论文部分内容阅读
三年来，随着基本药物目录的确定、新招标采购方案的推行，以及相应配套的基层医疗机构综合改革的深入探索，公众眼中看到了“看病难、看病贵”背后的利益链条正在被一条条的剪断。
有人为之喝彩，也有人在探讨新机制的难以为继。然而，只有真正参与过药改的人才明白，作为中国医药卫生体制改革的关键性改革，药改是直刺医药弊端的必然选择。
药改源起
“解决‘看病难看病贵’是‘药改’的动因，但更重要的是决策者当时看到的险情”，国务院医改办一位人士告诉《财经国家周刊》。
所谓险情，指的是滥用药品。药改前，大型公立医院15%的医药加成，基层医院高达60%~90%的药品销售收入，已使滥用药品 “毒液”渗透进众多医疗机构的骨髓，令人心悸。
国务院相关部门2009年曾随机抽取全国10个基层医疗卫生机构门诊处方，平均50%以上使用了抗生素，最高达80%。使用两种以上抗生素联合治疗的比例居然达到约30%，甚至连关节炎等抗生素毫无作用的疾病也在使用。全国人均输液量达到8瓶（袋）之多，接近欧美等发达国家的3倍。许多医院广泛使用高级别抗生素，导致了患者抗药性不可逆。
一位大医院的医生抱怨：“从县城医院转来的病人，普通青霉素已根本起不到作用，医生对此束手无策。如果出现大规模爆发抗药细菌传染的情况，我们将陷入无药可救的境地。”
所以，此次药改，不仅仅是解决“看病难、看病贵”的问题，更涉及每个公民身体素质。
国务院医改办人士告诉记者，“在2009年，最初制定基本药物目录时，初衷其实很简单，就是为了指导规范用药，但没想到，在面对医药体制痼疾的时候，这种最简单、最美好的愿望根本无法得到实施。于是，基本药物制度综合改革的想法逐步成型。”
市场的两种逻辑
新一轮药改之前，医院、药厂、药品供应商之间的利益关系，成为中国医药市场的主导逻辑。
在这种逻辑的推演、换算过程中，药价成了谜一般的数字，荒唐而又高高在上的招标价格，成为了价格主管部门的限价依据。据央视报道，一支出厂价0.6元钱的2毫升装0.3克含量的克林霉素水针剂，北京的中标价是11元，居然还比最高限价低了1.8元。
“暂且不论0.6元的出厂价是否过低，但是，其中的滑稽成分，大家都看得清楚。”复旦大学教授胡善良对《财经国家周刊》记者说。
“人民群众的利益和政府的监管，被混乱的药品市场所挟持。市场本应该为人民群众的利益服务，而不是恰恰相反。”
国务院医改办人士说，“此次，新一轮的‘药改’正是充分利用了市场的力量，而不是越俎代庖式的进行价格看管，放手让市场自己去发现价格。”
众所周知，此次药改实施了“双信封”的招标模式，实施了先进行质量确认，再进行价格投标的招标模式。并且汲取了以往药品招标改革失败的教训，采取了渐进式的改革策略。
目前，药改只强制规定对307种国际基本药物实施新的招标方案，对各省增加的基本药物推荐执行，而对非基本药物则网开一面。并且，只要求基层医疗机构全面配备基本药物，实施零差价销售，对于县级以上医院则采取逐步推进的原则。
“这种有重点、有步骤的、分层次、建机制的改革方案有效地降低了改革的阻力，这是此次‘药改’能够取得成效的关键。”资深药品物流专家李宪法对《财经国家周刊》记者表示。
截至2011年底，全国共有25个省份出台了新的基本药物采购机制文件。其中，安徽、山东、四川、黑龙江等13个省份完成了新一轮采购，江苏等7个省份正在开展采购工作。国家基本药物价格相比国家最高零售限价平均降幅达到52.8%，相比2008年的价格平均下降了33%左右。
“这才是市场的真正含义。”北京大学教授史录文说。
破解资金谜题
基本药物制度的改革后，药品加成被取消。这一政策直接带来的疑问是，医院运营的经费从何而来？
根据北京大学教授李玲测算，按目前15%的药品加成比例，实施药品零差价销售，政府至少每年需要投入6000亿元的补贴资金。
