论文部分内容阅读
摘要：《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中的“技术难度”和“风险程度”两大要素具备了医疗服务项目的技术、劳务和风险的量化指标，为医疗机构合理定价提供了有力依据，使医务人员技术劳务价值能够得到更真实、合理的体现，利用信息化技术手段，实现了新旧规范的数据对照，为医院绩效管理结构性调整进行了有益的尝试。
关键词：医院绩效管理 医疗服务价格 医院信息系统
国家发改委同国家中医药管理局、卫生部共同发布了《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，正式对外发布了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》 （以下简称新《规范》），要求各级医疗机构据此全面规范医疗服务价格。新《规范》此次在全国范围内统一了医疗服务价格项目名称和内涵，涉及近9360多医疗服务项目，新增的“技术难度”和“风险程度”两大要素客观地体现了医务人员的技术含量、劳务负荷、风险水平等实际的“含金量”，从而为确定医疗服务项目的价格提供了重要依据，该要素使得医务人员技术劳务性价值有望得到更真实、合理的体现，为医院绩效分配结构性调整创造良好契机。实施后必将对医院运营和绩效分配产生重大影响。
新《规范》的主要变化是新增了“技术难度”、“风险程度”、“人力消耗及耗时”等要素。该举措意在回归医疗服务的价值本位，为实行“医药分家”做基础性制度铺垫，同时也为医院收入结构性调整创造了良好契机。
“技术难度” 是指由医疗服务项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括技术投入程度、操作者技术职称、专业培训成本）等因素综合评价出来的该项目技术操作的难易程度。技术难度分为诊疗操作的复杂程度和技术投入两个方面，是临床开展的各类诊疗项目的难度系数和物耗投入的一个“标尺”。
“风险程度”分为并发症的严重程度和并发症的发生概率两个方面。特指依据综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果的严重程度确定的该医疗服务项目技术操作相对风险程度。
“技术难度” 和“风险程度”是由字母和数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度分值。外科、内科、医技、综合、放疗、牙科、精神 、理疗 、康复、麻醉、 中医专业的项目的技术难度在本专业内由易至难，按 1-100 分赋值；特殊的，临床实验室类项目因主要依赖大型医疗设备，故目前没有赋值。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院管理正朝着精细化、科学化、公开化、透明化的方向发展。医院绩效一直是医院管理中的一个热点和难点问题。但如何采用科学的方法对医务人员的工作量进行准确评估是绩效分配实施的重点环节。
基于资源的相对值表（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）是世界上第一个用于测算医生费用支付标准的一种方法。自1986年首先由美国提出，其目的是为了合理调整和分配国家医疗资源，至1992年Medicare率先尝试成功实施该方法，以此作为支付医生薪酬的标准。随后法国、德国及我国台湾地区也纷纷参考美国相对值的概念，建立了各自的支付标准。但是，我们必须认识到，由于国情民情体制的不同，我们不能完全照搬美国的RBRVS标准，这是因为美国的医生是自由个体，RBRVS是用于支付临床医生的薪酬，而在我国，医生依附于医院，无法自由执业，医护的薪酬来自医院，而医院依赖医保部门进行支付结算。
因此，在参考了欧美相对值理论方法的基础上，结合新《规范》中的“技术难度” 和“风险程度”的分值并根据中国国情及临床操作的特点，将“技术难度” 和“风险程度”的量化数据应用到临床实际工作量的评价中，并将结果纳入绩效考核参与分配，就能够更加准确客观地反映临床工作的实际负荷和医院的资源投入，从而促进医院绩效的公平分配。
利用计算机信息技术将医院目前实行的医疗服务价格与新《规范》项目进行比对，通过数据采集和数据清洗，将新《规范》的“技术难度” 和“风险程度”引入医院HIS系统，通过对历史数据的测算，研究并制定出相应的绩效分配方案，为进一步构建出相对科学公平的工作量与劳动强度的绩效方案提供依据。具体实施步骤为：
