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我院于2005年5月收治1例“因静脉滴注注射用磷霉素钠”过程中,出现胸闷、气促、精神恍惚,自述是因“药物反应”就诊的患者,初步诊断为“过敏性休克”给予抢救,经吸氧、补液、扩容、纠酸、激素、血管活性药物应用等治疗,效果不佳。入院后确诊为“甲状腺功能亢进”给予对症支持治疗,患者病情好转出院。
患者,男46岁、主因发热、咽痛、腹泻1 d,于2005年5月20日6pm急诊入院。患者于当日从外籍到本地的旅途中,自感发热,体温不详,咽痛、腹泻2次为稀水样便,无里急后重感,神情、精神差,全身乏力,就诊于当地的红十字医院,拟诊“上感”“急性胃肠炎”,给予对症处理,在静脉滴注“注射用磷霉素钠”过程中,出现了心悸、气促、精神恍惚,速急拔除液体转入我科,在询问病史的过程中,患者烦躁不安,自述是“药物反应”随即面色苍白,颜面汗出,呼吸急促,表情淡漠,言语对答不利,立即平卧,畅通呼吸道,给予氧气吸入,建立静脉通道,查体,T:38.9°C, p:138次/min,R:24次/min,BP:60/40 mm Hg,面色苍白,口唇发绀,周身汗出,四肢厥冷,意识模糊,表情淡漠,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗糙,心率:138次/min,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹软,无肌紧张,肠鸣音活跃。初步诊断,“过敏性休克”给予补液、扩容、激素、“多巴胺”的应用。在2 h内液体量达2000 ml左右,血压仍不升。考虑与休克未纠正,酸性代谢产物增高引起的酸中毒有关,立即给予5%的碳酸氢钠200 ml,血压一直在80/40 mm Hg波动。请示内科主任急诊会诊,查体,神志不清呈浅昏迷,双侧瞳孔等大等园、对光反射差、口唇发绀、双肺可闻及湿性啰音,心率140次/min,心音亢进,心律不齐:各瓣膜区无杂音,腹部无肌紧张,四肢湿冷,病理反射未引出。急查血系列,血电解,床边胸片,心电图、提示:血系列:白细胞12000×109/L、中性粒细胞75%,血钾4.0 mmol/L,胸片:提示肺纹理增粗,心电图:心率148次/min,为“窦性心动过速”,考虑患者为不排除有“心源性休克”的存在,指示:建立另一条静脉通道,给予“硝酸甘油”10 mg+5%葡萄糖50 ml静脉滴注,15~30 μg/min根据血压情况调整滴数,同时给予“利多卡因”75~100 mg+5%葡萄糖20 ml静脉推注,继以150~200 mg5%葡萄糖200 ml,但1 h总量不超过300 mg,抗心律失常,补钾及能量合剂的应用,经过2 h救治,血压回升到120/80 mm Hg,神志转清,生命体征平稳,T:38℃, p:100次/min,R:18次/min,BP:120/80 mm Hg,再次询问病史,患者既往有甲亢病史5~6年,在家曾服用抗甲亢的药物治疗,为明确诊断转入内科进一步治疗。经实验室检查,甲功系列,T3、T 4、FT3、FT4均升高。此次发病在“上感”的诱因下出现了上述一系列症状,根据病史,结合患者的症状及体征“甲亢危象”诊断成立。1、患者有甲亢病史多年,2、体温增高达39℃,3、有腹泻、恶心无呕吐,4、有心动过速,140次/min,5、有心悸气促,双肺部啰音,6、甲功系列检查异常,7、休克。甲亢危象诊断明确。经过住院给予药物硫脲药物,抑制甲状腺内碘有机化,减少甲状腺素合成等药物的对症治疗,患者病情好转出院。
2 讨论
2.1 甲亢危象在临床上不多见,常与感染、精神创伤、劳累、突然停药、药物反应及其他因素有。一般表现为高热(39°C以上),心率快(>160次/min),常有房颤或房扑,神志焦虑,烦躁不安,大汗淋漓,厌食,恶心,呕吐,腹泻,大量失水以至虚脱,休克,继而嗜睡或谵妄,终致昏迷。在用药的过程中使病情突然加剧,若不能及时给予准确的抢救,随时有危及患者的生命的状态。在临床上遇到对不典型病例及病情复杂要全面综合的去分析病情,做到急、稳、准。
2.2 ①有明确的用药史;②约30 min内出现心悸、胸闷、急促,全身不适;③面色苍白、口唇发绀,周身汗出,呼吸困难、四肢厥冷;④BP下降脉搏增快;⑤神志不清至昏迷,过敏性休克不能排除。在实施抢救休克的过程中,经吸氧、补液、扩容、纠酸、激素、血管活性药物等抗过敏综合治疗,在效果不佳的情况下,要结合病情及时进行实验检查及相关检查,为临床用药提供第一手资料。
2.3 对于休克患者,特别是外地患者在没有亲属在场的情况下,患者又速急处于休克,要在最短的时间内抓住患者的主诉的重点,同时要追问患者既往史,是不可缺少的关键的环节,切记不能受患者诉说的引导,精神紧张的影响,询问病史不全,造成了最初诊断有偏差在治疗上造成盲目性。
