论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨在呼吸机相关性肺炎治疗中集束干预策略的临床应用效果，为临床治疗提供依据。方法：选择本科2013年5月—2014年8月机械通气患者40例为干预组，采用集束干预策略实施护理措施，观察其体温、外周血白细胞计数、X线胸片。选取本科2012年1月—2013年4月行机械通气的患者40例做对照。结果：采取集束干预策略后，患者VAP的发生率明显下降，集束干预组为17.5%，对照组为35%。结论：实施集束干预策略能有效降低VAP的发生，可在临床推广应用。
关键词：集束干预策略； 呼吸机相关性肺炎； 机械通气
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]，是指患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染，是医院获得性肺炎的重要类型[2]。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%[3]。有研究表明，VAP的发生与护理操作有密切的关系[4]。自2013年5月我院对入住ICU行机械通气的患者实施集束干预策略，取得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2013年4月我科收治的机械通气患者40例为对照组，其中男23例，女17例。2013年5月—2014年8月我科收治的机械通气患者40例为集束干预组，其中男21例，女19例。两组患者在年龄、性别及身体健康状况方面没有明显差异，（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例纳入标准
1.2.1排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病的患者。
1.2.2患者机械通气48h后，具有下列条件之一者。（1）发热。体温≥38℃或较基础体温升高1℃。（2）外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。（3）呼吸道出现大量脓性分泌物（4）X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。
1.3 治疗方法
1.3.1对照组：采用机械通气法给与治疗，常规护理。
1.3.2干预组：采用集束干预策略治疗，指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置[5]，具体措施如下。
（1）抬高床头 所有机械通气患者如无禁忌均抬高床头30°～45°，防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。气管插管及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能。有研究[6]表明，长时间保持水平仰卧位是食管反流吸入的高危因素，而抬高床头30°～45°可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定置及VAP的发生。每4小时判断一次有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>200ml，则暂停鼻饲以降低呕吐及误吸的风险。同时抬高床头还可以改善患者的通气功能，有利于通气。
（2）严格手部清洁及无菌操作 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。每个床尾备一瓶快速手消毒剂，提高临床医护人员洗手的依从性，手部清洁是预防VAP最简单而有效的措施，建议接触患者前后，进行有创操作之前及接触患者黏膜之前、呼吸道分泌物和被污染的物品后，都应该及时洗手。同时加强ICU病房的管理，限制探视时间、减少人员出入，强化无菌操作观念，完善消毒、隔离制度。
（3）间歇镇静与脱机评估 使用镇静剂的机械通气患者每天早上常规停镇静剂应用，试脱机和拔管。因为越早脱机VAP发生的机率就会降的越低，如脱机不成功继续使用镇静剂及机械通气，次日再做尝试。在停用镇静剂及脱机过程中，护士要加强对患者的监护，严密观察心率、血氧饱和度、血压的变化，防止患者躁动，做好心理护理，及时了解患者的需求给予解决，必要时给予约束，以防止意外拔管。
（4）人工气道的管理 ①充分湿化气道：在呼吸机管路上使用雾化装置，用生理盐水5ml加氨溴索30㎎雾化吸入，每日三次，使痰液稀薄利于吸出。吸痰过程中要严格执行无菌操作。②正确吸痰：吸痰管的长度足够达到人工气道的远端，且外径不超过人工气道内径的一半。吸痰管插到人工气道远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。抽吸过程中需要密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰，并吸入纯氧。按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤，痰多粘稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。③导管气囊充气适中：气囊压力维持在25～35cmH2o，气囊充气过多、压力过高，会引起黏膜损伤，压力过低则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。④及时倾倒冷凝水：呼吸机环路中的冷凝水是高污染物，因此要保持集水瓶放在呼吸机环路的最低位，定时排空储水罐及螺纹管道中的冷凝水，避免冷凝水倒流入肺。⑤呼吸机管道的更换：呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源[7]，现在建议2—7天更换呼吸机管道。
（5）口腔护理及声门下吸引 采取口腔擦拭法及时彻底地清除患者口腔分泌物，防止口咽部细菌下行至呼吸道导致VAP的发生，同时经口气管插管增加了口咽部护理的难度，很难彻底清除口咽部的分泌物；有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道[8]可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。尽管目前普遍使用高容量气囊气管导管，充盈后可封闭气道，无需定时放气，对预防误吸有一定作用，但随患者的呼吸、吸痰等操作以及患者体位变化、气管管径的改变等，滞留物由气囊与气管管壁之间的间隙进入下呼吸道，导致VAP的发生。有研究[9-11]报道，气管插管气囊上滞留物的误吸是VAP发生的重要原因，而清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生。目前临床多采用带有声门下分泌物吸引装置的气管内导管，此导管在靠近气囊上方的导管背侧设计内置单行腔道，末端向外连接负压吸引装置，以50～70mmHg的压力将声门下分泌物持续或间歇性吸出。 （6）重视对患者的心理护理 对于清醒患者可以用手势、图片、写字等方式加强与患者沟通，及时了解患者的不适及需求，帮助患者解决问题；可以采取抚触等非语言形式给予患者一定的心理支持，减轻患者的恐惧情绪，取得患者的配合，以利于疾病的恢复。
1.4观察指标 对比两组患者治疗后机械通气时间、VAP发生数及感染率和入住ICU时间。
1.5统计学处理 采用spss16.0软件包对计量资料进行 t 检验，计数资料进行 x检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗后临床观察指标比较 实施集束干预策略治疗的干预组患者机械通气时间和入住ICU时间明显低于对照组，VAP的发生数和感染率均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义，（P<0.05）。
