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手指离断伤是手部较常见创伤之一，2006年1月～2010年1月进行小儿断指再植23例25指，其中末节断指再植16例，取得较满意效果，报告如下。
资料与方法
本组患者23例25指，男18例20指，女5例5指，年龄2～13岁，均为远侧指间关节及以远的手指末节完全性离断。离断原因：机器伤11指，刀伤10指，锯伤2指，其它2例。离断指别：拇指4指，示指11指，中指5指，环指2指，小指3指。损伤类型［1］：Ⅰ型：远侧指间关节横纹至甲根部11指；Ⅱ型：甲根至指腹螺纹中心8指；Ⅲ型：指腹螺纹中心以远6指。受伤至入院时间30分钟～3小时，断指缺血时间3.5～11小时。
手术方法：顺行法再植19指，逆行法再植6指。①彻底清创：在16倍显微镜下进行清创，清除污染、挫伤、坏死组织，防止感染。仔细寻找动脉和静脉血管，并准确、细致地进行血管断端清创，为血管吻合提供条件；②清创完毕后，骨折端可适当短缩，但长度须<5mm，短缩时应尽可能保留末节指骨基底部关节面及伸、屈肌腱止点，保持远侧指间关节的完整，以便于手指再植成活后能够最大限度地恢复功能。若末节离断致关节面粉碎则应考虑行远指间关节功能位融合；③血管吻合：吻合血管必须在止血带条件下进行，尽量避免使用血管夹，断端分离出1mm即可吻合。吻合时选用11/0～12/0无损伤缝线缝合，一般吻合4～6针，注意吻合时针距、边距必须均匀、准确，打结时应轻轻提起，防止吻合口内翻，操作动作要求稳、准、轻、巧、快，保证每1针必须高质量完成；④指神经修复：末节指体内指神经已近末梢，在显微镜下可清楚辨认，用10/0线缝合1～2针；⑤术后处理：术后常规制动，保暖及抗感染，应用抗凝药及解痉药。对离断指体有皮肤挫伤瘀斑，血管移植或血管危象探查12指，采用给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针)0.01ml/kg，皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。4周后取除内固定，逐步加强功能锻炼。
结 果
除2指再植失败外，其余23指均成活，成活率92%。术后随访6～12个月，再植手指长度与健侧基本相似，外形好，指甲生长良好，远侧指间关节活动度0～20°。两点辨别觉3～6mm，痛、温、触觉基本恢复正常。按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定，优13指，良8指，差2指，优良率92%。无伤口感染及骨折不愈合病例发生。
讨 论
术中清创强调在手术显微镜下进行，这样才能做到既彻底清创，又不致切除健康组织。清创是断指再植手术顺利进行的第一步，尤其对机器轧伤或电锯伤患者，创面均有广泛油腻或木屑污染，不彻底的清创，易继发创口感染，影响再植成功。手指离断再植时，指骨粉碎骨端短缩后，软组织相对较多，常妨碍血管吻合操作，增大皮肤伤口缝合张力。为此，术中在显微镜下除注意血管神经标记与保护及屈伸肌腱调节张力外，其余软组织均作相应清除，使创面达到相对新鲜，减少创口感染发生，降低皮肤缝合张力，从而可减少血管危象发生。本组病例均采用此方式进行清创，无1例伤口感染发生。
血管危象的处理：断指再植术后严密的观察及积极“三抗”治疗是再植成功的重要保证。动脉危象发生时，经积极保守处理，观察30分钟～1小时，若无效需尽早手术探查［1～3］。术后静脉危象多为局部血管压迫或血管栓塞所致，故危象发生时应首先将伤口适当间断拆线减张，抽除血泡，局部温水外敷及尿激酶应用。经处理后仍无好转，若为末节再植，可采用拔甲或小切口局部肝素钠放血处理；若为中近节则应果断手术探查，重新吻合静脉。