然而，这仅仅是专家的粗略估计，15%的药品加成只是针对县级以上公立医院而言。事实上，在基层医疗机构中，30%~60%以上的药品加成率已经司空见惯，甚至有的乡镇卫生院药品销售收入能够占其总收入的90%。
“‘药改’前的基层医疗机构从某种意义上来说其实就是一个药店。取消以药养医如果单纯实行财政补贴，那么，财政开支将是6000亿元的几倍，这一个难以完成的天文数字。”李宪法说。
简单地依靠财政补贴实施药品零差价销售，不仅是难以完成的任务，而且，对于建设一个能够长久运行的良性基层医疗服务机制来说也是于事无补。
药改不是简单的取消医药加成、降低药价的改革，而是针对目前医疗机构运营机制的综合改革。基本药物制度改革，是一个“老鼠拉木楔，大头在后面”的过程，正所谓牵一发而动全身。
国务院医改办人士告诉《财经国家周刊》记者。“为配合基本药物制度的实施，目前，在部分省份的基层医疗机构已经开始了以多渠道筹措资金、转换经营方式、实施定岗定编、健全考核制度为特征的基层医疗机构综合改革。”
药改样本
改革需要一个适应的过程。
“为什么要进行这种改革？”安徽省北部某国家级贫困县县长曾对医改办的一位官员质问说。“我们县里大大小小的医院都基本能自负盈亏，经营很好，不需要县里补贴一分钱。效益好的医院反而能够帮县里解决一部分财政困难。老百姓看病是贵了一些，但并没有人因此上访、闹事。”
“县财政每年只有2000多万元的新增资金，要拿出资金去补贴‘医改’，两个字‘没钱’”，这位县长说。
医改办官员面对这样的质问似乎早已司空见惯：“先别着急，先改改看，我保证只要县里肯出1000万元的启动资金，到时每年不但花不了多少钱，老百姓看病还能便宜，县里也能提高政绩。”
“有这样的好事？”这位县长将信将疑，“那你们就试试。”——一场基层医院综合改革试点就此在这个皖北的贫困县展开。
首先，该县3000多人的基层医疗服务队伍通过定岗定编、考核上岗被精简掉一半，仅发放一次性离职补偿就达到600多万元。长期盘踞在基层医院后勤、药房的各类“关系”员工被清退。减少了基层医院人浮于事的现象，节省出近20%的宝贵的医疗资金。
其次，1.3元的挂号费诊断费、5元的输液费、5元的观察费等费用被统一合并成10元的诊疗费。10元的诊疗费用中，患者依然仅支付1.3元，其余由医保或新农合进行支付。此举消除了医院通过增加输液比例提高收入的动力，同时，也减轻患者负担。
再之，基层医院必须配备、使用基本药物，实施零差价销售，并不得自行采购、销售其他药品。此举虽然取消了基层医院50~70%的收入来源，但是基本药物采购价格的大幅降低，也减轻了基层医院近30~40%的运行成本，同时，患者药品负担减轻了近40%，医保和新农合的负担费用也直线下降。
国务院医改办人士告诉《财经国家周刊》记者，随着三项措施的实施，共降低该县基层医院收入接近50%~70%，但也节约了基层医院近50%~60%的运行成本。余下只需要补足不到10%的资金缺口就可以保证基层医院正常运行。“问渠那得清如许，因有源头活水来。”医保支付和患者支出就是基层医院运行的源头活水。
基层医院医药费用也大幅降低，广大农村患者“小病忍，大病死”的情况不再出现，改革后，该县基层医疗机构的门诊人次上升70%左右。
“尽管人均门诊费用降低了40%左右，但是，由于患者的增加，医院的收入反而上升2%”该县双桥镇卫生院负责人告诉《财经国家周刊》记者。
除此以外，医保和新农合的转移支付也正在成为基层医院的另一项重要的资金来源。从基本药物降价中，医保和新农合大幅降低了承保负担。这笔节省下来的资金将转移用于支持基层医疗机构的运行。
从2009年至2011年，以药改为突破口的基层医疗机构改革在部分省份已经逐步展开。实践证明，资金并不是改革的关键问题，最关键的是执政者的思路转变。这种转变将带来的不仅仅是观念上的变化，更蕴含着实实在在的资金来源。
