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【摘要】 目的：探讨输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术两种手术方式治疗肾结石对血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C（Cys-C）及尿肾脏损伤分子-1（KIM-1）水平的影响。方法：选取2013年1月-2014年12月本院收治的肾结石患者176例作为研究对象，根据手术方法的不同分为对照组85例和试验组91例，对照组行经皮肾镜取石术，试验组行输尿管软镜取石术，比较两组术前和术后各时间段血清NGAL、Cys-C及尿KIM-1水平的变化情况。结果：试验组血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；对照组血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低。结论：两种手术方式均对肾功能有一定程度的损害，但这些损害是可逆的，输尿管软镜碎石术对肾小球的损害持续时间较长，而经皮肾镜取石术对肾小管损伤的持续时间较长。
【关键词】 输尿管软镜取石术； 经皮肾镜取石术； 肾结石； 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； 胱抑素C； 肾脏损伤分子-1
【Abstract】 Objective：To explore the flexible ureteroscope lithtripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） two kind of surgery in the treatment of renal calculi with serum neutrophil gelatinase associated lipocalin （NGAL），cystatin C （Cys-C） and urine kidney injury molecule 1 （KIM-1） level effect.Method：From January 2013 to December 2014，176 cases of renal calculi in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group of 85 cases and the experimental group of 91 cases according to the different surgical methods，the control group was treated with PCNL and the experimental group was treated with FURL，the changes of serum NGAL，Cys-C and urinary KIM-1 levels before and after operation in two groups were compared.Result：The serum levels of NGAL and urine KIM-1 in the experimental group were all decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，and the serum level of Cys-C decreased gradually after reaching the peak at 24 h after operation.The serum levels of NGAL in the control group was decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，while the serum levels of Cys-C and urine KIM-1 were gradually decreased after reaching the peak at 24 h after operation.Conclusion：Two kinds of surgical methods have a certain degree of impairment on renal function，but the damage is reversible.The damage of FURL to the glomerular is longer and the damage of PCNL to the renal tubular is longer.
【Key words】 Flexible ureteroscope lithtripsy； Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi； Neutrophil gelatinase associated lipocalin； Cystatin C； Kidney injury molecule 1
First-author’s address：The People’s Hospital of Meizhou，Meizhou 514031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.018
肾结石是临床工作中泌尿系统的常见病，常发生于青壮年，男性发病多于女性，左右侧的发病率无显著差异[1]。肾结石发病多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石较少见[2]。肾结石的形成过程是由某些因素引起尿中晶体物质浓度升高而溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶聚集而导致结石形成[3]。40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大时，移动范围小，表现为腰部酸胀不适，或在剧烈运动后感觉隐痛或钝痛；较小结石常可大幅度移动，引发的绞痛常骤然发生腰腹部，呈阵发性刀割样剧烈疼痛。当疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时，应考虑采取外科手术治疗[4-5]。本文对输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术两种手术方式治疗肾结石对患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影响进行研究，旨在比较两种方法对肾功能的影响，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月本院收治的肾结石患者176例作为研究对象，其中男90例，女86例；年龄30～78岁，平均（55.24±18.67）岁；结石分布：左侧100例，右侧76例；结石直径10～19 mm，平均（15.68±5.37）mm。根据手术方法的不同分为试验组91例和对照组