小儿断指再植的几点注意：①拔甲渗血或侧方放血时，术后要经常用肝素涂擦甲床及侧切口，以防凝血块阻塞，导致静脉危象。侧切口应在吻合动脉的对侧，以免侧切时损伤吻合的动脉，导致动脉危象。②放血疗法需不断渗血，所以要严密观察患者生命体征，定期复查血常规，必要时及时输血，以免导致失血性休克。③给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针)0.01ml/kg，皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。同时注意复查凝后指血时间及血常规，局部可用肝素盐水棉球涂甲床及侧切保持持续渗血。④作血管吻合时，应先吻合动脉通血后，再吻合静脉，其好处是可减少离断指体的缺血时间，同时也有利于寻找离断端静脉。⑤小儿末节断指再植，虽不强调动、静脉吻合比例，但应尽可能多地吻合动脉和(或)静脉。由于小儿解剖生理特点，在末节再植中，单纯吻合2条动脉而不能吻合静脉，术后采用单纯滴血的方法处理也能使再植指成活。
围手术期处理的重要性：入院后要加强对麻醉的管理及术后护理，以防止意外发生；询问有关饮食情况和呼吸道疾病史和其他病史，认真详细做好体格检查，这项工作被忽略或许会造成麻醉意外，不可不慎；另外，小儿受伤后常常惊恐和哭闹，因而要与患儿家人做好安抚工作，减少患儿惊恐和哭闹，以有利于麻醉过程的稳定；由于是急诊手术，术前一定要与麻醉医生详述患儿情况，共同商量麻醉方案和预防意外的措施；做好术后制动也是幼儿断指再植术后处理的重要一环，建议术后将患儿双臂外展70b，前后胸、臂石膏夹板固定。采取患肢夹板固定，并予护带适当固定四肢，让患儿肢体有一定的活动度，这样可使患儿较能接受，并同时根据患儿体重和年龄给予亚冬眠疗法，使患儿镇静，取得满意的制动效果；术后环境因素对小儿的影响要比对成年人的影响敏感；术后把患儿安置在舒适的层流病房观察及护理，患儿相对较安静，同时更能和小儿科密切配合，对治疗和监护会有更好的效果。
参考文献
1 程国良,潘达德,林彬.末节断指再植［J］.中华骨科杂志,1982,2(3):130-133.
2 程国良,潘达德.手指再植与再造［M］.北京:人民卫生出版社,1996:160-166.
3 夏增兵,钱为平,王三忠,等.基层医院开展断指再植的初步体会［M］.浙江创伤外科,2003,8(1):40-41.
资料与方法
本组患者23例25指，男18例20指，女5例5指，年龄2～13岁，均为远侧指间关节及以远的手指末节完全性离断。离断原因：机器伤11指，刀伤10指，锯伤2指，其它2例。离断指别：拇指4指，示指11指，中指5指，环指2指，小指3指。损伤类型［1］：Ⅰ型：远侧指间关节横纹至甲根部11指；Ⅱ型：甲根至指腹螺纹中心8指；Ⅲ型：指腹螺纹中心以远6指。受伤至入院时间30分钟～3小时，断指缺血时间3.5～11小时。
手术方法：顺行法再植19指，逆行法再植6指。①彻底清创：在16倍显微镜下进行清创，清除污染、挫伤、坏死组织，防止感染。仔细寻找动脉和静脉血管，并准确、细致地进行血管断端清创，为血管吻合提供条件；②清创完毕后，骨折端可适当短缩，但长度须<5mm，短缩时应尽可能保留末节指骨基底部关节面及伸、屈肌腱止点，保持远侧指间关节的完整，以便于手指再植成活后能够最大限度地恢复功能。若末节离断致关节面粉碎则应考虑行远指间关节功能位融合；③血管吻合：吻合血管必须在止血带条件下进行，尽量避免使用血管夹，断端分离出1mm即可吻合。吻合时选用11/0～12/0无损伤缝线缝合，一般吻合4～6针，注意吻合时针距、边距必须均匀、准确，打结时应轻轻提起，防止吻合口内翻，操作动作要求稳、准、轻、巧、快，保证每1针必须高质量完成；④指神经修复：末节指体内指神经已近末梢，在显微镜下可清楚辨认，用10/0线缝合1～2针；⑤术后处理：术后常规制动，保暖及抗感染，应用抗凝药及解痉药。对离断指体有皮肤挫伤瘀斑，血管移植或血管危象探查12指，采用给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针)0.01ml/kg，皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。4周后取除内固定，逐步加强功能锻炼。
