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摘要：目的：虽然PCNL作为肾脏结石的标准手术方法，但其出血的风险相当高。本研究回顾分析影响PCNL术中出血的相关风险因素材料与.方法：本研究收集本院2008年6月至2014年12月370例PCNL手术患者的相关资料。根据患者失血量中位值分为两组（失血量少组和失血量多组）。通过分析患者临床特点及围手术期因素如：年龄、性别、结石形状及位置、肾积水程度、手术时间、基础疾病、使用抗凝剂经历、是否曾行经皮肾穿刺造瘘、结石成分、肾皮质厚度。使用单变量和多变量逻辑回归分析方法对数据进行分析。结果：患者平均年龄为48.8岁（22—75岁）。有43例患者（11.6%）接受了一次输血，9例（2.4%）在术后接受了介入栓塞止血。患者平均失血量为511.8±341.3ml。分析发现，患者的体重指数（BMI）、结石形状、结石位置、手术时间、术前肾积水程度，均可以成为患者出血风险的术前评估因素。结论：根据分析，我们认为鹿角形结石、BMI偏高、结石体积大、手术时间过长、没有肾积水，都可以明显增加PCNL术中出血风险。
关键词：出血 肾结石 经皮肾镜取石术
虽然ESWL和输尿管软镜取石术已广泛应用于治疗肾结石，但对于一定大小、位置、形状及成分的结石，PCNL仍是有价值的治疗方法。与开放肾切开取石术相比，PCNL引起手术并发症相对较少，并且可以缩短住院时间。
目前，PCNL被推荐治疗直径大于2cm的大结石、鸟粪石或胱氨酸结石、ESWL治疗失败的结石或伴随解剖畸形的结石[1，2]。然而，研究表明PCNL有较高的术后并发症，输血率从<1%到55%[3-5]，平均为20.5%[6]。而且，手术期肾脏出血是PCN最为常见且严重的并发症。虽然大多数PCNL出血都能得到合适的处理，但有0.8%的患者需要行介入治疗去处理严重肾出血。因此，外科手术医师应在术中及术后及时发现患者病情变化，给予合适的处理。
根据以往的报道，一般认为糖尿病、鹿角形结石、穿刺孔道扩张方法、结石位置是出血的相关风险因素。然而，中国人群中出血风险预测因素尚未完全明确。我们通过对本院PCNL患者进行回顾性分析，明确手术的相关出血风险因素。
材料与方法
本研究通过对2008年6月到2014年12月370例接受PCNL患者的资料进行回顾性分析。所有的手术均由同一位手术者经一个造瘘通道实施。患者术前常规行泌尿系CT检查，通过CT检测计算出结石体积的中位数值。根据术前24小时、术中及术后48小时内测患者血红细胞压积及血红蛋白计算手术的出血量。患者中有男性患者232例（62.7%）和女性患者138例（37.3%），平均年龄48.8岁（22—75岁）。见表1。
表1 患者特征
表2 失血量多组与失血量少组临床和围术期变量比较
表3 出血相关因素的多变量分析
所有患者在手术前24小时预防性使用抗生素。370例患者中，除24例先期行肾造瘘外，其余患者肾造瘘通道穿刺是在腰硬麻醉下由X线引导下1期进行。留置5F输尿管导管在肾盂输尿管交界处，以防结石坠入输尿管。肾造瘘时通过气囊导管将造瘘孔道扩至20F，使用超声碎石或弹道碎石设备将结石粉碎后，大的结石钳夹取出。手术结束时，常规留置18F肾造瘘管引流。
术后对所有患者的结石成分进行分析，并按照组成中含量最高的成分进行了分类。结石的类型（位置）包括鹿角型（154例，41.5%）、肾盂型（98例，26.5%）、花萼型（71例，19.2%）和输尿管上段结石（47例，12.8%）。结石的平均体积为337.54±227.1mm2，患者平均失血量为511.8±341.3ml（见表1）。患者中位出血量是498.6ml。
将失血低于中位失血量的185例患者分为A组，失血超过中位失血量的185例患者分为B组。通过对两组的年龄、性别、体重指数（BMI）、结石大小、类型（位置）和结石组成，操作时间、术前肾盂积水的严重程度、基础疾病情况、腹部手术史和肾皮质厚度的进行比较和分析，来确定这些因素对失血的影响。统计分析使用IBM SPSS 15.0完成。Student t检验来比较结石大小和体重指数。以卡方检验评估其他因素。然后，用多变量逻辑回归分析分析结果。以P< 0.05认为是具有统计学意义的。
结果