（1）使用PowerBuilder中的data pipeline（数据管道）工具建立表1.新规范项目字典表，字段包括：项目编码、项目名称、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度。由于技术难度和风险程度为字母 数字的表述方式，在今后的计算和合并中会造成困难，故使用ORACLE中的substr函数将难度和风险中带字母前缀的部分分离出来，重新表述为前缀、技术难度、风险程度。
（2）建立表2新旧规范对照表，字段包括：新规范项目编码、新规范项目名称、旧规范项目编码、旧规范项目名称、标识，其中标识列的值域为：原、拆、增，在新《规范》中共计有9360条项目，其中与2004版旧规范一致的原项目有2954条；从旧规范中拆分项目有6032条；新增的项目有374条。
（3）根据医院N年内实际发生的患者费用明细表建立表3医院诊疗项目字典表，字段包括：本院代码、项目名称、规格、数量 、单位、发票类别、旧规范项目编码、技术难度、风险程度。
（4）以新旧规范项目编码为连接条件，通过表连接语法将表1、表2、表3 合并，把医院诊疗项目字典表的数据分为三类：第一类是表2中的标识为“原”，根据连接条件，直接更新表3中的技术难度和风险程度；第二类是表2中的标识为“拆”，可以依据连接条件，对技术难度和风险程度的结果求平均或者数值最高原则对表3进行更新；第三类是表2中的标识为“增”，通常医院中的诊疗字典中无数据，不需更新。
通过上述步骤初步建立了包含技术难度和风险程度的医院诊疗项目字典表，为绩效方案的调整与实施落实了数据源。
卫计委出台的“九不准”中明确指出医务人员的劳务价值不得与医疗业务收入直接挂钩，新《规范》中的“技术难度”和“风险程度”无疑成为衡量醫疗服务项目实际价值的可量化指标，既为医疗机构合理定价提供了有力依据，又能够使医务人员技术劳务价值能够得到更真实、合理的体现，我们利用信息化技术手段，实现了新旧规范的数据对照，为医院绩效管理结构性调整进行了有益的尝试。
[1]廖碧玉，肖谦.全国医疗服务价格政策调整对医院经营状况的影响和分析[J].中国卫生质量管理， 2014（5）：115-117.
[2]张振忠，陈增辉等.2012年版《全国医疗服务价格项目规范》修订原则及思路[J].中国卫生经济，2013（2）：5-7.
[3]邹俐爱.全国医疗服务价格项目规范（2012版）政策特点解析[J].中国卫生经济，2013（1）：71-73.
[4]张永庆.分析科室年度综合目标考核怎样进行[J].中华临床医学卫生杂志，2006（4）：90-91.
[5]焦降丽.浅析2012版《全国医疗服务价格项目规范》与医院绩效管理[J].经济师2013（8）：48-49.
（通讯作者：赵锋）
关键词：医院绩效管理 医疗服务价格 医院信息系统
一、引言
国家发改委同国家中医药管理局、卫生部共同发布了《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，正式对外发布了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》 （以下简称新《规范》），要求各级医疗机构据此全面规范医疗服务价格。新《规范》此次在全国范围内统一了医疗服务价格项目名称和内涵，涉及近9360多医疗服务项目，新增的“技术难度”和“风险程度”两大要素客观地体现了医务人员的技术含量、劳务负荷、风险水平等实际的“含金量”，从而为确定医疗服务项目的价格提供了重要依据，该要素使得医务人员技术劳务性价值有望得到更真实、合理的体现，为医院绩效分配结构性调整创造良好契机。实施后必将对医院运营和绩效分配产生重大影响。
二、新《规范》中技术难度和风险程度的特点分析
新《规范》的主要变化是新增了“技术难度”、“风险程度”、“人力消耗及耗时”等要素。该举措意在回归医疗服务的价值本位，为实行“医药分家”做基础性制度铺垫，同时也为医院收入结构性调整创造了良好契机。
“技术难度” 是指由医疗服务项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括技术投入程度、操作者技术职称、专业培训成本）等因素综合评价出来的该项目技术操作的难易程度。技术难度分为诊疗操作的复杂程度和技术投入两个方面，是临床开展的各类诊疗项目的难度系数和物耗投入的一个“标尺”。
“风险程度”分为并发症的严重程度和并发症的发生概率两个方面。特指依据综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果的严重程度确定的该医疗服务项目技术操作相对风险程度。
“技术难度” 和“风险程度”是由字母和数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度分值。外科、内科、医技、综合、放疗、牙科、精神 、理疗 、康复、麻醉、 中医专业的项目的技术难度在本专业内由易至难，按 1-100 分赋值；特殊的，临床实验室类项目因主要依赖大型医疗设备，故目前没有赋值。
