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摘 要 目的：探讨胆道手术中所致十二指肠损伤的原因、预防及处理方法。方法：对9例造成十二指肠损伤的临床资料进行回顾性分析。结论：胆道手术中十二指肠损伤主要以预防为主，一旦损伤，应积极及时地采取适当合理的术式或保守治疗，是提高治愈率降低并发症和死亡率的关键。
关键词 胆道手术 十二指肠损伤 预防 处理
资料与方法
1996年3月～2007年10月随机抽查150例胆道手术病例中有9例造成十二指肠损伤。其中男4例，女5例。年龄25～72岁，平均46岁。
损伤原因：单纯胆囊切除(OC)4例(44．4%)，小切口单纯胆囊切除(MC)1例，胆囊切除加胆总管探查3例(33．33%)，胆总管探查引流1例(11．11%)。由于上腹部粘连过重或炎性水肿明显损伤5例，胆总管下段梗阻(结石或远端狭窄)损伤4例。其中急诊手术3例(33．33%),择期手术6例(66．66%)。术中及时发现6例，术后2～3天发现3例。
临床表现及诊断：6例(66．66%)术中损伤主要是漏口及淡黄色消化液外漏，十二指肠侧腹膜胆染，胆总管探查（可通过导尿管向胆总管内注入生理盐水）可见十二指肠降部外侧腹膜间隙有水肿，十二指肠与胰头间有渗水，注入美蓝后十二指肠侧腹胀可发蓝染。术后2～3天发现3例(33．33%)，主要出现右上腹痛及背部疼痛。腹胀发热等症状，甚至出现腹膜炎体症，腹腔引流管引出黄色消化液或腹膜后感染。口服美蓝见于消化液中，1例血淀粉酶升高。X线腹部立卧位平片可见腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡等。
损伤的部位和类型：术中5例(55．55%)为十二指肠前壁损伤，4例(44．44%)为十二指肠后壁损伤。十二指肠损伤类型：撕裂伤5例(55．55%)，电灼伤1例(11．11%)，硬质探条戳伤3例(33．33%)。
损伤的处理方法：本组均按照禁食、胃肠减压控制感染，通畅引流维持水电解质平衡并重视营养支持等原则治疗，全部病例均接受H2受体阻滞剂治疗。其中7例接受全胃肠外营养(TPN)7～20天，3例接受生长抑素(思他宁6mg/日)持续静脉注射3～7天，以减少胃液、胆汁、胰液和肠液的分泌，以最大程度减少损伤区的压力。其中1例因病人引流区满意、明显营养不良使用生长抑素3天后改用生长激素(思增10U/日)7天，以改善机体营养状况及局部组织的愈合能力。术中及时发现6例，损伤直径0．5～0．8cm，处理包括双层法精细修补，并在修补口涂布生物纤维蛋白凝胶，置胃管于十二指肠内，行十二指肠减压及多孔双腔管置修补口附近，持续低负压引流。4例放置T形管引流。4例放置鼻饲管入上段空肠；术后发现3例，漏口约0．5～1．0cm伤口较规则，2例行单纯瘘口精细修补(3～0号线)缝合加空肠浆膜层覆盖。1例行空肠十二指肠瘘口Roux-en-y吻合。修补口均涂布生物纤维蛋白凝胶、胃肠减压并于修补口或吻合口附近均放置多孔2根双腔管低负压持续引流。
结 果
8例手术成功(88．88%)，1例术后第10天死于十二指肠损伤并重症胰腺炎肾功能衰竭。
讨 论
胆道手术中对十二指肠损伤是医疗实践中的严重事件，通常成为医疗纠纷的重要起因。因此，强调如何预防胆道手术中十二指肠损伤比探讨如何处理胆道手术中十二指肠的诊治更为紧迫。
对于胆道手术中十二指肠损伤，不盲目操作，不怀侥幸心理，平时对胆道手术中十二指腸损伤的规律及术中、术后处理原则有一定了解，重视十二指肠损伤的预防，才能合理避免误判、误伤及严重后果。
参考文献
1 李国祥,何明鑫,石毅力,等.腹腔镜医源性损伤(附9例报告).中华肝胆外科杂志,2000,6(6):459-460.