85例，试验组男51例，女40例；年龄30～77岁，平均（56.42±18.64）岁；结石分布：左侧55例，右侧36例；结石直径10～19 mm，平均（16.02±5.94）mm。
对照组男39例，女46例；年龄30～78岁，平均（55.96±18.53）岁；结石分布：左侧45例，右侧
40例；结石直径10～20 mm，平均（16.51±6.14）mm。两组患者性别、年龄、结石分布及平均直径等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均由同一组医生进行手术操作，对患者全身麻醉后，取截石位，常规消毒铺巾，开始手术。试验组采用输尿管软镜取石术，即常规通过输尿管置入输尿管软镜并观察、寻找、确定结石位置。完毕后，采用气道激光方式进行常规碎石和排石，并确认碎石碎至粉末状并清理干净；对照组采用经皮肾镜取石术，即在膀胱镜同侧置入输尿管导管并保持0.9%氯化钠溶液滴注，在形成肾盂积水后置入导尿管和取俯卧位，于超声引导下在同侧腰部给予穿刺，成功后进行直径为F16-24的通道造瘘，完毕后通过通道置入经皮肾镜并观察、寻找、确定结石位置，然后采用气道激光方式进行常规碎石和排石，并确认碎石碎至粉末状并清理干净。术后两组患者均常规采用抗菌素治疗48 h，预防术后感染，术后3 d行肾-输尿管-膀胱摄影（KUB），了解碎石情况及手术后留置的双J管位置，判断手术效果。分别于术前、术后2、12、24、48、72 h收集患者血液及尿液标本各2 mL，高速离心后，采用酶联免疫吸附实验方法（ELISA）检测血清NGAL、Cys-C及尿KIM-1水平。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；对照组血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，见表1～3。
3 讨论
发生肾结石的两个重要因素是尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少：当尿量过少、尿中某些物质的绝对排泄量过多、尿pH发生变化均会对机体内钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等产生影响，使晶体析出增多、聚集、沉积从而形成结石[6-7]；由于某些因素的影响，使尿中结晶形成抑制物减少，如焦磷酸盐减少，其抑制磷酸钙结晶形成的作用较弱，而粘蛋白、枸橼酸和镁等物质减少时，草酸钙结晶的形成则加强，促进结晶形成从而导致结石的发生[8-9]。结石较小时，可使用药物治疗，当结石较大时，往往需要借助外科手术治疗，但术后会对肾功能产生一定的影响[10-11]。肾脏功能主要体现在肾小球滤过率和肾小管的重吸收与分泌两个方面的能力[12-13]。目前临床上常用血清尿素氮（BUN）、血清肌酐浓度（Scr）及内生肌酐清除率（Ccr）等指标来评价肾功能，但发现有一定的局限性[14]。只有当GFR下降至正常50%以上时，BUN才发生变化，敏感度不高。由于肾脏本身的诸备与代偿能力，当Scr明显升高时，GFR已降至正常的1/2，延误治疗。而检测Ccr需要准确收集24 h的尿液，用于临床较为复杂和困难。此外，上述三种指标也受其他因素影响较大，均不能及早准确地反应肾功能损伤情况[15]。近些年来，通过大量的研究发现，NGAL、Cys-C和KIM-1可作为早期肾功能受损的理想指标，且均不受年龄、性别及饮食等其他因素的影响[16-17]。NGAL是一种微量蛋白，由中性粒细胞和肾小管等上皮细胞表达，发生肾损伤时，肾脏中大量表达NGAL释放到尿液和血浆中，使血中NGAL水平增高，其升高发生在损伤后2 h内，可作为早期且敏感的肾损伤生物标志物[18]；Cys -C是一种低分子量非糖基化碱性低蛋白，肾脏是其清除的唯一器官，经肾脏代谢，在近曲小管细胞重吸收并迅速在上皮细胞内完全降解，其含量变化与肾脏损伤密切相关，因此它可作为一种早期肾损伤的内源性标记物[19]；KIM-1的表达具有极高的组织特异性，其在胎肝、胎肾中不表达，在正常成人肝、肾、脾有微弱表达，而在缺血损伤后的肾组织中表达显著增强，可作为诊断早期肾小管功能受损的敏感指标之一[20]。这三种指标均可通过ELISA方法检测，具有快速、高通量、灵敏度高及重复性好的特点，一般实验室都可完成检测，简洁方便[21]。本文通过比较输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术两种手术方式治疗肾结石对患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影响，旨在比较两种方法对肾功能的影响，结果发现试验组血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；对照组血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，说明两种手术方式均对肾功能有一定程度的损害，但这些损害是可逆的，且其浓度在一定时间内呈规律性变化，行输尿管软镜取石术后血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；行经皮肾镜取石术后血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，说明输尿管软镜碎石术对肾小球的损害持续时间较长，而经皮肾镜下钬激光碎石术对肾小管损伤的持续时间较长。 综上所述，两种手术方式均对肾功能有一定程度的损害，但这些损害是可逆的，通过比较术后血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平变化特点，发现输尿管软镜碎石术对肾小球的损害持续时间较长，而经皮肾镜下取石术对肾小管损伤的持续时间较长。
参考文献
[1]钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，等.输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm肾结石对机体应激反应的探讨[J].中国内镜杂志，2015，21（9）：906-909.
