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[摘要] 目的 血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利降低脑卒中复发危险因素的研究。 方法 选择2012年10月～2014年10月我院就诊的老年卒中患者160例，随机分为在抗血小板聚集、他汀的基础上加用卡托普利组80例为观察组，仅使用抗血小板聚集、他汀药物80例为对照组，对比治疗前、治疗1、6及24个月时两组患者的实验室指标。24个月时统计两组缺血卒中的复发和病死情况，以CT、 MRI平扫出现新的缺血梗塞灶为准。 结果 观察组患者的收缩期血压、舒张期血壓、血清甘油三脂测定、低密度脂蛋白、胆固醇测定均显著低于对照组（P<0.01）；观察组的复发率和病死率明显较对照组低（P<0.05）。 结论 卡托普利对缺血性脑卒中二级预防有效、能降低脑卒中患者复发率。
[关键词] 血管紧张素转换酶抑制剂； 缺血性脑卒中； 复发； 危险因素；高血压；高脂血症
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-253-04
Study on risk factors of cutting down relapse of cerebral arterial thrombosis in the elderly with captopril
CHENG Zhuolin
Department of Geriatrics， Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qingyuan 511500， China
[Abstract] Objective To explore the effect of captopril cutting down the relapse of cerebral arterial thrombosis. Methods 160 cases of elderly stroke patients cured in our hospital from October 2012 to October 2014 were selected and randomly divided into observation group （ treated with captopril adding platelet aggregation and statin， 80 cases） and control group （only use of platelet aggregation and statin， 80 cases）. Different indexes of laboratory in the times of pretherapy， the first month， the sixth month and the twenty-fourth month were compared between the two groups. In the twenty-fourth month， the recurrence and mortality of the two groups were computed， with subject to CT or MRI plain scan appearing new ischemic infarction. Results The indexes of Systolic blood pressure， diastolic blood pressure， serum triglyceride， low density lipoprotein and cholesterol in the observation group were much lower than those in control group （P<0.01）. The relapse rate and fatality rate of the observation group were obviously lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion Captopril can effectively carry out secondary prevention of cerebral arterial thrombosis， and cut down the relapse rate of stroke patients.
[Key words] Angiotensin-converting enzyme inhibitors； Cerebral arterial thrombosis； Relapse； Risk factors；Hypertension； Hyperlipidemia
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化[1]。由于脑血管病的发病率、致残率及死亡率均较高，而且脑血管病是多种因素综合作用的结果，其中最重要的是高血压、动脉粥样硬化[2]。高血压是脑血管病最重要的危险因素，据统计，70%～80%的脑梗死患者都有高血压史[3]。高血压可引起小血管痉挛，使动脉管壁腔的比值增大及减少官腔的内径，如果长期不把血压控制好将会加剧动脉粥样硬化的发生率，也会相应地增加缺血性脑卒中发生的风险[4]。关于缺血性脑卒中的复发率，国外Goldstein报道，90d的复发率为4.4%。国内报道其42d总复发率为4.3%[5]。本文通过研究脑卒中患者在抗血小板聚集、他汀稳定斑块的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，以降低缺血性脑卒中患者的复发危险因素。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
脑卒中的诊断依据：以美国卒中协会专家共识文件：21世纪卒中最新定义[（1）症状持续大于24h；（2）有梗死的影像学证据]。脑卒中复发标准：（1）最近3年以内有1次或1次以上复发，相距时间在1个月以上；（2）头部影像学提示有近期发生的病灶。排除标准：（1）病灶在脊髓的缺血或出血病例；（2）患者及家属不合作或者无登记固定联系方式，不能随访者。 1.2 一般资料
选择2012年10月～2014年10月初清远市中医院收治的脑梗死患者160例，所有患者均符合
注：表示该时间点与治疗前比较有aP<0.05，该时间点与治疗后1个月比较有bP<0.05，该时间点与治疗后6个月比较有cP<0.05