2 武清华,朱为尧,杨秋凤,等.医源性十二指肠损伤的原因及外科处理.中国普通外科杂志,2004,13(10):796-797.
关键词 胆道手术 十二指肠损伤 预防 处理
资料与方法
1996年3月～2007年10月随机抽查150例胆道手术病例中有9例造成十二指肠损伤。其中男4例，女5例。年龄25～72岁，平均46岁。
损伤原因：单纯胆囊切除(OC)4例(44．4%)，小切口单纯胆囊切除(MC)1例，胆囊切除加胆总管探查3例(33．33%)，胆总管探查引流1例(11．11%)。由于上腹部粘连过重或炎性水肿明显损伤5例，胆总管下段梗阻(结石或远端狭窄)损伤4例。其中急诊手术3例(33．33%),择期手术6例(66．66%)。术中及时发现6例，术后2～3天发现3例。
临床表现及诊断：6例(66．66%)术中损伤主要是漏口及淡黄色消化液外漏，十二指肠侧腹膜胆染，胆总管探查（可通过导尿管向胆总管内注入生理盐水）可见十二指肠降部外侧腹膜间隙有水肿，十二指肠与胰头间有渗水，注入美蓝后十二指肠侧腹胀可发蓝染。术后2～3天发现3例(33．33%)，主要出现右上腹痛及背部疼痛。腹胀发热等症状，甚至出现腹膜炎体症，腹腔引流管引出黄色消化液或腹膜后感染。口服美蓝见于消化液中，1例血淀粉酶升高。X线腹部立卧位平片可见腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡等。
损伤的部位和类型：术中5例(55．55%)为十二指肠前壁损伤，4例(44．44%)为十二指肠后壁损伤。十二指肠损伤类型：撕裂伤5例(55．55%)，电灼伤1例(11．11%)，硬质探条戳伤3例(33．33%)。
损伤的处理方法：本组均按照禁食、胃肠减压控制感染，通畅引流维持水电解质平衡并重视营养支持等原则治疗，全部病例均接受H2受体阻滞剂治疗。其中7例接受全胃肠外营养(TPN)7～20天，3例接受生长抑素(思他宁6mg/日)持续静脉注射3～7天，以减少胃液、胆汁、胰液和肠液的分泌，以最大程度减少损伤区的压力。其中1例因病人引流区满意、明显营养不良使用生长抑素3天后改用生长激素(思增10U/日)7天，以改善机体营养状况及局部组织的愈合能力。术中及时发现6例，损伤直径0．5～0．8cm，处理包括双层法精细修补，并在修补口涂布生物纤维蛋白凝胶，置胃管于十二指肠内，行十二指肠减压及多孔双腔管置修补口附近，持续低负压引流。4例放置T形管引流。4例放置鼻饲管入上段空肠；术后发现3例，漏口约0．5～1．0cm伤口较规则，2例行单纯瘘口精细修补(3～0号线)缝合加空肠浆膜层覆盖。1例行空肠十二指肠瘘口Roux-en-y吻合。修补口均涂布生物纤维蛋白凝胶、胃肠减压并于修补口或吻合口附近均放置多孔2根双腔管低负压持续引流。
结 果
8例手术成功(88．88%)，1例术后第10天死于十二指肠损伤并重症胰腺炎肾功能衰竭。
讨 论
胆道手术中对十二指肠损伤是医疗实践中的严重事件，通常成为医疗纠纷的重要起因。因此，强调如何预防胆道手术中十二指肠损伤比探讨如何处理胆道手术中十二指肠的诊治更为紧迫。
对于胆道手术中十二指肠损伤，不盲目操作，不怀侥幸心理，平时对胆道手术中十二指腸损伤的规律及术中、术后处理原则有一定了解，重视十二指肠损伤的预防，才能合理避免误判、误伤及严重后果。
参考文献
1 李国祥,何明鑫,石毅力,等.腹腔镜医源性损伤(附9例报告).中华肝胆外科杂志,2000,6(6):459-460.
2 武清华,朱为尧,杨秋凤,等.医源性十二指肠损伤的原因及外科处理.中国普通外科杂志,2004,13(10):796-797.