有人为之喝彩，也有人在探讨新机制的难以为继。然而，只有真正参与过药改的人才明白，作为中国医药卫生体制改革的关键性改革，药改是直刺医药弊端的必然选择。
药改源起
“解决‘看病难看病贵’是‘药改’的动因，但更重要的是决策者当时看到的险情”，国务院医改办一位人士告诉《财经国家周刊》。
所谓险情，指的是滥用药品。药改前，大型公立医院15%的医药加成，基层医院高达60%~90%的药品销售收入，已使滥用药品 “毒液”渗透进众多医疗机构的骨髓，令人心悸。
国务院相关部门2009年曾随机抽取全国10个基层医疗卫生机构门诊处方，平均50%以上使用了抗生素，最高达80%。使用两种以上抗生素联合治疗的比例居然达到约30%，甚至连关节炎等抗生素毫无作用的疾病也在使用。全国人均输液量达到8瓶（袋）之多，接近欧美等发达国家的3倍。许多医院广泛使用高级别抗生素，导致了患者抗药性不可逆。
一位大医院的医生抱怨：“从县城医院转来的病人，普通青霉素已根本起不到作用，医生对此束手无策。如果出现大规模爆发抗药细菌传染的情况，我们将陷入无药可救的境地。”
所以，此次药改，不仅仅是解决“看病难、看病贵”的问题，更涉及每个公民身体素质。
国务院医改办人士告诉记者，“在2009年，最初制定基本药物目录时，初衷其实很简单，就是为了指导规范用药，但没想到，在面对医药体制痼疾的时候，这种最简单、最美好的愿望根本无法得到实施。于是，基本药物制度综合改革的想法逐步成型。”
市场的两种逻辑
新一轮药改之前，医院、药厂、药品供应商之间的利益关系，成为中国医药市场的主导逻辑。
在这种逻辑的推演、换算过程中，药价成了谜一般的数字，荒唐而又高高在上的招标价格，成为了价格主管部门的限价依据。据央视报道，一支出厂价0.6元钱的2毫升装0.3克含量的克林霉素水针剂，北京的中标价是11元，居然还比最高限价低了1.8元。
“暂且不论0.6元的出厂价是否过低，但是，其中的滑稽成分，大家都看得清楚。”复旦大学教授胡善良对《财经国家周刊》记者说。
“人民群众的利益和政府的监管，被混乱的药品市场所挟持。市场本应该为人民群众的利益服务，而不是恰恰相反。”
国务院医改办人士说，“此次，新一轮的‘药改’正是充分利用了市场的力量，而不是越俎代庖式的进行价格看管，放手让市场自己去发现价格。”
众所周知，此次药改实施了“双信封”的招标模式，实施了先进行质量确认，再进行价格投标的招标模式。并且汲取了以往药品招标改革失败的教训，采取了渐进式的改革策略。
目前，药改只强制规定对307种国际基本药物实施新的招标方案，对各省增加的基本药物推荐执行，而对非基本药物则网开一面。并且，只要求基层医疗机构全面配备基本药物，实施零差价销售，对于县级以上医院则采取逐步推进的原则。
“这种有重点、有步骤的、分层次、建机制的改革方案有效地降低了改革的阻力，这是此次‘药改’能够取得成效的关键。”资深药品物流专家李宪法对《财经国家周刊》记者表示。
截至2011年底，全国共有25个省份出台了新的基本药物采购机制文件。其中，安徽、山东、四川、黑龙江等13个省份完成了新一轮采购，江苏等7个省份正在开展采购工作。国家基本药物价格相比国家最高零售限价平均降幅达到52.8%，相比2008年的价格平均下降了33%左右。
“这才是市场的真正含义。”北京大学教授史录文说。
破解资金谜题
基本药物制度的改革后，药品加成被取消。这一政策直接带来的疑问是，医院运营的经费从何而来？
根据北京大学教授李玲测算，按目前15%的药品加成比例，实施药品零差价销售，政府至少每年需要投入6000亿元的补贴资金。