缺血性脑卒中的诊断标准，160例患者中使用卡托普利组80例作为观察组，不使用卡托普利组80例作为对照组。观察组患者中男45例，女35例，年龄65～82岁，平均（73.1±5.0）岁；对照组患者中男48例，女32例，年龄65～83岁，平均（72.8±4.5）歲。两组患者的性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究遵循伦理学标准，并报经清远市中医院伦理委员会批准。所有纳入试验的患者均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
观察组在服用抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片100mg qd 降脂稳定斑块药物阿托伐他汀钙片20mg qd 的基础上服用卡托普利25mg Tid（中美上海施贵宝制药有限公司，H31022816）；对照组仅服用抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片100mg qd 及降脂稳定斑块药物阿托伐他汀钙片20mg qd。两组间应用抗血小板聚集药物和降脂稳定斑块的剂量比较差异无统计学意义。
1.4 观察指标
对比两组患者的收缩期血压、舒张期血压、血糖（空腹）、血清甘油三脂测定、血清胆固醇测定、低密度脂蛋白胆固醇测定等指标进行比较。24个月时统计两组脑梗死复发、死亡情况，以我院64排CT平扫或1.5T磁共振检查、以出现新的缺血病灶为准。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0软件包对本研究的数据进行统计分析，计量资料采用（）来进行表示；两组不同时点的比较用重复测量的方差分析分析，率的比较则使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后血压比较
由表1、2可知，两组患者治疗前的SBP、DBP均无统计学差异（P>0.05），而两组患者的在治疗1、6、24个月的SBP、DBP均有显著统计学差异（P<0.05）；治疗后，观察组、对照组两组血压均有所下降，但观察组的SBP、DBP下降趋势明显（P<0.05）。
2.2 两组患者治疗前后TG、TC及LDL-C比较
由表3、4、5可知，两组患者治疗前的TG、TC、LDL-C水平均无统计学差异（P>0.05），而两组患者的在治疗1、6、24个月的TG、TC、LDL-C水平均有显著统计学差异（P<0.05）；治疗后，观察组、对照组两组血压均有所下降，但观察组的TG、TC、LDL-C水平下降趋势明显（P<0.05）。
2.3 两组患者复发率和病死率比较
由表6可知，治疗后24个月后，观察组的复发率和病死率均明显低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
国外的ASCOT、CARDS研究以及SPARCL研究均提示：通过药物干预降脂治疗后可降低脑梗死的发病率和死亡率。有研究提示，缺血性脑梗塞的1年复发率为4%～14%，病死率都比首次起病要高，而且患者反复发作的次数越多，致残率就越高[6]。动脉硬化性脑梗死的病因主要有脑部大动脉粥样硬化及高血压引起的中、小动脉硬化及动脉中膜钙
化、弥漫性小动脉硬化、微小动脉玻璃样变性等。其发病机制与血脂质代谢异常、内皮细胞受损、高血压及血液流变学、血流动力学等改变密切相关[7]。高血压、动脉硬化、心脏病等为本病的主要致病因素[8]。以往认为，小动脉主要承担和调节血管阻力，高血压主要引起小动脉硬化，近年发现正常时脑主要动脉占整个脑血管阻力20%～30%，慢性高血压时可达50%，长期高血压必然导致脑部主要动脉壁粥样硬化损害[9]。正常范围以内的血压变化一般不对脑循环产生不良影响。但当血压的变化超过生理性的限定范围时，在急性者，可出现脑血液循环的病理生理过程；在慢性者，主要是指高血压可直接导致脑动脉本身的损害，继而产生脑血液循环的障碍[10]。而高血脂症可增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化的发生。高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白（LDL）水平增加，与缺血性脑卒中的发生有关[11]。更深入的研究结果表明高胆固醇血症不仅与人体的大血管病变有关，更与体内的小血管病变有关，所以，高胆固醇不仅在直径较长的脑血管，而且在小的渗透性动脉粥样硬化中扮演了重要角色[12]。卡托普利为血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂，对多种类型高血压均有明显降压作用[13]。本品为竞争性ACEI，使血管紧张素I不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，并通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。本品还可通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管[14]。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素I转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解，促进有扩张血管作用的前列腺素的释放。有研究指出血管紧张素转换酶抑制剂能够增加缓激肽、血管紧张素1-7、前列环素和CO的水平，所以就解释了该药扩张血管、抗血栓以及抗增生作用的持续存在[15]。
[参考文献]
[1] 张晓曼.脑血管病诊疗与进展[M].郑州：河南科学技术出版社，2014：36.
[2] 何伋.临床心脑血管病学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：672.
[3] 肖艳，张晓莺，徐隽莹.缺血性脑卒中复发的危险因素分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（5）：50.
[4] 陈静非，陈桂生.首发缺血性脑卒中患者的复发及危险因素分析[J].宁夏医科大学学报，2015，37（5）：547.
[5] 陈军.缺血性脑卒中复发危险因素及干预的探讨[J].中风与神经疾病杂志，2004，21（6）：532.
[6] 张文婷，陈茂刚，张敏.缺血性脑卒中复发与相关因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（2）：168.
[7] 方思羽，张苏明.神经内科疾病诊疗指南[M].北京：科学出版社，1999：333-334.
[8] 朱文增.实用中西医结合神经病学[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2006：188.
[9] 黄炜.常见神经内科疾病诊疗进展[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2014：50.
