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【关键词】 内镜；鼻窦手术；并发症
文章编号：1003-1383(2011)05-0630-02 中图分类号：R765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.044
随着鼻内镜手术(ESS)的广泛开展，如何降低手术并发症已成为鼻科医生们关注的焦点［1］。我市地处少数民族地区，目前随着农村合作医疗体制日益完善，各级医院相继开展ESS手术，但由于主观客观条件的限制，技能不到位，手术并发症的问题显得较为突出。现对本地区及周边地区12年来鼻窦内镜手术致严重并发症6例的临床资料总结并报道如下，以吸取经验教训，供同道参考。
临床资料
1.一般资料 本组6例中，男4例，女2例；年龄15～70岁。其中鼻息肉2例，鼻窦炎伴鼻息肉4例。Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。发生于三级医院5例，二级医院l例。
2.手术方法 全麻下手术2例，局麻手术4例。手术方式［2］：手术采用Messerklinger术式，根据术前鼻窦CT扫描及术中所见病变情况决定手术范围。Ⅰ型患者行前组鼻窦开放；Ⅱ型患者行前后组筛窦、额窦开放并扩大上颌窦口；Ⅲ型患者多行全组鼻窦开放，伴明显鼻中隔偏曲估计影响术腔引流者术中同时行鼻中隔矫正，伴中鼻甲增生肥厚或息肉样变及泡状中鼻甲者行中鼻甲外侧壁或前、下缘部分切除术。
3.结果 术中发现颅内额叶损伤1例，主要是误把筛顶当作未开放的中鼻甲基板，手术视野不清、盲目操作造成颅内严重损伤，钳夹出灰白色组织，组织送病检回报为脑组织，术后予半卧位，未见脑脊液鼻漏。2例患者术后第2天出现昏迷、发热，请神经内科会诊，予腰穿确诊化脓性脑膜炎，后转神经内科，因治疗不佳及经济困难，家属放弃治疗。2例患者术中脑脊液鼻漏，术后予半卧位2周，积极抗炎，保守治疗后治愈，伴失明1例。内直肌损伤1例，半年后予整复术，术后出现复视。
讨论
1.严重并发症的原因分析 有文献报道，鼻内筛窦切除术为所有外科手术中最危险和盲目的手术之一［1］。随着鼻窦内窥镜的问世，改变了以往盲目操作的缺点，但由于其手术范围及适应证的扩大，其并发症发生率与传统鼻窦外科比较似乎无减少。鼻窦内镜手术的严重并发症主要指危及生命或严重危害器官功能的颅内、眶内并发症。我市地处少数民族地区，大部分患者来自农村，经济落后，文化层次较低，患病时间长，来诊要求行手术时多为Ⅲ型慢性鼻窦炎，术前没有规范使用药物，使鼻腔鼻窦黏膜炎症降为最低限度，术中即便采用全身麻醉，但没有可控制性降压减少出血对手术的干扰，手术基本在血泊中操作，常常误伤纸板或筛板；缺乏显像质量较好的鼻内镜以及配套图像显示传输系统，导致视野不清及术者术中迷失方向，缺乏切吸器，仍以圈套器拉拽为主，易导致手术刚开始即出血影响手术进程；缺乏先进手术器械设备，常难达到内窥镜手术的精细度，仍是我市顺利开展鼻窦内镜术的瓶颈，也是发生严重并发症的客观因素，而手术者不熟悉鼻窦及毗邻解剖及临床经验缺乏则是发生严重并发症的主观原因。本组术中发现颅内损伤1例，术后未出现任何症状。考虑未损伤颅内功能区脑组织，术后予半卧位2周，通过血脑屏障的抗生素治疗，术后未出现任何颅内并发症及脑脊液鼻漏。2例化脓性脑膜炎为术中未发现直接损伤颅底，均为Ⅲ型慢性鼻窦炎，术前未积极使用抗生素，术中出血量较多，术后予碘仿纱条填塞，考虑由血源性颅内感染引起。2例脑脊液鼻漏，均在处理左额隐窝病变时损伤筛顶内侧，见清亮液体溢出，术中未行修补术，术后经半卧位和药物治疗漏液停止。同时脑脊液鼻漏合并失明1例，失明原因可能为术中损伤眶纸板致眶内血肿引起视神经水肿导致失明。1例内直肌损伤为术者损伤眶纸板未及时发现而误钳内直肌。