患者的平均手术时间为100.4±14.5分钟，平均住院时间为10.3±3.5天。在370例患者中，有43例（11.6%）患者接受了输血治疗，9例（2.4%）手术后接受肾血管栓塞治疗，没有患者进行第二次手术。其中，A组的平均年龄为49.3岁（22—75年），B组为48.3岁（28—72年），两组之间并无显著差异。A组中有120名男性患者（64.9%）和62名女性患者（35.1%），B组有112名男性患者（60.5%）和72名女性患者（39.5%）。虽然在A组中，男性患者偏多一些，但并无明显统计学差异。A组失血的平均值为270.5±139.7毫升，B组为753.1±270.7毫升（见表2）。
两组患者平均BMI为23.3±23.3kg /m2（A组）和25.1±2.9 kg/m2（B组）。在单变量和多变量的比较中，B组平均BMI明显要高（p < 0.001，p = 0.032）。A组结石大小为271.7±217.7mm2，B组为403.3±220.5mm2，结果显示B组患者的结石体积明显要大一些（p < 0.001，p = 0.048）。根据结石位置，在B组，鹿角型结石的患者明显多一些，但花萼型和输尿管上段结石的比例则要低一些（p < 0.001，p = 0.001）。根据结石数量，A组中有83例（44.9%）为单发结石，102例（55.1%）为多发结石;而B组中有65例（36.8%）为单发结石，120例（63.2%）为多发结石。虽然A组单发结石比例多一些，但是两组间并没有统计学上显著差异（p = 0.551）。此外，两组在之间在结石透光性上也无显著差异（p = 0.613）。 按照结石的成分，在A和B组两组之间，含钙结石分别是118例（63.8%）和114例（61.7%）、鸟粪结石是24例（13.0%）和32例（17.3%）、尿酸结石是40例（21.6%）和36例（19.5%），胱氨酸结石是3例（1.6%）和3例（1.6%），两组之间无显著差异（p = 0.564）。对于术前肾盂积水，A组患者肾积水程度更重，两组之间有一定差别（p = 0.004和p = 0.046）。B组的手术实施时间（113.6±48.3分钟）要比A组长（87.3±32.7分钟）（p < 0.001和p = 0.012）。
患者术前的基础疾病包括高血压、糖尿病、心血管意外、慢性肾功能衰竭和慢性肝病，通过比较，两组之间没有显著差异。同样，在统计学上，现有的肾造瘘术、腹部手术史、抗凝药物使用和肾皮质厚度，在两组之间没有的显著差异（见表2、3）。
讨论
PCNL是通过经皮肾穿刺造瘘，在肾镜直视下进行碎石取石的微创手术方法。从Fernstrom和Johansson实施第一例手术以来，PCNL已经成为治疗肾结石主要方法之一。
White和Smith[7]通过比较PCNL和开放手术，认为PCNL的住院时间更短，皮肤创口小，术后疼痛轻，易于恢复以及并发症更少，具有明显的优势。然而，其又比体外冲击波碎石或输尿管软镜取石的损伤要大，一些研究报道认为，其并发症的发生率在3%和18%之间。这些并发症包括肾脏出血、周围器官如肠或脾的损伤、肾盂穿孔，其中以肾出血最为常见。
在PCNL手术过程中如肾盏穿刺、肾造瘘孔道扩大和碎石操作中都有可能出血，在出血严重时患者多需输血治疗。据报道，输血率约为3%到23%[8-10]。在大多数情况下，止血可以通过包括夹闭肾造瘘管、增加输液或使用止血药物等在内的保守治疗得到控制，但还是有0.3%—1.4%的患者需要肾脏介入栓塞止血。在建立造瘘孔时，通过逐步扩大肾造瘘孔可以减少肾血管损伤，据报道使用球囊扩张术比使用Amplatz肾扩张器法或金属扩张器法引起出血更少，需输血的患者更少[11-13]。
根据Safak[13]的报告，使用球囊扩张术时有13.7%患者需要输血，而用Amplatz肾扩张器法需要输血的则为16.6%。球囊扩张术能降低出血的风险，因为它不需要重复进行肾穿刺造瘘，其扩张压力也是可控的。如在术中出血严重，阻挡视野，有必要停止操作、夹闭肾造瘘管，有些出血自行停止。当出血严重时，保守等待其出血停止是不恰当的，此时有必要行肾动脉造影和栓塞治疗，这样可以减轻损伤。由于肾内静脉壁薄，可采取压迫止血，PCNL中的静脉出血仅需使用加压止血就能停止，而动脉损伤可能引起严重出血，需要介入栓塞止血。最常见的血管病变是动静脉瘘或假动脉瘤。而术中动脉撕裂很罕见，但是可引起严重的出血。虽然在研究中没有观察到这样的并发症，但有肾造瘘术中因扩张过度而损伤肾动脉导致死亡的病例告[14]。对于在造瘘术中出现严重出血的患者选择介入栓塞止血，可以组织出血，且据报道成功率可高达92.3%。
在经皮肾造瘘手术出血原因的研究方面，Stoller等[4]报道，在一组127例经皮肾造瘘手术中输血率为23%。他们认为如先行一期造瘘术，以后再进行二期碎石或仅建立一个肾造瘘孔，肾出血机会将明显减少。Gremmo等[15]回顾性分析772例PCNL的出血情况，认为出血组和未出血组之间没有显著差异，出血因素无法评估。