表1 两组患者治疗后临床观察指标比较
2组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来，随着临床上呼吸机的广泛应用，VAP的发生率也呈现上升趋势，由于其致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来对VAP的研究受到国内外广泛的重视。过去临床常采用机械通气对呼吸机相关性肺炎进行治疗，患者VAP的发生数和感染率均较高，且患者机械通气时间和入住ICU时间较长，加重了患者的经济负担。
集束干预策略是近年来ICU内的专业新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患[12]。集束干预策略成功实施的重要因素需要ICU整个团队的配合，团队成员要尽量保持操作规程一致，各成员共同遵守操作规程。我科于2013年3月由科主任、护士长组织科室内所有护士及医生均接受呼吸机集束干预策略预防VAP的培训，并于2013年5月开始在临床推广应用，从临床结果看，实施集束干预策略治疗的干预组患者机械通气时间和入住ICU时间明显低于对照组，VAP的发生数和感染率均显著低于对照组，比较有显著差异，具有统计学意义。
综上所述，对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者实施集束干预策略，医护人员加强团队合作、加强各环节的管理，共同遵守各项操作规程，可有效的控制VAP的发生，可在临床推广应用。
参考文献：
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116.
[2]许天成.呼吸机相关性肺炎防治总结[J].实用中医药杂志，2011，27（4）：264.
[3]Tegerina E，Frutos-Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence，riak factors，and outcome of ventilator-associate pneumonia[J].J Crit Care，2006，21（1）：56-65.
[4]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（6）：413-414.
[5] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010，45（3）：197-200.
[6] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12（9）：566-567.
[7]柳韦华，吕梅，王凤等.体位护理对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响[J].解放军护理杂志. 2003，20（7）：25-27.
[8]Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator-associated pneumonia-an evidence-based systematic review[J].Ann Int Med，2003，138（6）：494-510.
[9]戴静我，陆爱红，何月桂等.EICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防[J].护士进修杂志，2012，27（15）：1367-1369.
[10]王亮朝，赵苏.两种气囊上滞留物引流方法对机械通气慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关肺炎的预防[J].武汉大学学报.医学版，2011，32（1）：115-116.
[11]杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志，2008，47（8）：625-629.
[12]盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志，2009，24（6）：1039-1041.
关键词：集束干预策略； 呼吸机相关性肺炎； 机械通气
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]，是指患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染，是医院获得性肺炎的重要类型[2]。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%[3]。有研究表明，VAP的发生与护理操作有密切的关系[4]。自2013年5月我院对入住ICU行机械通气的患者实施集束干预策略，取得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2013年4月我科收治的机械通气患者40例为对照组，其中男23例，女17例。2013年5月—2014年8月我科收治的机械通气患者40例为集束干预组，其中男21例，女19例。两组患者在年龄、性别及身体健康状况方面没有明显差异，（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例纳入标准
1.2.1排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病的患者。
1.2.2患者机械通气48h后，具有下列条件之一者。（1）发热。体温≥38℃或较基础体温升高1℃。（2）外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。（3）呼吸道出现大量脓性分泌物（4）X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。
1.3 治疗方法
1.3.1对照组：采用机械通气法给与治疗，常规护理。
1.3.2干预组：采用集束干预策略治疗，指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置[5]，具体措施如下。
（1）抬高床头 所有机械通气患者如无禁忌均抬高床头30°～45°，防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。气管插管及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能。有研究[6]表明，长时间保持水平仰卧位是食管反流吸入的高危因素，而抬高床头30°～45°可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定置及VAP的发生。每4小时判断一次有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>200ml，则暂停鼻饲以降低呕吐及误吸的风险。同时抬高床头还可以改善患者的通气功能，有利于通气。
（2）严格手部清洁及无菌操作 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。每个床尾备一瓶快速手消毒剂，提高临床医护人员洗手的依从性，手部清洁是预防VAP最简单而有效的措施，建议接触患者前后，进行有创操作之前及接触患者黏膜之前、呼吸道分泌物和被污染的物品后，都应该及时洗手。同时加强ICU病房的管理，限制探视时间、减少人员出入，强化无菌操作观念，完善消毒、隔离制度。
（3）间歇镇静与脱机评估 使用镇静剂的机械通气患者每天早上常规停镇静剂应用，试脱机和拔管。因为越早脱机VAP发生的机率就会降的越低，如脱机不成功继续使用镇静剂及机械通气，次日再做尝试。在停用镇静剂及脱机过程中，护士要加强对患者的监护，严密观察心率、血氧饱和度、血压的变化，防止患者躁动，做好心理护理，及时了解患者的需求给予解决，必要时给予约束，以防止意外拔管。