三、新《规范》对医院绩效管理的影响
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院管理正朝着精细化、科学化、公开化、透明化的方向发展。医院绩效一直是医院管理中的一个热点和难点问题。但如何采用科学的方法对医务人员的工作量进行准确评估是绩效分配实施的重点环节。
基于资源的相对值表（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）是世界上第一个用于测算医生费用支付标准的一种方法。自1986年首先由美国提出，其目的是为了合理调整和分配国家医疗资源，至1992年Medicare率先尝试成功实施该方法，以此作为支付医生薪酬的标准。随后法国、德国及我国台湾地区也纷纷参考美国相对值的概念，建立了各自的支付标准。但是，我们必须认识到，由于国情民情体制的不同，我们不能完全照搬美国的RBRVS标准，这是因为美国的医生是自由个体，RBRVS是用于支付临床医生的薪酬，而在我国，医生依附于医院，无法自由执业，医护的薪酬来自医院，而医院依赖医保部门进行支付结算。
因此，在参考了欧美相对值理论方法的基础上，结合新《规范》中的“技术难度” 和“风险程度”的分值并根据中国国情及临床操作的特点，将“技术难度” 和“风险程度”的量化数据应用到临床实际工作量的评价中，并将结果纳入绩效考核参与分配，就能够更加准确客观地反映临床工作的实际负荷和医院的资源投入，从而促进医院绩效的公平分配。
四、使用计算机技术实现新旧《规范》的对照
利用计算机信息技术将医院目前实行的医疗服务价格与新《规范》项目进行比对，通过数据采集和数据清洗，将新《规范》的“技术难度” 和“风险程度”引入医院HIS系统，通过对历史数据的测算，研究并制定出相应的绩效分配方案，为进一步构建出相对科学公平的工作量与劳动强度的绩效方案提供依据。具体实施步骤为：
（1）使用PowerBuilder中的data pipeline（数据管道）工具建立表1.新规范项目字典表，字段包括：项目编码、项目名称、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度。由于技术难度和风险程度为字母 数字的表述方式，在今后的计算和合并中会造成困难，故使用ORACLE中的substr函数将难度和风险中带字母前缀的部分分离出来，重新表述为前缀、技术难度、风险程度。
（2）建立表2新旧规范对照表，字段包括：新规范项目编码、新规范项目名称、旧规范项目编码、旧规范项目名称、标识，其中标识列的值域为：原、拆、增，在新《规范》中共计有9360条项目，其中与2004版旧规范一致的原项目有2954条；从旧规范中拆分项目有6032条；新增的项目有374条。
（3）根据医院N年内实际发生的患者费用明细表建立表3医院诊疗项目字典表，字段包括：本院代码、项目名称、规格、数量 、单位、发票类别、旧规范项目编码、技术难度、风险程度。
（4）以新旧规范项目编码为连接条件，通过表连接语法将表1、表2、表3 合并，把医院诊疗项目字典表的数据分为三类：第一类是表2中的标识为“原”，根据连接条件，直接更新表3中的技术难度和风险程度；第二类是表2中的标识为“拆”，可以依据连接条件，对技术难度和风险程度的结果求平均或者数值最高原则对表3进行更新；第三类是表2中的标识为“增”，通常医院中的诊疗字典中无数据，不需更新。
通过上述步骤初步建立了包含技术难度和风险程度的医院诊疗项目字典表，为绩效方案的调整与实施落实了数据源。
五、讨论与展望
卫计委出台的“九不准”中明确指出医务人员的劳务价值不得与医疗业务收入直接挂钩，新《规范》中的“技术难度”和“风险程度”无疑成为衡量醫疗服务项目实际价值的可量化指标，既为医疗机构合理定价提供了有力依据，又能够使医务人员技术劳务价值能够得到更真实、合理的体现，我们利用信息化技术手段，实现了新旧规范的数据对照，为医院绩效管理结构性调整进行了有益的尝试。
参考文献
[1]廖碧玉，肖谦.全国医疗服务价格政策调整对医院经营状况的影响和分析[J].中国卫生质量管理， 2014（5）：115-117.
[2]张振忠，陈增辉等.2012年版《全国医疗服务价格项目规范》修订原则及思路[J].中国卫生经济，2013（2）：5-7.
[3]邹俐爱.全国医疗服务价格项目规范（2012版）政策特点解析[J].中国卫生经济，2013（1）：71-73.
[4]张永庆.分析科室年度综合目标考核怎样进行[J].中华临床医学卫生杂志，2006（4）：90-91.
[5]焦降丽.浅析2012版《全国医疗服务价格项目规范》与医院绩效管理[J].经济师2013（8）：48-49.
（通讯作者：赵锋）