2.严重并发症的预防 鼻窦内镜手术的严重并发症重在预防，术者应认真阅读患者鼻窦水平位和冠状位CT片，考虑筛顶与筛板高度，眶纸板有无先天性缺损及内移，如眶和颅底的并发症发生率较高且后果严重，其发生机制是眶和颅底的穿破，故在处理眶内侧壁和筛顶病变时，应倾向于保守而不必苛求彻底［2］。任何手术解剖都要讲究层次清晰，只有解剖层次清晰才能保证手术安全进行，并使手术损伤降到最低程度，要做到以上操作必须在直视下进行，始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键。及时合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施；术后鼻腔填塞压力不能过大，传统的凡士林或碘仿纱条填入术腔后极有可能导致视神经受压水肿，对于眶纸板有先天性缺损的患者更要小心填塞，防止因为压力传导引起视神经水肿影响视力，选用柔和、吸附力强的藻酸钙可有效避免上述风险，提高及时发现并发症的能力，如术中筛顶有“注流”症状意味着颅底损伤，眼球和瞳孔的变化提示眶穿破和球后出血等。
参考文献
［1］韩德民．中国鼻内镜外科20年发展历程的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10)：721-724．
［2］刘 蓓，梁建平，陈世强，等.鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎鼻息肉［J］.中国内镜杂志，2007，13(4)：377-379.
［3］李 源，许 庚．鼻内窥镜手术并发症探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：142-144．
(收稿日期：2011-07-16 修回日期：2011-09-10)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2011)05-0630-02 中图分类号：R765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.044
随着鼻内镜手术(ESS)的广泛开展，如何降低手术并发症已成为鼻科医生们关注的焦点［1］。我市地处少数民族地区，目前随着农村合作医疗体制日益完善，各级医院相继开展ESS手术，但由于主观客观条件的限制，技能不到位，手术并发症的问题显得较为突出。现对本地区及周边地区12年来鼻窦内镜手术致严重并发症6例的临床资料总结并报道如下，以吸取经验教训，供同道参考。
临床资料
1.一般资料 本组6例中，男4例，女2例；年龄15～70岁。其中鼻息肉2例，鼻窦炎伴鼻息肉4例。Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。发生于三级医院5例，二级医院l例。
2.手术方法 全麻下手术2例，局麻手术4例。手术方式［2］：手术采用Messerklinger术式，根据术前鼻窦CT扫描及术中所见病变情况决定手术范围。Ⅰ型患者行前组鼻窦开放；Ⅱ型患者行前后组筛窦、额窦开放并扩大上颌窦口；Ⅲ型患者多行全组鼻窦开放，伴明显鼻中隔偏曲估计影响术腔引流者术中同时行鼻中隔矫正，伴中鼻甲增生肥厚或息肉样变及泡状中鼻甲者行中鼻甲外侧壁或前、下缘部分切除术。
3.结果 术中发现颅内额叶损伤1例，主要是误把筛顶当作未开放的中鼻甲基板，手术视野不清、盲目操作造成颅内严重损伤，钳夹出灰白色组织，组织送病检回报为脑组织，术后予半卧位，未见脑脊液鼻漏。2例患者术后第2天出现昏迷、发热，请神经内科会诊，予腰穿确诊化脓性脑膜炎，后转神经内科，因治疗不佳及经济困难，家属放弃治疗。2例患者术中脑脊液鼻漏，术后予半卧位2周，积极抗炎，保守治疗后治愈，伴失明1例。内直肌损伤1例，半年后予整复术，术后出现复视。