另外研究报道，PCNL引起的严重血管损伤与结石的复杂性和体积大小有关。Kessaris等报道，在17个需要介入栓塞止血的患者中有8个是鹿角型结石，Srivastava报道，结石大小是引起血管严重损伤的重要因素。Turna分析了193例PCNL的患者出血情况，认为鹿角型结石、糖尿病、肾盏穿刺数量和结石大小可以作为术中出血的预测因素;而El-Nahas对2909例PCNL病人回顾分析，认为单个结石、鹿角型结石以及手术医生的经验与术中出血有显著相关性。
本研究属于回顾性研究，均由同一手术医师完成，减少因医师手术技术或技术设备的影响。同时，将足够多的患者样本纳入分析其出血风险因素。我们的研究结果显示，患者BMI、结石的大小和位置、手术操作时间可能是预测PCNL手术出血的重要风险因素。
结论
通过我们的回顾性研究表明鹿角型结石、BMI、肾盂积水严重、结石体积和手术操作时间与PCNL出血风险的增加有关。手术医师应该在PCNL术前充分考虑到患者上述危险因素，术前预防措施要比治疗更重要。
参考文献：
1. Al-Kohlany KM，Shokeir AA，Mosbah A，Mohsen T，Shoma AM，Eraky I，et al. Treatment of complete staghorn stones：a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2005;173：469-73.
2. Preminger GM，Assimos DG， Lingeman JE，Nakada SY，Pearle MS，Wolf JS Jr，et al. Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173：1991-2000.
3. Lee WJ，Smith AD，Cubelli V，Badlani GH，Lewin B，Vernace F，et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148：177-80. 4. Stoller ML，Wolf JS Jr，St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1994;152（6 Pt 1）：1977-81.
5. Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，Mammadov R，Cal C. Percutaneous nephrolithotomy：variables that influence hemorrhage. Urology 2007：69：603-7.
6. Labate G，Modi P，Timoney A，Cormio L，Zhang X，Louie M，et al. The percutaneous nephrolithotomy global study：classification of complications. J Endourol 2011;25：1275-80.
7. White EC，Smith AD. Percutaneous stone extraction from 200 patients.
J Urol 1984;132：437-8.
8. Sacha K，Szewczyk W，Bar K. Massive haemorrhage presenting as a complication after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Int Urol Nephrol 1996：28：315-8.
9. Patterson DE，Segura JW，LeRoy AJ，Benson RC Jr，May G. The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. J Urol 1985;133：447-51.
10. Martin X，Murat FJ，Feitosa LC，Rouviere O，Lyonnet D，Gelet A，et al. Severe bleeding after nephrolithotomy：results of hyperselective embolization. Eur Urol 2000;37：136-9.