[10] 李东燕，刘建雄，乔栋.现代脑血管病的诊断和治疗[M].兰州：甘肃文化出版社，2006：95.
[11] 田爱兰，王建军，王左生.神经病学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：184.
[12] 鲁远君，文治成，贺传沙.初发与复发缺血性脑卒中患者血清甘油三酯水平对比及其临床意义[J].中国老年学杂志，2012，32（10）：2153.
[13] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2010：399.
[14] 高传玉，程兆云，寇洁.实用心血管药物学[M].郑州：郑州大学出版社，2014：91.
[15] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2）：98.
（收稿日期：2017-02-18）
[关键词] 血管紧张素转换酶抑制剂； 缺血性脑卒中； 复发； 危险因素；高血压；高脂血症
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-253-04
Study on risk factors of cutting down relapse of cerebral arterial thrombosis in the elderly with captopril
CHENG Zhuolin
Department of Geriatrics， Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qingyuan 511500， China
[Abstract] Objective To explore the effect of captopril cutting down the relapse of cerebral arterial thrombosis. Methods 160 cases of elderly stroke patients cured in our hospital from October 2012 to October 2014 were selected and randomly divided into observation group （ treated with captopril adding platelet aggregation and statin， 80 cases） and control group （only use of platelet aggregation and statin， 80 cases）. Different indexes of laboratory in the times of pretherapy， the first month， the sixth month and the twenty-fourth month were compared between the two groups. In the twenty-fourth month， the recurrence and mortality of the two groups were computed， with subject to CT or MRI plain scan appearing new ischemic infarction. Results The indexes of Systolic blood pressure， diastolic blood pressure， serum triglyceride， low density lipoprotein and cholesterol in the observation group were much lower than those in control group （P<0.01）. The relapse rate and fatality rate of the observation group were obviously lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion Captopril can effectively carry out secondary prevention of cerebral arterial thrombosis， and cut down the relapse rate of stroke patients.
[Key words] Angiotensin-converting enzyme inhibitors； Cerebral arterial thrombosis； Relapse； Risk factors；Hypertension； Hyperlipidemia
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化[1]。由于脑血管病的发病率、致残率及死亡率均较高，而且脑血管病是多种因素综合作用的结果，其中最重要的是高血压、动脉粥样硬化[2]。高血压是脑血管病最重要的危险因素，据统计，70%～80%的脑梗死患者都有高血压史[3]。高血压可引起小血管痉挛，使动脉管壁腔的比值增大及减少官腔的内径，如果长期不把血压控制好将会加剧动脉粥样硬化的发生率，也会相应地增加缺血性脑卒中发生的风险[4]。关于缺血性脑卒中的复发率，国外Goldstein报道，90d的复发率为4.4%。国内报道其42d总复发率为4.3%[5]。本文通过研究脑卒中患者在抗血小板聚集、他汀稳定斑块的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，以降低缺血性脑卒中患者的复发危险因素。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
脑卒中的诊断依据：以美国卒中协会专家共识文件：21世纪卒中最新定义[（1）症状持续大于24h；（2）有梗死的影像学证据]。脑卒中复发标准：（1）最近3年以内有1次或1次以上复发，相距时间在1个月以上；（2）头部影像学提示有近期发生的病灶。排除标准：（1）病灶在脊髓的缺血或出血病例；（2）患者及家属不合作或者无登记固定联系方式，不能随访者。 1.2 一般资料
选择2012年10月～2014年10月初清远市中医院收治的脑梗死患者160例，所有患者均符合
注：表示该时间点与治疗前比较有aP<0.05，该时间点与治疗后1个月比较有bP<0.05，该时间点与治疗后6个月比较有cP<0.05
缺血性脑卒中的诊断标准，160例患者中使用卡托普利组80例作为观察组，不使用卡托普利组80例作为对照组。观察组患者中男45例，女35例，年龄65～82岁，平均（73.1±5.0）岁；对照组患者中男48例，女32例，年龄65～83岁，平均（72.8±4.5）歲。两组患者的性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究遵循伦理学标准，并报经清远市中医院伦理委员会批准。所有纳入试验的患者均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