结 果
除2指再植失败外，其余23指均成活，成活率92%。术后随访6～12个月，再植手指长度与健侧基本相似，外形好，指甲生长良好，远侧指间关节活动度0～20°。两点辨别觉3～6mm，痛、温、触觉基本恢复正常。按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定，优13指，良8指，差2指，优良率92%。无伤口感染及骨折不愈合病例发生。
讨 论
术中清创强调在手术显微镜下进行，这样才能做到既彻底清创，又不致切除健康组织。清创是断指再植手术顺利进行的第一步，尤其对机器轧伤或电锯伤患者，创面均有广泛油腻或木屑污染，不彻底的清创，易继发创口感染，影响再植成功。手指离断再植时，指骨粉碎骨端短缩后，软组织相对较多，常妨碍血管吻合操作，增大皮肤伤口缝合张力。为此，术中在显微镜下除注意血管神经标记与保护及屈伸肌腱调节张力外，其余软组织均作相应清除，使创面达到相对新鲜，减少创口感染发生，降低皮肤缝合张力，从而可减少血管危象发生。本组病例均采用此方式进行清创，无1例伤口感染发生。
血管危象的处理：断指再植术后严密的观察及积极“三抗”治疗是再植成功的重要保证。动脉危象发生时，经积极保守处理，观察30分钟～1小时，若无效需尽早手术探查［1～3］。术后静脉危象多为局部血管压迫或血管栓塞所致，故危象发生时应首先将伤口适当间断拆线减张，抽除血泡，局部温水外敷及尿激酶应用。经处理后仍无好转，若为末节再植，可采用拔甲或小切口局部肝素钠放血处理；若为中近节则应果断手术探查，重新吻合静脉。
小儿断指再植的几点注意：①拔甲渗血或侧方放血时，术后要经常用肝素涂擦甲床及侧切口，以防凝血块阻塞，导致静脉危象。侧切口应在吻合动脉的对侧，以免侧切时损伤吻合的动脉，导致动脉危象。②放血疗法需不断渗血，所以要严密观察患者生命体征，定期复查血常规，必要时及时输血，以免导致失血性休克。③给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针)0.01ml/kg，皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。同时注意复查凝后指血时间及血常规，局部可用肝素盐水棉球涂甲床及侧切保持持续渗血。④作血管吻合时，应先吻合动脉通血后，再吻合静脉，其好处是可减少离断指体的缺血时间，同时也有利于寻找离断端静脉。⑤小儿末节断指再植，虽不强调动、静脉吻合比例，但应尽可能多地吻合动脉和(或)静脉。由于小儿解剖生理特点，在末节再植中，单纯吻合2条动脉而不能吻合静脉，术后采用单纯滴血的方法处理也能使再植指成活。
围手术期处理的重要性：入院后要加强对麻醉的管理及术后护理，以防止意外发生；询问有关饮食情况和呼吸道疾病史和其他病史，认真详细做好体格检查，这项工作被忽略或许会造成麻醉意外，不可不慎；另外，小儿受伤后常常惊恐和哭闹，因而要与患儿家人做好安抚工作，减少患儿惊恐和哭闹，以有利于麻醉过程的稳定；由于是急诊手术，术前一定要与麻醉医生详述患儿情况，共同商量麻醉方案和预防意外的措施；做好术后制动也是幼儿断指再植术后处理的重要一环，建议术后将患儿双臂外展70b，前后胸、臂石膏夹板固定。采取患肢夹板固定，并予护带适当固定四肢，让患儿肢体有一定的活动度，这样可使患儿较能接受，并同时根据患儿体重和年龄给予亚冬眠疗法，使患儿镇静，取得满意的制动效果；术后环境因素对小儿的影响要比对成年人的影响敏感；术后把患儿安置在舒适的层流病房观察及护理，患儿相对较安静，同时更能和小儿科密切配合，对治疗和监护会有更好的效果。
参考文献
1 程国良,潘达德,林彬.末节断指再植［J］.中华骨科杂志,1982,2(3):130-133.
2 程国良,潘达德.手指再植与再造［M］.北京:人民卫生出版社,1996:160-166.
3 夏增兵,钱为平,王三忠,等.基层医院开展断指再植的初步体会［M］.浙江创伤外科,2003,8(1):40-41.