11. Davidoff R，Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol 1997;157：1229-31.
12. Heggagi MA，Karsza A，Szule E Jr. Use of different types of dilator systems in the prevention of complications of percutaneous （PC） renal surgery. Acta Chir Hung 1991;32：365-9.
13. Safak M，Gogus C，Soygur T. Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery：experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system. Urol Int 2003;71：382-4.
14. El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，Mohsen T，Shoma AM，Eraky I，et al. Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors. J Urol 2007;177：576-9.
15. Gremmo E，Ballanger P，Dore B，Aubert J. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases. Prog Urol 1999;9：460-3.
关键词：出血 肾结石 经皮肾镜取石术
虽然ESWL和输尿管软镜取石术已广泛应用于治疗肾结石，但对于一定大小、位置、形状及成分的结石，PCNL仍是有价值的治疗方法。与开放肾切开取石术相比，PCNL引起手术并发症相对较少，并且可以缩短住院时间。
目前，PCNL被推荐治疗直径大于2cm的大结石、鸟粪石或胱氨酸结石、ESWL治疗失败的结石或伴随解剖畸形的结石[1，2]。然而，研究表明PCNL有较高的术后并发症，输血率从<1%到55%[3-5]，平均为20.5%[6]。而且，手术期肾脏出血是PCN最为常见且严重的并发症。虽然大多数PCNL出血都能得到合适的处理，但有0.8%的患者需要行介入治疗去处理严重肾出血。因此，外科手术医师应在术中及术后及时发现患者病情变化，给予合适的处理。
根据以往的报道，一般认为糖尿病、鹿角形结石、穿刺孔道扩张方法、结石位置是出血的相关风险因素。然而，中国人群中出血风险预测因素尚未完全明确。我们通过对本院PCNL患者进行回顾性分析，明确手术的相关出血风险因素。
材料与方法
本研究通过对2008年6月到2014年12月370例接受PCNL患者的资料进行回顾性分析。所有的手术均由同一位手术者经一个造瘘通道实施。患者术前常规行泌尿系CT检查，通过CT检测计算出结石体积的中位数值。根据术前24小时、术中及术后48小时内测患者血红细胞压积及血红蛋白计算手术的出血量。患者中有男性患者232例（62.7%）和女性患者138例（37.3%），平均年龄48.8岁（22—75岁）。见表1。
表1 患者特征
表2 失血量多组与失血量少组临床和围术期变量比较
表3 出血相关因素的多变量分析
所有患者在手术前24小时预防性使用抗生素。370例患者中，除24例先期行肾造瘘外，其余患者肾造瘘通道穿刺是在腰硬麻醉下由X线引导下1期进行。留置5F输尿管导管在肾盂输尿管交界处，以防结石坠入输尿管。肾造瘘时通过气囊导管将造瘘孔道扩至20F，使用超声碎石或弹道碎石设备将结石粉碎后，大的结石钳夹取出。手术结束时，常规留置18F肾造瘘管引流。
术后对所有患者的结石成分进行分析，并按照组成中含量最高的成分进行了分类。结石的类型（位置）包括鹿角型（154例，41.5%）、肾盂型（98例，26.5%）、花萼型（71例，19.2%）和输尿管上段结石（47例，12.8%）。结石的平均体积为337.54±227.1mm2，患者平均失血量为511.8±341.3ml（见表1）。患者中位出血量是498.6ml。
将失血低于中位失血量的185例患者分为A组，失血超过中位失血量的185例患者分为B组。通过对两组的年龄、性别、体重指数（BMI）、结石大小、类型（位置）和结石组成，操作时间、术前肾盂积水的严重程度、基础疾病情况、腹部手术史和肾皮质厚度的进行比较和分析，来确定这些因素对失血的影响。统计分析使用IBM SPSS 15.0完成。Student t检验来比较结石大小和体重指数。以卡方检验评估其他因素。然后，用多变量逻辑回归分析分析结果。以P< 0.05认为是具有统计学意义的。
结果
患者的平均手术时间为100.4±14.5分钟，平均住院时间为10.3±3.5天。在370例患者中，有43例（11.6%）患者接受了输血治疗，9例（2.4%）手术后接受肾血管栓塞治疗，没有患者进行第二次手术。其中，A组的平均年龄为49.3岁（22—75年），B组为48.3岁（28—72年），两组之间并无显著差异。A组中有120名男性患者（64.9%）和62名女性患者（35.1%），B组有112名男性患者（60.5%）和72名女性患者（39.5%）。虽然在A组中，男性患者偏多一些，但并无明显统计学差异。A组失血的平均值为270.5±139.7毫升，B组为753.1±270.7毫升（见表2）。