然而，这仅仅是专家的粗略估计，15%的药品加成只是针对县级以上公立医院而言。事实上，在基层医疗机构中，30%~60%以上的药品加成率已经司空见惯，甚至有的乡镇卫生院药品销售收入能够占其总收入的90%。
“‘药改’前的基层医疗机构从某种意义上来说其实就是一个药店。取消以药养医如果单纯实行财政补贴，那么，财政开支将是6000亿元的几倍，这一个难以完成的天文数字。”李宪法说。
简单地依靠财政补贴实施药品零差价销售，不仅是难以完成的任务，而且，对于建设一个能够长久运行的良性基层医疗服务机制来说也是于事无补。
药改不是简单的取消医药加成、降低药价的改革，而是针对目前医疗机构运营机制的综合改革。基本药物制度改革，是一个“老鼠拉木楔，大头在后面”的过程，正所谓牵一发而动全身。
国务院医改办人士告诉《财经国家周刊》记者。“为配合基本药物制度的实施，目前，在部分省份的基层医疗机构已经开始了以多渠道筹措资金、转换经营方式、实施定岗定编、健全考核制度为特征的基层医疗机构综合改革。”
药改样本
改革需要一个适应的过程。
“为什么要进行这种改革？”安徽省北部某国家级贫困县县长曾对医改办的一位官员质问说。“我们县里大大小小的医院都基本能自负盈亏，经营很好，不需要县里补贴一分钱。效益好的医院反而能够帮县里解决一部分财政困难。老百姓看病是贵了一些，但并没有人因此上访、闹事。”
“县财政每年只有2000多万元的新增资金，要拿出资金去补贴‘医改’，两个字‘没钱’”，这位县长说。
医改办官员面对这样的质问似乎早已司空见惯：“先别着急，先改改看，我保证只要县里肯出1000万元的启动资金，到时每年不但花不了多少钱，老百姓看病还能便宜，县里也能提高政绩。”
“有这样的好事？”这位县长将信将疑，“那你们就试试。”——一场基层医院综合改革试点就此在这个皖北的贫困县展开。
首先，该县3000多人的基层医疗服务队伍通过定岗定编、考核上岗被精简掉一半，仅发放一次性离职补偿就达到600多万元。长期盘踞在基层医院后勤、药房的各类“关系”员工被清退。减少了基层医院人浮于事的现象，节省出近20%的宝贵的医疗资金。
其次，1.3元的挂号费诊断费、5元的输液费、5元的观察费等费用被统一合并成10元的诊疗费。10元的诊疗费用中，患者依然仅支付1.3元，其余由医保或新农合进行支付。此举消除了医院通过增加输液比例提高收入的动力，同时，也减轻患者负担。
再之，基层医院必须配备、使用基本药物，实施零差价销售，并不得自行采购、销售其他药品。此举虽然取消了基层医院50~70%的收入来源，但是基本药物采购价格的大幅降低，也减轻了基层医院近30~40%的运行成本，同时，患者药品负担减轻了近40%，医保和新农合的负担费用也直线下降。
国务院医改办人士告诉《财经国家周刊》记者，随着三项措施的实施，共降低该县基层医院收入接近50%~70%，但也节约了基层医院近50%~60%的运行成本。余下只需要补足不到10%的资金缺口就可以保证基层医院正常运行。“问渠那得清如许，因有源头活水来。”医保支付和患者支出就是基层医院运行的源头活水。
基层医院医药费用也大幅降低，广大农村患者“小病忍，大病死”的情况不再出现，改革后，该县基层医疗机构的门诊人次上升70%左右。
“尽管人均门诊费用降低了40%左右，但是，由于患者的增加，医院的收入反而上升2%”该县双桥镇卫生院负责人告诉《财经国家周刊》记者。
除此以外，医保和新农合的转移支付也正在成为基层医院的另一项重要的资金来源。从基本药物降价中，医保和新农合大幅降低了承保负担。这笔节省下来的资金将转移用于支持基层医疗机构的运行。
从2009年至2011年，以药改为突破口的基层医疗机构改革在部分省份已经逐步展开。实践证明，资金并不是改革的关键问题，最关键的是执政者的思路转变。这种转变将带来的不仅仅是观念上的变化，更蕴含着实实在在的资金来源。