论文部分内容阅读
[摘要] 目的探讨2型糖尿病合并代谢综合征患者静息心率与冠状动脉病变的相关性。方法纳入本院内分泌科和心血管科收治的146例2型糖尿病合并代谢综合征患者，根据静息心率（RHR）进行四分位法分组，分别为Nl组（47～67次/分，34例），N2组（68～72次/分，35例），N3组（73～77次/分，41例），N4组（78～98次/分，36例），观察四组间临床资料及冠状动脉造影检查结果，分析静息心率与冠状动脉病变的相关性。结果代谢综合征患者静息心率与冠状动脉病变程度之间有正相关。结论在2型糖尿病合并代谢综合征患者中，静息心率与冠状动脉病变关系明确。
[关键词]2型糖尿病；代谢综合征；静息心率；冠状动脉
中图分类号：R587.1； R54 文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2015）03-0197-03
最新公布的一项全国性流行性调查研究指出，中国成年人中近12%患有2型糖尿病（T2DM），而糖尿病前期的患病率大约为50%。合并有2型糖尿病的代谢综合征（metabolic syndrome，MS）人群总数更为庞大，该人群中心血管终点事件发生率高，以冠状动脉粥样硬化性疾病为代表的心血管疾病直接危及生命。已有研究证实血糖、血脂、血压对大血管病变的影响，但临床发现同样是2型糖尿病合并代谢综合征的患者，心血管病变特别冠状动脉粥样硬化性疾病的发生率或严重程度会有不同。国内有少量关于静息心率与靶器官损害的相关性研究，但并无针对冠状动脉病变的研究。本文探讨2型糖尿病合并代谢综合征患者静息心率与冠状动脉的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2013年1月至2014年3月住院确诊2型糖尿病合并代谢综合征患者共146例。其中男100例，女46例，年龄36～92岁，平均（64.38±11.37）岁。
入选标准：2型糖尿病合并有代谢综合征病程大于6个月，1月内未发生急性心脑血管事件。排除标准：（1）1型糖尿病、特殊类型糖尿病；（2）肥厚型、扩张型心肌病；（3）起搏心律、心房颤动等非窦性心律；（4）明显肝肾功能异常；（5）妊娠、哺乳期或长期服用避孕药；（6）影响心率的疾病如甲状腺功能亢进、贫血等；（7）肿瘤及结缔组织病；（8）急慢性感染等。代谢综合征诊断标准：按照中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议，具备以下4项组成中的3项或全部者：（1）超重和（或）肥胖体质指数（BMI）≥25.0（kg/m2）；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L及（或）餐后2小时血糖（2hPG）≥7.8mmol/L，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者；（4）血脂紊乱：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。
1.2 方法：
1.2.1 静息心率测定：所有患者均休息5分钟，取平卧位，用标准12导联心电图仪记录12导联心电图，选择II导联描记10个心动周期，用平均R-R间期计算出静息心率（RHR）。所有研究对象静息心率范围47～98次/分，根据四分位法（切点分别为25%、50%、75%）分为四组：Nl组（34例，静息心率47～67次/分），N2组（35例，静息心率68～72次/分），N3组（41例，静息心率73～77次/分），N4组（36例，静息心率78～98次/分）。
1.2.2 临床及生化指标测定：测量身高、体重，BMI、用标准方法检测血压2次后取平均值。禁食10小时以上于次日晨起空腹采静脉血，检测指标包括：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbAIC）、血肌酐（Scr）、血空腹C肽、TG、总胆固醇（TC）、HDLC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白（apoA）。标本采集应用美国Beckman全自动生化分析仪、美国Beckman Ar-ray360血特种蛋白分析仪等仪器。