两组患者平均BMI为23.3±23.3kg /m2（A组）和25.1±2.9 kg/m2（B组）。在单变量和多变量的比较中，B组平均BMI明显要高（p < 0.001，p = 0.032）。A组结石大小为271.7±217.7mm2，B组为403.3±220.5mm2，结果显示B组患者的结石体积明显要大一些（p < 0.001，p = 0.048）。根据结石位置，在B组，鹿角型结石的患者明显多一些，但花萼型和输尿管上段结石的比例则要低一些（p < 0.001，p = 0.001）。根据结石数量，A组中有83例（44.9%）为单发结石，102例（55.1%）为多发结石;而B组中有65例（36.8%）为单发结石，120例（63.2%）为多发结石。虽然A组单发结石比例多一些，但是两组间并没有统计学上显著差异（p = 0.551）。此外，两组在之间在结石透光性上也无显著差异（p = 0.613）。 按照结石的成分，在A和B组两组之间，含钙结石分别是118例（63.8%）和114例（61.7%）、鸟粪结石是24例（13.0%）和32例（17.3%）、尿酸结石是40例（21.6%）和36例（19.5%），胱氨酸结石是3例（1.6%）和3例（1.6%），两组之间无显著差异（p = 0.564）。对于术前肾盂积水，A组患者肾积水程度更重，两组之间有一定差别（p = 0.004和p = 0.046）。B组的手术实施时间（113.6±48.3分钟）要比A组长（87.3±32.7分钟）（p < 0.001和p = 0.012）。
患者术前的基础疾病包括高血压、糖尿病、心血管意外、慢性肾功能衰竭和慢性肝病，通过比较，两组之间没有显著差异。同样，在统计学上，现有的肾造瘘术、腹部手术史、抗凝药物使用和肾皮质厚度，在两组之间没有的显著差异（见表2、3）。
讨论
PCNL是通过经皮肾穿刺造瘘，在肾镜直视下进行碎石取石的微创手术方法。从Fernstrom和Johansson实施第一例手术以来，PCNL已经成为治疗肾结石主要方法之一。
White和Smith[7]通过比较PCNL和开放手术，认为PCNL的住院时间更短，皮肤创口小，术后疼痛轻，易于恢复以及并发症更少，具有明显的优势。然而，其又比体外冲击波碎石或输尿管软镜取石的损伤要大，一些研究报道认为，其并发症的发生率在3%和18%之间。这些并发症包括肾脏出血、周围器官如肠或脾的损伤、肾盂穿孔，其中以肾出血最为常见。
在PCNL手术过程中如肾盏穿刺、肾造瘘孔道扩大和碎石操作中都有可能出血，在出血严重时患者多需输血治疗。据报道，输血率约为3%到23%[8-10]。在大多数情况下，止血可以通过包括夹闭肾造瘘管、增加输液或使用止血药物等在内的保守治疗得到控制，但还是有0.3%—1.4%的患者需要肾脏介入栓塞止血。在建立造瘘孔时，通过逐步扩大肾造瘘孔可以减少肾血管损伤，据报道使用球囊扩张术比使用Amplatz肾扩张器法或金属扩张器法引起出血更少，需输血的患者更少[11-13]。
根据Safak[13]的报告，使用球囊扩张术时有13.7%患者需要输血，而用Amplatz肾扩张器法需要输血的则为16.6%。球囊扩张术能降低出血的风险，因为它不需要重复进行肾穿刺造瘘，其扩张压力也是可控的。如在术中出血严重，阻挡视野，有必要停止操作、夹闭肾造瘘管，有些出血自行停止。当出血严重时，保守等待其出血停止是不恰当的，此时有必要行肾动脉造影和栓塞治疗，这样可以减轻损伤。由于肾内静脉壁薄，可采取压迫止血，PCNL中的静脉出血仅需使用加压止血就能停止，而动脉损伤可能引起严重出血，需要介入栓塞止血。最常见的血管病变是动静脉瘘或假动脉瘤。而术中动脉撕裂很罕见，但是可引起严重的出血。虽然在研究中没有观察到这样的并发症，但有肾造瘘术中因扩张过度而损伤肾动脉导致死亡的病例告[14]。对于在造瘘术中出现严重出血的患者选择介入栓塞止血，可以组织出血，且据报道成功率可高达92.3%。
在经皮肾造瘘手术出血原因的研究方面，Stoller等[4]报道，在一组127例经皮肾造瘘手术中输血率为23%。他们认为如先行一期造瘘术，以后再进行二期碎石或仅建立一个肾造瘘孔，肾出血机会将明显减少。Gremmo等[15]回顾性分析772例PCNL的出血情况，认为出血组和未出血组之间没有显著差异，出血因素无法评估。
另外研究报道，PCNL引起的严重血管损伤与结石的复杂性和体积大小有关。Kessaris等报道，在17个需要介入栓塞止血的患者中有8个是鹿角型结石，Srivastava报道，结石大小是引起血管严重损伤的重要因素。Turna分析了193例PCNL的患者出血情况，认为鹿角型结石、糖尿病、肾盏穿刺数量和结石大小可以作为术中出血的预测因素;而El-Nahas对2909例PCNL病人回顾分析，认为单个结石、鹿角型结石以及手术医生的经验与术中出血有显著相关性。
本研究属于回顾性研究，均由同一手术医师完成，减少因医师手术技术或技术设备的影响。同时，将足够多的患者样本纳入分析其出血风险因素。我们的研究结果显示，患者BMI、结石的大小和位置、手术操作时间可能是预测PCNL手术出血的重要风险因素。
结论