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[13]张蜜蜜，赵艳，朱英莉.个体化低蛋白饮食干预对慢性肾脏病患者肾功能的影响[J].中国医学科学院学报，2015，37（4）：384-391.
[14]王宝宝，武元，秦岩，等.碘海醇清除率在慢性肾脏病儿童肾功能评价方面的应用[J].中国医学科学院学报，2015，37（2）：171-178.
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（收稿日期：2015-12-31） （本文编辑：李颖）
【关键词】 输尿管软镜取石术； 经皮肾镜取石术； 肾结石； 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； 胱抑素C； 肾脏损伤分子-1
【Abstract】 Objective：To explore the flexible ureteroscope lithtripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） two kind of surgery in the treatment of renal calculi with serum neutrophil gelatinase associated lipocalin （NGAL），cystatin C （Cys-C） and urine kidney injury molecule 1 （KIM-1） level effect.Method：From January 2013 to December 2014，176 cases of renal calculi in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group of 85 cases and the experimental group of 91 cases according to the different surgical methods，the control group was treated with PCNL and the experimental group was treated with FURL，the changes of serum NGAL，Cys-C and urinary KIM-1 levels before and after operation in two groups were compared.Result：The serum levels of NGAL and urine KIM-1 in the experimental group were all decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，and the serum level of Cys-C decreased gradually after reaching the peak at 24 h after operation.The serum levels of NGAL in the control group was decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，while the serum levels of Cys-C and urine KIM-1 were gradually decreased after reaching the peak at 24 h after operation.Conclusion：Two kinds of surgical methods have a certain degree of impairment on renal function，but the damage is reversible.The damage of FURL to the glomerular is longer and the damage of PCNL to the renal tubular is longer.
【Key words】 Flexible ureteroscope lithtripsy； Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi； Neutrophil gelatinase associated lipocalin； Cystatin C； Kidney injury molecule 1
First-author’s address：The People’s Hospital of Meizhou，Meizhou 514031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.018
肾结石是临床工作中泌尿系统的常见病，常发生于青壮年，男性发病多于女性，左右侧的发病率无显著差异[1]。肾结石发病多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石较少见[2]。肾结石的形成过程是由某些因素引起尿中晶体物质浓度升高而溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶聚集而导致结石形成[3]。40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大时，移动范围小，表现为腰部酸胀不适，或在剧烈运动后感觉隐痛或钝痛；较小结石常可大幅度移动，引发的绞痛常骤然发生腰腹部，呈阵发性刀割样剧烈疼痛。当疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时，应考虑采取外科手术治疗[4-5]。本文对输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术两种手术方式治疗肾结石对患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影响进行研究，旨在比较两种方法对肾功能的影响，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月本院收治的肾结石患者176例作为研究对象，其中男90例，女86例；年龄30～78岁，平均（55.24±18.67）岁；结石分布：左侧100例，右侧76例；结石直径10～19 mm，平均（15.68±5.37）mm。根据手术方法的不同分为试验组91例和对照组