此病例起病急,病情进展快,在诊断“上感”静脉滴注药物过程中出现了甲亢危象状态,往往给临床医生造成了假象,误诊为过敏性休克。由于甲亢危象的临床症状体征与过敏性休克同时存在,血压下降,脉搏增快,神志改变,的表现,提醒临床医生在今后的抢救各中休克患者的过程中,遇到上述情况时一定要考虑“甲亢危象”的存在。
患者,男46岁、主因发热、咽痛、腹泻1 d,于2005年5月20日6pm急诊入院。患者于当日从外籍到本地的旅途中,自感发热,体温不详,咽痛、腹泻2次为稀水样便,无里急后重感,神情、精神差,全身乏力,就诊于当地的红十字医院,拟诊“上感”“急性胃肠炎”,给予对症处理,在静脉滴注“注射用磷霉素钠”过程中,出现了心悸、气促、精神恍惚,速急拔除液体转入我科,在询问病史的过程中,患者烦躁不安,自述是“药物反应”随即面色苍白,颜面汗出,呼吸急促,表情淡漠,言语对答不利,立即平卧,畅通呼吸道,给予氧气吸入,建立静脉通道,查体,T:38.9°C, p:138次/min,R:24次/min,BP:60/40 mm Hg,面色苍白,口唇发绀,周身汗出,四肢厥冷,意识模糊,表情淡漠,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗糙,心率:138次/min,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹软,无肌紧张,肠鸣音活跃。初步诊断,“过敏性休克”给予补液、扩容、激素、“多巴胺”的应用。在2 h内液体量达2000 ml左右,血压仍不升。考虑与休克未纠正,酸性代谢产物增高引起的酸中毒有关,立即给予5%的碳酸氢钠200 ml,血压一直在80/40 mm Hg波动。请示内科主任急诊会诊,查体,神志不清呈浅昏迷,双侧瞳孔等大等园、对光反射差、口唇发绀、双肺可闻及湿性啰音,心率140次/min,心音亢进,心律不齐:各瓣膜区无杂音,腹部无肌紧张,四肢湿冷,病理反射未引出。急查血系列,血电解,床边胸片,心电图、提示:血系列:白细胞12000×109/L、中性粒细胞75%,血钾4.0 mmol/L,胸片:提示肺纹理增粗,心电图:心率148次/min,为“窦性心动过速”,考虑患者为不排除有“心源性休克”的存在,指示:建立另一条静脉通道,给予“硝酸甘油”10 mg+5%葡萄糖50 ml静脉滴注,15~30 μg/min根据血压情况调整滴数,同时给予“利多卡因”75~100 mg+5%葡萄糖20 ml静脉推注,继以150~200 mg5%葡萄糖200 ml,但1 h总量不超过300 mg,抗心律失常,补钾及能量合剂的应用,经过2 h救治,血压回升到120/80 mm Hg,神志转清,生命体征平稳,T:38℃, p:100次/min,R:18次/min,BP:120/80 mm Hg,再次询问病史,患者既往有甲亢病史5~6年,在家曾服用抗甲亢的药物治疗,为明确诊断转入内科进一步治疗。经实验室检查,甲功系列,T3、T 4、FT3、FT4均升高。此次发病在“上感”的诱因下出现了上述一系列症状,根据病史,结合患者的症状及体征“甲亢危象”诊断成立。1、患者有甲亢病史多年,2、体温增高达39℃,3、有腹泻、恶心无呕吐,4、有心动过速,140次/min,5、有心悸气促,双肺部啰音,6、甲功系列检查异常,7、休克。甲亢危象诊断明确。经过住院给予药物硫脲药物,抑制甲状腺内碘有机化,减少甲状腺素合成等药物的对症治疗,患者病情好转出院。
2 讨论
2.1 甲亢危象在临床上不多见,常与感染、精神创伤、劳累、突然停药、药物反应及其他因素有。一般表现为高热(39°C以上),心率快(>160次/min),常有房颤或房扑,神志焦虑,烦躁不安,大汗淋漓,厌食,恶心,呕吐,腹泻,大量失水以至虚脱,休克,继而嗜睡或谵妄,终致昏迷。在用药的过程中使病情突然加剧,若不能及时给予准确的抢救,随时有危及患者的生命的状态。在临床上遇到对不典型病例及病情复杂要全面综合的去分析病情,做到急、稳、准。
2.2 ①有明确的用药史;②约30 min内出现心悸、胸闷、急促,全身不适;③面色苍白、口唇发绀,周身汗出,呼吸困难、四肢厥冷;④BP下降脉搏增快;⑤神志不清至昏迷,过敏性休克不能排除。在实施抢救休克的过程中,经吸氧、补液、扩容、纠酸、激素、血管活性药物等抗过敏综合治疗,在效果不佳的情况下,要结合病情及时进行实验检查及相关检查,为临床用药提供第一手资料。
2.3 对于休克患者,特别是外地患者在没有亲属在场的情况下,患者又速急处于休克,要在最短的时间内抓住患者的主诉的重点,同时要追问患者既往史,是不可缺少的关键的环节,切记不能受患者诉说的引导,精神紧张的影响,询问病史不全,造成了最初诊断有偏差在治疗上造成盲目性。
此病例起病急,病情进展快,在诊断“上感”静脉滴注药物过程中出现了甲亢危象状态,往往给临床医生造成了假象,误诊为过敏性休克。由于甲亢危象的临床症状体征与过敏性休克同时存在,血压下降,脉搏增快,神志改变,的表现,提醒临床医生在今后的抢救各中休克患者的过程中,遇到上述情况时一定要考虑“甲亢危象”的存在。