1.2.3 冠状动脉造影：观察指标包括冠状动脉病变部位、病变支数及狭窄程度。主要观察6支血管段，即左侧冠状动脉主干、左前降支、第一对角支、左回旋支、钝圆支、右侧冠状动脉主干及后降支。对冠状动脉狭窄的判断采用国际上通用的方法，计算公式为：狭窄率：（狭窄近心端正常血管直径一狭窄处直径）/狭窄近心端正常血管直径×100%。根据美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉造影指南，采用Gensini评分系统对每支冠状动脉血管狭窄程度进行定量评分：狭窄小于25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分。不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，远段得分×1；第1对角支得分×1，第2对角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，远段和后降支得分均×1，后侧支得分×0.5；右冠状动脉近、中、远段和后降支得分均×1。最终积分为各分支积分之和。
1.3 统计学处理：应用SPSS19.0版软件包处理。冠状动脉积分经检验非正态分布，转换为（1g冠状动脉积分）符合正态分布。计量资料呈正态分布者以（±s）表示，计数资料以百分比表示。多组均数比较采用方差分析，组间比较采用LSD-t分析。非正态分布数据采用秩和检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Nl-N4组患者临床资料、l冠状动脉积分比较：见表1。Nl-N4四组患者的BMI旨数、收缩压、β受体阻滞剂使用百分比组间差异均无统计学意义（P>0.05）。四组间RHR、DBP、lg冠状动脉积分值组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 多因素分析显示：在校正FPG、DBP、LDL-C因素后，平均静息心率与冠状动脉积分呈正相关性（，：0.59，P<0.05）。进一步以lg冠状动脉积分为因变量，以RHR、年龄、BMI、SBP、DBP、FPG、HbAIC、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Scr为自变量，行多元逐步回归分析，结果显示：RHR、HbAIC分别为lg冠状动脉积分的独立相关因素（t=2.0，b=0.02，P<0.05；t=2.8，b=0.10，P<0.01）。
3 讨论
RHR反映心脏功能的最直接状态，RHR增快是心血管疾病病死率增加及预后不良的主要危险因素之一。目前多项研究提示2型糖尿病患者可能会出现静息心率变化，患者空腹血糖水平与心率变异性呈负相关，有研究提示在单纯2型糖尿病患者中，静息心率的变化与冠状动脉病变呈正相关。
冠状动脉粥样硬化性疾病是目前心血管疾病中最重要的疾病之一，包括血脂、血压、血糖、炎症因子等都已经是冠心病比较明确的高危因素。目前研究显示静息心率可能是新的冠心病高危因素，是心血管疾病及全因死亡的独立危险因素：无论是否存在冠状动脉钙化基础，RHR逐步升高与进展性冠状动脉钙化程度有关。此外，RHR水平还直接影响老年冠心病患者的预后。因此，维也纳第20届欧洲心脏病学会上，特别重申了减慢心率应成为心血管病防治的一个靶点。
糖尿病大血管病变明显增加急性冠状动脉综合症发生率，糖尿病自主神经的病变对于心血管事件的影响也逐步得到认识。代谢综合征是一组以胰岛素抵抗为核心的复杂临床综合症候群，与冠状动脉病变同样具有千丝万缕的联系。关于MS与静息心率关系的报道目前结论还不是很肯定。有研究发现MS组分不断增加的过程中静息心率有逐步升高趋势，提不RHR可能是MS的一个简易预测指标。
MS疋在临床工作中相当普遍，探究其发病机制和干预环节具有重要价值。本文是以2型糖尿病为基础的代谢综合征患者，试图探讨在这类人群中是否同样需要控制静息心率，减少冠状动脉病变的程度及进展。结果提示：代谢综合征人群根据静息心率分层，冠状动脉病变积分具有明显差异，特别是静息心率偏快时冠状动脉病变的改变尤为显著。因此，在综合预防大血管病变的临床实际工作中，除了合理降糖、降压、降脂以外，静息心率也是一项额外危险因子。