85例，试验组男51例，女40例；年龄30～77岁，平均（56.42±18.64）岁；结石分布：左侧55例，右侧36例；结石直径10～19 mm，平均（16.02±5.94）mm。
对照组男39例，女46例；年龄30～78岁，平均（55.96±18.53）岁；结石分布：左侧45例，右侧
40例；结石直径10～20 mm，平均（16.51±6.14）mm。两组患者性别、年龄、结石分布及平均直径等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均由同一组医生进行手术操作，对患者全身麻醉后，取截石位，常规消毒铺巾，开始手术。试验组采用输尿管软镜取石术，即常规通过输尿管置入输尿管软镜并观察、寻找、确定结石位置。完毕后，采用气道激光方式进行常规碎石和排石，并确认碎石碎至粉末状并清理干净；对照组采用经皮肾镜取石术，即在膀胱镜同侧置入输尿管导管并保持0.9%氯化钠溶液滴注，在形成肾盂积水后置入导尿管和取俯卧位，于超声引导下在同侧腰部给予穿刺，成功后进行直径为F16-24的通道造瘘，完毕后通过通道置入经皮肾镜并观察、寻找、确定结石位置，然后采用气道激光方式进行常规碎石和排石，并确认碎石碎至粉末状并清理干净。术后两组患者均常规采用抗菌素治疗48 h，预防术后感染，术后3 d行肾-输尿管-膀胱摄影（KUB），了解碎石情况及手术后留置的双J管位置，判断手术效果。分别于术前、术后2、12、24、48、72 h收集患者血液及尿液标本各2 mL，高速离心后，采用酶联免疫吸附实验方法（ELISA）检测血清NGAL、Cys-C及尿KIM-1水平。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；对照组血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，见表1～3。
3 讨论
发生肾结石的两个重要因素是尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少：当尿量过少、尿中某些物质的绝对排泄量过多、尿pH发生变化均会对机体内钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等产生影响，使晶体析出增多、聚集、沉积从而形成结石[6-7]；由于某些因素的影响，使尿中结晶形成抑制物减少，如焦磷酸盐减少，其抑制磷酸钙结晶形成的作用较弱，而粘蛋白、枸橼酸和镁等物质减少时，草酸钙结晶的形成则加强，促进结晶形成从而导致结石的发生[8-9]。结石较小时，可使用药物治疗，当结石较大时，往往需要借助外科手术治疗，但术后会对肾功能产生一定的影响[10-11]。肾脏功能主要体现在肾小球滤过率和肾小管的重吸收与分泌两个方面的能力[12-13]。目前临床上常用血清尿素氮（BUN）、血清肌酐浓度（Scr）及内生肌酐清除率（Ccr）等指标来评价肾功能，但发现有一定的局限性[14]。只有当GFR下降至正常50%以上时，BUN才发生变化，敏感度不高。由于肾脏本身的诸备与代偿能力，当Scr明显升高时，GFR已降至正常的1/2，延误治疗。而检测Ccr需要准确收集24 h的尿液，用于临床较为复杂和困难。此外，上述三种指标也受其他因素影响较大，均不能及早准确地反应肾功能损伤情况[15]。近些年来，通过大量的研究发现，NGAL、Cys-C和KIM-1可作为早期肾功能受损的理想指标，且均不受年龄、性别及饮食等其他因素的影响[16-17]。NGAL是一种微量蛋白，由中性粒细胞和肾小管等上皮细胞表达，发生肾损伤时，肾脏中大量表达NGAL释放到尿液和血浆中，使血中NGAL水平增高，其升高发生在损伤后2 h内，可作为早期且敏感的肾损伤生物标志物[18]；Cys -C是一种低分子量非糖基化碱性低蛋白，肾脏是其清除的唯一器官，经肾脏代谢，在近曲小管细胞重吸收并迅速在上皮细胞内完全降解，其含量变化与肾脏损伤密切相关，因此它可作为一种早期肾损伤的内源性标记物[19]；KIM-1的表达具有极高的组织特异性，其在胎肝、胎肾中不表达，在正常成人肝、肾、脾有微弱表达，而在缺血损伤后的肾组织中表达显著增强，可作为诊断早期肾小管功能受损的敏感指标之一[20]。这三种指标均可通过ELISA方法检测，具有快速、高通量、灵敏度高及重复性好的特点，一般实验室都可完成检测，简洁方便[21]。本文通过比较输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术两种手术方式治疗肾结石对患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影响，旨在比较两种方法对肾功能的影响，结果发现试验组血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；对照组血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，说明两种手术方式均对肾功能有一定程度的损害，但这些损害是可逆的，且其浓度在一定时间内呈规律性变化，行输尿管软镜取石术后血清NGAL和尿KIM-1均于术后12 h达到峰值后逐渐降低，血清Cys-C在术后24 h达到峰值后逐渐降低；行经皮肾镜取石术后血清NGAL在术后12 h达到峰值后逐渐降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于术后24 h达到峰值后逐渐降低，说明输尿管软镜碎石术对肾小球的损害持续时间较长，而经皮肾镜下钬激光碎石术对肾小管损伤的持续时间较长。 综上所述，两种手术方式均对肾功能有一定程度的损害，但这些损害是可逆的，通过比较术后血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平变化特点，发现输尿管软镜碎石术对肾小球的损害持续时间较长，而经皮肾镜下取石术对肾小管损伤的持续时间较长。
参考文献
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（收稿日期：2015-12-31） （本文编辑：李颖）