通过我们的回顾性研究表明鹿角型结石、BMI、肾盂积水严重、结石体积和手术操作时间与PCNL出血风险的增加有关。手术医师应该在PCNL术前充分考虑到患者上述危险因素，术前预防措施要比治疗更重要。
参考文献：
1. Al-Kohlany KM，Shokeir AA，Mosbah A，Mohsen T，Shoma AM，Eraky I，et al. Treatment of complete staghorn stones：a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2005;173：469-73.
2. Preminger GM，Assimos DG， Lingeman JE，Nakada SY，Pearle MS，Wolf JS Jr，et al. Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173：1991-2000.
3. Lee WJ，Smith AD，Cubelli V，Badlani GH，Lewin B，Vernace F，et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148：177-80. 4. Stoller ML，Wolf JS Jr，St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1994;152（6 Pt 1）：1977-81.
5. Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，Mammadov R，Cal C. Percutaneous nephrolithotomy：variables that influence hemorrhage. Urology 2007：69：603-7.
6. Labate G，Modi P，Timoney A，Cormio L，Zhang X，Louie M，et al. The percutaneous nephrolithotomy global study：classification of complications. J Endourol 2011;25：1275-80.
7. White EC，Smith AD. Percutaneous stone extraction from 200 patients.
J Urol 1984;132：437-8.
8. Sacha K，Szewczyk W，Bar K. Massive haemorrhage presenting as a complication after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Int Urol Nephrol 1996：28：315-8.
9. Patterson DE，Segura JW，LeRoy AJ，Benson RC Jr，May G. The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. J Urol 1985;133：447-51.
10. Martin X，Murat FJ，Feitosa LC，Rouviere O，Lyonnet D，Gelet A，et al. Severe bleeding after nephrolithotomy：results of hyperselective embolization. Eur Urol 2000;37：136-9.
11. Davidoff R，Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol 1997;157：1229-31.
12. Heggagi MA，Karsza A，Szule E Jr. Use of different types of dilator systems in the prevention of complications of percutaneous （PC） renal surgery. Acta Chir Hung 1991;32：365-9.
13. Safak M，Gogus C，Soygur T. Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery：experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system. Urol Int 2003;71：382-4.
14. El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，Mohsen T，Shoma AM，Eraky I，et al. Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors. J Urol 2007;177：576-9.
15. Gremmo E，Ballanger P，Dore B，Aubert J. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases. Prog Urol 1999;9：460-3.