讨论
1.严重并发症的原因分析 有文献报道，鼻内筛窦切除术为所有外科手术中最危险和盲目的手术之一［1］。随着鼻窦内窥镜的问世，改变了以往盲目操作的缺点，但由于其手术范围及适应证的扩大，其并发症发生率与传统鼻窦外科比较似乎无减少。鼻窦内镜手术的严重并发症主要指危及生命或严重危害器官功能的颅内、眶内并发症。我市地处少数民族地区，大部分患者来自农村，经济落后，文化层次较低，患病时间长，来诊要求行手术时多为Ⅲ型慢性鼻窦炎，术前没有规范使用药物，使鼻腔鼻窦黏膜炎症降为最低限度，术中即便采用全身麻醉，但没有可控制性降压减少出血对手术的干扰，手术基本在血泊中操作，常常误伤纸板或筛板；缺乏显像质量较好的鼻内镜以及配套图像显示传输系统，导致视野不清及术者术中迷失方向，缺乏切吸器，仍以圈套器拉拽为主，易导致手术刚开始即出血影响手术进程；缺乏先进手术器械设备，常难达到内窥镜手术的精细度，仍是我市顺利开展鼻窦内镜术的瓶颈，也是发生严重并发症的客观因素，而手术者不熟悉鼻窦及毗邻解剖及临床经验缺乏则是发生严重并发症的主观原因。本组术中发现颅内损伤1例，术后未出现任何症状。考虑未损伤颅内功能区脑组织，术后予半卧位2周，通过血脑屏障的抗生素治疗，术后未出现任何颅内并发症及脑脊液鼻漏。2例化脓性脑膜炎为术中未发现直接损伤颅底，均为Ⅲ型慢性鼻窦炎，术前未积极使用抗生素，术中出血量较多，术后予碘仿纱条填塞，考虑由血源性颅内感染引起。2例脑脊液鼻漏，均在处理左额隐窝病变时损伤筛顶内侧，见清亮液体溢出，术中未行修补术，术后经半卧位和药物治疗漏液停止。同时脑脊液鼻漏合并失明1例，失明原因可能为术中损伤眶纸板致眶内血肿引起视神经水肿导致失明。1例内直肌损伤为术者损伤眶纸板未及时发现而误钳内直肌。
2.严重并发症的预防 鼻窦内镜手术的严重并发症重在预防，术者应认真阅读患者鼻窦水平位和冠状位CT片，考虑筛顶与筛板高度，眶纸板有无先天性缺损及内移，如眶和颅底的并发症发生率较高且后果严重，其发生机制是眶和颅底的穿破，故在处理眶内侧壁和筛顶病变时，应倾向于保守而不必苛求彻底［2］。任何手术解剖都要讲究层次清晰，只有解剖层次清晰才能保证手术安全进行，并使手术损伤降到最低程度，要做到以上操作必须在直视下进行，始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键。及时合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施；术后鼻腔填塞压力不能过大，传统的凡士林或碘仿纱条填入术腔后极有可能导致视神经受压水肿，对于眶纸板有先天性缺损的患者更要小心填塞，防止因为压力传导引起视神经水肿影响视力，选用柔和、吸附力强的藻酸钙可有效避免上述风险，提高及时发现并发症的能力，如术中筛顶有“注流”症状意味着颅底损伤，眼球和瞳孔的变化提示眶穿破和球后出血等。
参考文献
［1］韩德民．中国鼻内镜外科20年发展历程的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10)：721-724．
［2］刘 蓓，梁建平，陈世强，等.鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎鼻息肉［J］.中国内镜杂志，2007，13(4)：377-379.
［3］李 源，许 庚．鼻内窥镜手术并发症探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：142-144．
(收稿日期：2011-07-16 修回日期：2011-09-10)
(编辑：潘明志)