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目的对四川省达州市精神卫生中心2020年上半年护理不良事件报告情况进行汇总及分析,针对主要不良事件(跌倒/坠床)发生原因,提出针对性持续质量改进策略。方法基于《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南》,四川省达州市精神卫生中心2020年上半年共上报护理不良事件109件,分析护理不良事件发生类别、发生科室及件数分布、24 h发生时间分布、发生时人力资源配置及占比、责任人工作年限分布、等级分布及伤害程度及占比。结果不良事件前3位暴力攻击44(40.37%)件、跌倒/坠床37(33.94%)件、擅自离院8(7.