（4）人工气道的管理 ①充分湿化气道：在呼吸机管路上使用雾化装置，用生理盐水5ml加氨溴索30㎎雾化吸入，每日三次，使痰液稀薄利于吸出。吸痰过程中要严格执行无菌操作。②正确吸痰：吸痰管的长度足够达到人工气道的远端，且外径不超过人工气道内径的一半。吸痰管插到人工气道远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。抽吸过程中需要密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰，并吸入纯氧。按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤，痰多粘稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。③导管气囊充气适中：气囊压力维持在25～35cmH2o，气囊充气过多、压力过高，会引起黏膜损伤，压力过低则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。④及时倾倒冷凝水：呼吸机环路中的冷凝水是高污染物，因此要保持集水瓶放在呼吸机环路的最低位，定时排空储水罐及螺纹管道中的冷凝水，避免冷凝水倒流入肺。⑤呼吸机管道的更换：呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源[7]，现在建议2—7天更换呼吸机管道。
（5）口腔护理及声门下吸引 采取口腔擦拭法及时彻底地清除患者口腔分泌物，防止口咽部细菌下行至呼吸道导致VAP的发生，同时经口气管插管增加了口咽部护理的难度，很难彻底清除口咽部的分泌物；有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道[8]可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。尽管目前普遍使用高容量气囊气管导管，充盈后可封闭气道，无需定时放气，对预防误吸有一定作用，但随患者的呼吸、吸痰等操作以及患者体位变化、气管管径的改变等，滞留物由气囊与气管管壁之间的间隙进入下呼吸道，导致VAP的发生。有研究[9-11]报道，气管插管气囊上滞留物的误吸是VAP发生的重要原因，而清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生。目前临床多采用带有声门下分泌物吸引装置的气管内导管，此导管在靠近气囊上方的导管背侧设计内置单行腔道，末端向外连接负压吸引装置，以50～70mmHg的压力将声门下分泌物持续或间歇性吸出。 （6）重视对患者的心理护理 对于清醒患者可以用手势、图片、写字等方式加强与患者沟通，及时了解患者的不适及需求，帮助患者解决问题；可以采取抚触等非语言形式给予患者一定的心理支持，减轻患者的恐惧情绪，取得患者的配合，以利于疾病的恢复。
1.4观察指标 对比两组患者治疗后机械通气时间、VAP发生数及感染率和入住ICU时间。
1.5统计学处理 采用spss16.0软件包对计量资料进行 t 检验，计数资料进行 x检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗后临床观察指标比较 实施集束干预策略治疗的干预组患者机械通气时间和入住ICU时间明显低于对照组，VAP的发生数和感染率均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义，（P<0.05）。
表1 两组患者治疗后临床观察指标比较
2组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来，随着临床上呼吸机的广泛应用，VAP的发生率也呈现上升趋势，由于其致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来对VAP的研究受到国内外广泛的重视。过去临床常采用机械通气对呼吸机相关性肺炎进行治疗，患者VAP的发生数和感染率均较高，且患者机械通气时间和入住ICU时间较长，加重了患者的经济负担。
集束干预策略是近年来ICU内的专业新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患[12]。集束干预策略成功实施的重要因素需要ICU整个团队的配合，团队成员要尽量保持操作规程一致，各成员共同遵守操作规程。我科于2013年3月由科主任、护士长组织科室内所有护士及医生均接受呼吸机集束干预策略预防VAP的培训，并于2013年5月开始在临床推广应用，从临床结果看，实施集束干预策略治疗的干预组患者机械通气时间和入住ICU时间明显低于对照组，VAP的发生数和感染率均显著低于对照组，比较有显著差异，具有统计学意义。
综上所述，对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者实施集束干预策略，医护人员加强团队合作、加强各环节的管理，共同遵守各项操作规程，可有效的控制VAP的发生，可在临床推广应用。
参考文献：
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116.
[2]许天成.呼吸机相关性肺炎防治总结[J].实用中医药杂志，2011，27（4）：264.
[3]Tegerina E，Frutos-Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence，riak factors，and outcome of ventilator-associate pneumonia[J].J Crit Care，2006，21（1）：56-65.
[4]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（6）：413-414.
[5] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010，45（3）：197-200.
[6] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12（9）：566-567.
[7]柳韦华，吕梅，王凤等.体位护理对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响[J].解放军护理杂志. 2003，20（7）：25-27.
[8]Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator-associated pneumonia-an evidence-based systematic review[J].Ann Int Med，2003，138（6）：494-510.
[9]戴静我，陆爱红，何月桂等.EICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防[J].护士进修杂志，2012，27（15）：1367-1369.
[10]王亮朝，赵苏.两种气囊上滞留物引流方法对机械通气慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关肺炎的预防[J].武汉大学学报.医学版，2011，32（1）：115-116.
[11]杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志，2008，47（8）：625-629.
[12]盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志，2009，24（6）：1039-1041.