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[关键词]：脑梗塞 临床分析 治疗
[中图分类号]R743.33 [文献标识码]B [文章编号]1007-8517(2008)12-0044-01
脑梗塞占脑血管疾病的70％～80％，其病情危重、病死率、致残率高。现就我院2003年4月至2007年10月收治的25例大面积脑梗塞患者的临床资料分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料，25例患者中，男12例，女13例。年龄38-85岁，既往有风湿性心脏病史者7例，高血压病者8例，冠心病者有9例，有脑梗塞病史者3例。
1.2 诊断标准 诊断大面积脑梗塞的标准是指梗塞面积＞20cm2，或梗塞面积波及2个脑叶以上或梗塞范围占用例大脑半球的1/2-2/3
1.3 发病形式 休息或睡眠中起病13例，日常活动中起病10例，情绪激动2例。首发症状：头痛、头晕14例，心前区不适4例，病情数分钟内高峰者9例，数小时达高峰10例，数天达高峰3例，发病时间不清3例。
1.4 临床表现意识障碍8例，其中嗜睡，意识模糊3例，昏迷4例，抽搐发作5例，尿失禁3例，失语14例，均有不同程度偏瘫，其中肌力。级9例，Ⅱ级6例，Ⅲ-Ⅵ级9例，V级1例。
1.5 辅助检查 心电图或24小时动态心电图异常18例，其中心房颤动4例，头颅CT检查病灶位于颞顶5例，额颢顶叶9例，基底节区7例，额顶3例，小脑1例，病灶出现占效应，脑室受压，中线移位12例，伴梗塞后出血3例。
1.6 治疗及转归 25例中使用甘露醇，丹参注射液及脑细胞营养18例，在上述治疗的基础上再加用通心络小剂量阿司匹林，力抗栓治疗，其中抗凝治疗5例，病死5例(20％)，1例死于脑疝(发病后2天)，4例死于并发病，其中梗塞后出血2例死亡，不同程度恢复15例(60％)，未恢复7例(28％)。
2 讨论
本组资料显示，大面积脑梗塞患者性别分布差异无显著性，中老年占绝大多数，有心脏病史，活动时起病，意识障碍发生率高，心辦膜病，心房颤动发生率高，均支持其病理过程为栓子栓塞的观点。目前，通过脑外主要动脉和脑底部动脉超声扫描及血管成像，已能发现大多数动脉源性栓塞的栓子的来源。由于大面积脑梗塞血供中断病灶区脑组织缺血，缺氧、出现脑水肿，影像学上表现为占位效应，脑室受压，中线移位，重者致脑疝，危急生命，这此均区别于小面积脑梗死。
大面积脑梗塞引起颅内高压，治疗以降颅压为主，本组1例脑疝发生于发病1周内，故笔者认为脑水肿高峰在发病后1周内，这是由于血供中断，血管通透性增加，致血管源性水肿，引起细胞膜上Na+-K+泵功能受损，细胞内钠潴留，出现细胞毒性水肿，加剧脑水肿，本病治疗关键是使用甘露醇等，促进脑缺血产生的脑内自由基清除，抑制脑水肿，至于溶栓治疗，本组病人因错过溶栓时间。均未进行溶栓，早期溶栓治疗关键是时间窗的选择。
脑卒中急性期常伴有血压升高，研究发现，在缺血性脑卒中发病后的24～48小时内，75％～80％的患者血压升高，有时是明显的升高，脑卒中急性期，由于脑组织缺血水肿，造成颅内压增高，机体为了克服颅内压对脑供血的负面影响，以血压代偿性升高来保证足够的脑血流量，对于重症脑卒中患者，尤其是脑干功能障碍者，其脑血管自动调节机制严重受损甚至不复存在，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的“血压依赖性”，此时，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响。可见，脑卒中急性期处理既要防止过高血压导致的严重后果，也要注意低血压对脑血流量的影响，应尽快改善缺血区域的血液灌注。因此，如何管理好血压是脑卒中急性期一个关键的问题。