本研究下一阶段需要进一步扩大样本量及延长前瞻性研究时间，判断2型糖尿病合并代谢综合征与静息心率、冠状动脉病变三者间关系，观察合理的静息心率参考范围，观察应用β受体阻滞剂等控制心率药物应用下大血管病变转归情况。
综上所述，2型糖尿病合并MS患者中，冠状动脉病变程度随着静息心率的增快而加重，静息心率是影响冠状动脉病变的独立危险因素之一，临床工作中合理控制静息心率有利于减少大血管病变程度。
[关键词]2型糖尿病；代谢综合征；静息心率；冠状动脉
中图分类号：R587.1； R54 文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2015）03-0197-03
最新公布的一项全国性流行性调查研究指出，中国成年人中近12%患有2型糖尿病（T2DM），而糖尿病前期的患病率大约为50%。合并有2型糖尿病的代谢综合征（metabolic syndrome，MS）人群总数更为庞大，该人群中心血管终点事件发生率高，以冠状动脉粥样硬化性疾病为代表的心血管疾病直接危及生命。已有研究证实血糖、血脂、血压对大血管病变的影响，但临床发现同样是2型糖尿病合并代谢综合征的患者，心血管病变特别冠状动脉粥样硬化性疾病的发生率或严重程度会有不同。国内有少量关于静息心率与靶器官损害的相关性研究，但并无针对冠状动脉病变的研究。本文探讨2型糖尿病合并代谢综合征患者静息心率与冠状动脉的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2013年1月至2014年3月住院确诊2型糖尿病合并代谢综合征患者共146例。其中男100例，女46例，年龄36～92岁，平均（64.38±11.37）岁。
入选标准：2型糖尿病合并有代谢综合征病程大于6个月，1月内未发生急性心脑血管事件。排除标准：（1）1型糖尿病、特殊类型糖尿病；（2）肥厚型、扩张型心肌病；（3）起搏心律、心房颤动等非窦性心律；（4）明显肝肾功能异常；（5）妊娠、哺乳期或长期服用避孕药；（6）影响心率的疾病如甲状腺功能亢进、贫血等；（7）肿瘤及结缔组织病；（8）急慢性感染等。代谢综合征诊断标准：按照中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议，具备以下4项组成中的3项或全部者：（1）超重和（或）肥胖体质指数（BMI）≥25.0（kg/m2）；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L及（或）餐后2小时血糖（2hPG）≥7.8mmol/L，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者；（4）血脂紊乱：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。
1.2 方法：
1.2.1 静息心率测定：所有患者均休息5分钟，取平卧位，用标准12导联心电图仪记录12导联心电图，选择II导联描记10个心动周期，用平均R-R间期计算出静息心率（RHR）。所有研究对象静息心率范围47～98次/分，根据四分位法（切点分别为25%、50%、75%）分为四组：Nl组（34例，静息心率47～67次/分），N2组（35例，静息心率68～72次/分），N3组（41例，静息心率73～77次/分），N4组（36例，静息心率78～98次/分）。
1.2.2 临床及生化指标测定：测量身高、体重，BMI、用标准方法检测血压2次后取平均值。禁食10小时以上于次日晨起空腹采静脉血，检测指标包括：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbAIC）、血肌酐（Scr）、血空腹C肽、TG、总胆固醇（TC）、HDLC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白（apoA）。标本采集应用美国Beckman全自动生化分析仪、美国Beckman Ar-ray360血特种蛋白分析仪等仪器。
