗血、渗液。③MTX解救工作：静滴MTX 36小时后开始亚叶酸钙解救，亚叶酸钙应用时间是确保高效的重要环节，如果应用过晚或维持时间短，容易出现严重骨髓抑制及胃肠道反应；而如果应用过早或维持时间过长，会影响MTX疗效发挥从而降低抗肿瘤作用。故解救时间一定要准确，注射时避开硬结、瘢痕和出血部位，注射后按压5分钟见无出血后方可离开。
并发症的护理：①黏膜溃疡：应严密观察患儿口腔黏膜有无潮红、溃疡及糜烂等症状，一旦出现口腔溃疡及糜烂，可给予亚叶酸钙25mg+0.9%氯化钠100ml配置成溶液漱口。不会漱口的婴幼儿，可用亚叶酸钙3mg+0.9%氯化钠10ml涂口腔，4次/日，同时用益口含漱液交替使用。饮食予半流质或软食，避免太热、生、硬、粗糙等刺激性食物。②恶心呕吐：饮食予少食多餐形式，给予患儿温和无刺激性的清谈饮食，注意水分及电解质补充，多选用含钾高的食物，并排除可能引起腹泻的食物，避免使用牛奶【sup】［3］【/sup】。同時保持室内清洁卫生，避免引起患儿视觉和嗅觉刺激，以减少恶心、呕吐的发生。同时护理人员要多与患儿交流，转移注意力，消除其恐惧心理。
肝肾功能损害的护理：MTX绝大部分以原形由尿中排出，尿中出现的MTX代谢产物在酸性环境中极易出现沉淀或结晶。另一方面大量白血病细胞被杀死，崩解产生大量酸性物质沉淀，上述两种原因均可造成肾小管堵塞并致急性肾功能衰竭。一旦出现肾功能受损，势必延缓体内的MTX排泄，更加重了骨髓抑制。因此，化疗前严格选择病例，排除肾功能不全，治疗中认真做好水化、碱化，严密观察尿量及pH值，详细记录，准确统计24小时出入量。本组中无1例出现肾功能损害，治疗后1周有10例次出现一过性谷丙转氨酶升高（30%），经保肝治疗2周后恢复正常。
预防感染：要着重做好隔离，室内用空气消毒机每天消毒2次，每次30分钟，门窗、桌椅及地面每天用利尔康泡腾片擦拭消毒，每天用紫外线照射患儿所用物品2次，每天早晚通风1次，保持室内空气新鲜，并注意调节室内温湿度，患儿被服每周更换1次。
预防出血：密切观察皮肤黏膜有无瘀斑，一旦发现及时汇报医生，并记录瘀斑出现部位大小、数量。此外，进行各项护理操作时动作要轻柔，如皮下注射、静脉注射后要用棉球压迫针眼至止血为止。临床出血以鼻衄较常见，应保持病室内空气湿润，湿度保持在45%～50%。如果患儿感到鼻腔干燥时，可用薄荷油滴鼻，指导患儿切勿用手挖鼻腔或挤鼻。当鼻腔有少量出血时，指导患儿用手指压迫鼻翼两侧，如出血严重，通知医生用明胶海绵加凝血酶冻干粉填塞。如出血仍不止应请耳鼻喉科专科填塞，准备好抢救止血用物和药品，必要时申请输注冰冻血小板。本组未出现明显的出血。
讨 论
HD-MTX通过在普通病房进行HD-MTX冲击治疗ALL患儿，在取得同样疗效的同时，减少了患儿家庭的经济负担。但在普通病房治疗中时，加强护理至关重要，和患儿家属的沟通及指导护理也是治疗的关键，积极护理可有效预防患儿的并发症和不良反应，同时良好的护理工作是帮助ALL患儿化疗顺利进行的重要因素。
参考文献
1 杨雪,朱易萍.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病［J］.儿科药学杂志,2009,15（2）:6-9.
2 孙晓非,管忠震,李苏等.大剂量MTX联合化疗治疗淋巴系统恶性肿瘤的临床和药动学研究［J］.癌症,1999,18（6）:708-710.
3 杨雪荣.白血病化疗后消化系统症状观察及饮食护理［J］.现代中西医结合杂志,2001,10（6）:8.