[中图分类号]R743.33 [文献标识码]B [文章编号]1007-8517(2008)12-0044-01
脑梗塞占脑血管疾病的70％～80％，其病情危重、病死率、致残率高。现就我院2003年4月至2007年10月收治的25例大面积脑梗塞患者的临床资料分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料，25例患者中，男12例，女13例。年龄38-85岁，既往有风湿性心脏病史者7例，高血压病者8例，冠心病者有9例，有脑梗塞病史者3例。
1.2 诊断标准 诊断大面积脑梗塞的标准是指梗塞面积＞20cm2，或梗塞面积波及2个脑叶以上或梗塞范围占用例大脑半球的1/2-2/3
1.3 发病形式 休息或睡眠中起病13例，日常活动中起病10例，情绪激动2例。首发症状：头痛、头晕14例，心前区不适4例，病情数分钟内高峰者9例，数小时达高峰10例，数天达高峰3例，发病时间不清3例。
1.4 临床表现意识障碍8例，其中嗜睡，意识模糊3例，昏迷4例，抽搐发作5例，尿失禁3例，失语14例，均有不同程度偏瘫，其中肌力。级9例，Ⅱ级6例，Ⅲ-Ⅵ级9例，V级1例。
1.5 辅助检查 心电图或24小时动态心电图异常18例，其中心房颤动4例，头颅CT检查病灶位于颞顶5例，额颢顶叶9例，基底节区7例，额顶3例，小脑1例，病灶出现占效应，脑室受压，中线移位12例，伴梗塞后出血3例。
1.6 治疗及转归 25例中使用甘露醇，丹参注射液及脑细胞营养18例，在上述治疗的基础上再加用通心络小剂量阿司匹林，力抗栓治疗，其中抗凝治疗5例，病死5例(20％)，1例死于脑疝(发病后2天)，4例死于并发病，其中梗塞后出血2例死亡，不同程度恢复15例(60％)，未恢复7例(28％)。
2 讨论
本组资料显示，大面积脑梗塞患者性别分布差异无显著性，中老年占绝大多数，有心脏病史，活动时起病，意识障碍发生率高，心辦膜病，心房颤动发生率高，均支持其病理过程为栓子栓塞的观点。目前，通过脑外主要动脉和脑底部动脉超声扫描及血管成像，已能发现大多数动脉源性栓塞的栓子的来源。由于大面积脑梗塞血供中断病灶区脑组织缺血，缺氧、出现脑水肿，影像学上表现为占位效应，脑室受压，中线移位，重者致脑疝，危急生命，这此均区别于小面积脑梗死。
大面积脑梗塞引起颅内高压，治疗以降颅压为主，本组1例脑疝发生于发病1周内，故笔者认为脑水肿高峰在发病后1周内，这是由于血供中断，血管通透性增加，致血管源性水肿，引起细胞膜上Na+-K+泵功能受损，细胞内钠潴留，出现细胞毒性水肿，加剧脑水肿，本病治疗关键是使用甘露醇等，促进脑缺血产生的脑内自由基清除，抑制脑水肿，至于溶栓治疗，本组病人因错过溶栓时间。均未进行溶栓，早期溶栓治疗关键是时间窗的选择。
脑卒中急性期常伴有血压升高，研究发现，在缺血性脑卒中发病后的24～48小时内，75％～80％的患者血压升高，有时是明显的升高，脑卒中急性期，由于脑组织缺血水肿，造成颅内压增高，机体为了克服颅内压对脑供血的负面影响，以血压代偿性升高来保证足够的脑血流量，对于重症脑卒中患者，尤其是脑干功能障碍者，其脑血管自动调节机制严重受损甚至不复存在，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的“血压依赖性”，此时，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响。可见，脑卒中急性期处理既要防止过高血压导致的严重后果，也要注意低血压对脑血流量的影响，应尽快改善缺血区域的血液灌注。因此，如何管理好血压是脑卒中急性期一个关键的问题。