观察组在服用抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片100mg qd 降脂稳定斑块药物阿托伐他汀钙片20mg qd 的基础上服用卡托普利25mg Tid（中美上海施贵宝制药有限公司，H31022816）；对照组仅服用抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片100mg qd 及降脂稳定斑块药物阿托伐他汀钙片20mg qd。两组间应用抗血小板聚集药物和降脂稳定斑块的剂量比较差异无统计学意义。
1.4 观察指标
对比两组患者的收缩期血压、舒张期血压、血糖（空腹）、血清甘油三脂测定、血清胆固醇测定、低密度脂蛋白胆固醇测定等指标进行比较。24个月时统计两组脑梗死复发、死亡情况，以我院64排CT平扫或1.5T磁共振检查、以出现新的缺血病灶为准。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0软件包对本研究的数据进行统计分析，计量资料采用（）来进行表示；两组不同时点的比较用重复测量的方差分析分析，率的比较则使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后血压比较
由表1、2可知，两组患者治疗前的SBP、DBP均无统计学差异（P>0.05），而两组患者的在治疗1、6、24个月的SBP、DBP均有显著统计学差异（P<0.05）；治疗后，观察组、对照组两组血压均有所下降，但观察组的SBP、DBP下降趋势明显（P<0.05）。
2.2 两组患者治疗前后TG、TC及LDL-C比较
由表3、4、5可知，两组患者治疗前的TG、TC、LDL-C水平均无统计学差异（P>0.05），而两组患者的在治疗1、6、24个月的TG、TC、LDL-C水平均有显著统计学差异（P<0.05）；治疗后，观察组、对照组两组血压均有所下降，但观察组的TG、TC、LDL-C水平下降趋势明显（P<0.05）。
2.3 两组患者复发率和病死率比较
由表6可知，治疗后24个月后，观察组的复发率和病死率均明显低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
国外的ASCOT、CARDS研究以及SPARCL研究均提示：通过药物干预降脂治疗后可降低脑梗死的发病率和死亡率。有研究提示，缺血性脑梗塞的1年复发率为4%～14%，病死率都比首次起病要高，而且患者反复发作的次数越多，致残率就越高[6]。动脉硬化性脑梗死的病因主要有脑部大动脉粥样硬化及高血压引起的中、小动脉硬化及动脉中膜钙
化、弥漫性小动脉硬化、微小动脉玻璃样变性等。其发病机制与血脂质代谢异常、内皮细胞受损、高血压及血液流变学、血流动力学等改变密切相关[7]。高血压、动脉硬化、心脏病等为本病的主要致病因素[8]。以往认为，小动脉主要承担和调节血管阻力，高血压主要引起小动脉硬化，近年发现正常时脑主要动脉占整个脑血管阻力20%～30%，慢性高血压时可达50%，长期高血压必然导致脑部主要动脉壁粥样硬化损害[9]。正常范围以内的血压变化一般不对脑循环产生不良影响。但当血压的变化超过生理性的限定范围时，在急性者，可出现脑血液循环的病理生理过程；在慢性者，主要是指高血压可直接导致脑动脉本身的损害，继而产生脑血液循环的障碍[10]。而高血脂症可增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化的发生。高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白（LDL）水平增加，与缺血性脑卒中的发生有关[11]。更深入的研究结果表明高胆固醇血症不仅与人体的大血管病变有关，更与体内的小血管病变有关，所以，高胆固醇不仅在直径较长的脑血管，而且在小的渗透性动脉粥样硬化中扮演了重要角色[12]。卡托普利为血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂，对多种类型高血压均有明显降压作用[13]。本品为竞争性ACEI，使血管紧张素I不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，并通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。本品还可通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管[14]。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素I转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解，促进有扩张血管作用的前列腺素的释放。有研究指出血管紧张素转换酶抑制剂能够增加缓激肽、血管紧张素1-7、前列环素和CO的水平，所以就解释了该药扩张血管、抗血栓以及抗增生作用的持续存在[15]。
[参考文献]
[1] 张晓曼.脑血管病诊疗与进展[M].郑州：河南科学技术出版社，2014：36.
[2] 何伋.临床心脑血管病学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：672.
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[6] 张文婷，陈茂刚，张敏.缺血性脑卒中复发与相关因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（2）：168.
[7] 方思羽，张苏明.神经内科疾病诊疗指南[M].北京：科学出版社，1999：333-334.
[8] 朱文增.实用中西医结合神经病学[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2006：188.
[9] 黄炜.常见神经内科疾病诊疗进展[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2014：50.
[10] 李东燕，刘建雄，乔栋.现代脑血管病的诊断和治疗[M].兰州：甘肃文化出版社，2006：95.
[11] 田爱兰，王建军，王左生.神经病学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：184.
[12] 鲁远君，文治成，贺传沙.初发与复发缺血性脑卒中患者血清甘油三酯水平对比及其临床意义[J].中国老年学杂志，2012，32（10）：2153.
[13] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2010：399.
[14] 高传玉，程兆云，寇洁.实用心血管药物学[M].郑州：郑州大学出版社，2014：91.
[15] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2）：98.
（收稿日期：2017-02-18）