1.2.3 冠状动脉造影：观察指标包括冠状动脉病变部位、病变支数及狭窄程度。主要观察6支血管段，即左侧冠状动脉主干、左前降支、第一对角支、左回旋支、钝圆支、右侧冠状动脉主干及后降支。对冠状动脉狭窄的判断采用国际上通用的方法，计算公式为：狭窄率：（狭窄近心端正常血管直径一狭窄处直径）/狭窄近心端正常血管直径×100%。根据美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉造影指南，采用Gensini评分系统对每支冠状动脉血管狭窄程度进行定量评分：狭窄小于25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分。不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，远段得分×1；第1对角支得分×1，第2对角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，远段和后降支得分均×1，后侧支得分×0.5；右冠状动脉近、中、远段和后降支得分均×1。最终积分为各分支积分之和。
1.3 统计学处理：应用SPSS19.0版软件包处理。冠状动脉积分经检验非正态分布，转换为（1g冠状动脉积分）符合正态分布。计量资料呈正态分布者以（±s）表示，计数资料以百分比表示。多组均数比较采用方差分析，组间比较采用LSD-t分析。非正态分布数据采用秩和检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Nl-N4组患者临床资料、l冠状动脉积分比较：见表1。Nl-N4四组患者的BMI旨数、收缩压、β受体阻滞剂使用百分比组间差异均无统计学意义（P>0.05）。四组间RHR、DBP、lg冠状动脉积分值组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 多因素分析显示：在校正FPG、DBP、LDL-C因素后，平均静息心率与冠状动脉积分呈正相关性（，：0.59，P<0.05）。进一步以lg冠状动脉积分为因变量，以RHR、年龄、BMI、SBP、DBP、FPG、HbAIC、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Scr为自变量，行多元逐步回归分析，结果显示：RHR、HbAIC分别为lg冠状动脉积分的独立相关因素（t=2.0，b=0.02，P<0.05；t=2.8，b=0.10，P<0.01）。
3 讨论
RHR反映心脏功能的最直接状态，RHR增快是心血管疾病病死率增加及预后不良的主要危险因素之一。目前多项研究提示2型糖尿病患者可能会出现静息心率变化，患者空腹血糖水平与心率变异性呈负相关，有研究提示在单纯2型糖尿病患者中，静息心率的变化与冠状动脉病变呈正相关。
冠状动脉粥样硬化性疾病是目前心血管疾病中最重要的疾病之一，包括血脂、血压、血糖、炎症因子等都已经是冠心病比较明确的高危因素。目前研究显示静息心率可能是新的冠心病高危因素，是心血管疾病及全因死亡的独立危险因素：无论是否存在冠状动脉钙化基础，RHR逐步升高与进展性冠状动脉钙化程度有关。此外，RHR水平还直接影响老年冠心病患者的预后。因此，维也纳第20届欧洲心脏病学会上，特别重申了减慢心率应成为心血管病防治的一个靶点。
糖尿病大血管病变明显增加急性冠状动脉综合症发生率，糖尿病自主神经的病变对于心血管事件的影响也逐步得到认识。代谢综合征是一组以胰岛素抵抗为核心的复杂临床综合症候群，与冠状动脉病变同样具有千丝万缕的联系。关于MS与静息心率关系的报道目前结论还不是很肯定。有研究发现MS组分不断增加的过程中静息心率有逐步升高趋势，提不RHR可能是MS的一个简易预测指标。
MS疋在临床工作中相当普遍，探究其发病机制和干预环节具有重要价值。本文是以2型糖尿病为基础的代谢综合征患者，试图探讨在这类人群中是否同样需要控制静息心率，减少冠状动脉病变的程度及进展。结果提示：代谢综合征人群根据静息心率分层，冠状动脉病变积分具有明显差异，特别是静息心率偏快时冠状动脉病变的改变尤为显著。因此，在综合预防大血管病变的临床实际工作中，除了合理降糖、降压、降脂以外，静息心率也是一项额外危险因子。
本研究下一阶段需要进一步扩大样本量及延长前瞻性研究时间，判断2型糖尿病合并代谢综合征与静息心率、冠状动脉病变三者间关系，观察合理的静息心率参考范围，观察应用β受体阻滞剂等控制心率药物应用下大血管病变转归情况。
综上所述，2型糖尿病合并MS患者中，冠状动脉病变程度随着静息心率的增快而加重，静息心率是影响冠状动脉病变的独立危险因素之一，临床工作中合理控制静息心率有利于减少大血管病变程度。