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[摘要] 目的 通过分析关格病血液透析患者肺部超声彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）与心功能的关系，以评估其临床价值。 方法 对我院收治的64例关格病血液透析患者根据心功能情况分成两组，A组：心功能正常及Ⅰ～Ⅱ级，B组：心功能Ⅲ～Ⅳ级，并对两组查ULCs数、心脏超声检查左室射血分数进行比较。 结果 A 组患者平卧位及坐位ULCs 数目均低于B 组，其差异有统计学意义（P<0.01），左室射血分数无统计学意义（P>0.05）。结论 肺超声彗星尾征是评估关格病血液透析患者心功能状态的可靠方法。
[关键词] 关格病；血液透析；肺超声；超声彗星尾征；心功能不全
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）24-0001-03
[Abstract] Objective To analyze the relationship between ultrasound lung comets（ULCs） and cardiac function in the patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis， so as to evaluate its clinical value. Methods 64 patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis who were admitted to our hospital were divided into two groups according to the cardiac function. Group A： normal cardiac function with grade Ⅰ-Ⅱ， group B： cardiac function grade Ⅲ-Ⅳ. The number of ULCs and the left ventricular ejection fraction were compared between the two groups. Results The number of supine and sitting ULCs in group A was lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Left ventricular ejection fraction was not statistically significant between two groups（P>0.05）. Conclusion The method of ultrasound lung comets is a reliable method to evaluate the cardiac function of patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis.
[Key words] Anuria and vomiting； Hemodialysis； Pulmonary ultrasound； Ultrasound lung comets； Cardiac insufficiency
關格病是传统中医学上常见的难治病症之一，尤其是出现脾肾阳虚，水湿泛滥，凌心射肺，则病情危矣[1]。所幸，现代医学提供了“急则治其标”之法，通过血液透析清除患者体内的水饮浊毒，结合中医“缓则治其本”，使关格病患者的症状得以控制，带病延年[2]。关格病属本虚标实，治疗时也应注意“衰其大半而止”。所以，患者血液透析前水饮凌心射肺、浊毒内蕴程度的准确评估就尤为重要，其直接影响血液透析治疗剂量的选择。近年来，肺超声的研究在重症医学界如火如荼[3]，彗星尾征已经被临床广泛应用于血管外肺水、肺实变及心功能不全的鉴别[4-6]，为肾病科医生提供了借鉴学习的思路。所以，在“精准治疗”的大背景下，为了更准确地评估、更深入地“望诊”，我们尝试对血液透析的关格病患者进行彗星尾征数及左室射血分数测定，研究超声肺彗星征检查对评估关格病血液透析患者心功能状态的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2014年9月～2015年9月期间在我院血液透析中心接受血液透析的关格病患者64例，男43例，女21例，平均年龄（61.24±14.55）岁，病程8～20年，平均（12.32±2.38）年。原发病：慢性肾小球肾炎30例，高血压性肾病12例，糖尿病性肾病10例，多囊肾8例，多发性骨髓瘤、先天性孤立肾、妊娠性肾病、痛风性肾病各1例。血透方式：经右侧股总静脉插管2例，经右侧或左侧颈内静脉插管15例，其余47例采取左上肢或右上肢桡动脉、尺静脉瘘。排除标准：肺部感染、大量胸腔和（或）心包积液、肺内占位患者。按NYHA标准评定心功能，根据心功能分级将患者分成A组（心功能正常及Ⅰ～Ⅱ级）25例，B组（心功能Ⅲ～Ⅳ级）39例。两组病例年龄、性别、病程等各项临床资料间比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1超声仪器 GE Vivid 7Dimension超声诊断仪，M3S探头，频率2.0～3.5 MHz；扫查模式：心脏超声模式。
1.2.2 超声测量 患者血透前0.5 h分别进行肺部和心脏超声检查。①肺部扫查分别取平卧位和坐位，平卧位扫查左侧2～5肋间、右侧2～4肋间，分别探测胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线区，坐位扫查肩胛线7～10肋间，分别记录平卧位和坐位时肺部有无彗尾及彗尾数。②左侧卧位检查心脏，左室长轴切面常规M型测量记录左室射血分数（EF）。彗星尾征的定义[7]：探头在肋间隙探查自胸膜发出并与胸膜垂直的强回声线，其远端延伸到远场，酷似彗星的拖尾。 1.3 观察指标
根据NYHA评价心功能，根据心功能将患者分成两组，A组：心功能正常及Ⅰ～Ⅱ级，B组：心功能Ⅲ～Ⅳ级。于血液透析前0.5 h进行肺超声、心脏超声检查，透析日晨拍摄胸片，采血化验血液生化。
诊断标准[8]：心功能按NYHA分级：Ⅰ级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
1.4 统计学处理
采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 肺超声结果
肺彗星尾征1～49条，其中6例有少量胸腔积液，7例有少许肺部炎症改变。
2.2临床结果
A 组患者平卧位及坐位ULCs 数目均低于B 组，差异有统计学意义（P<0.01），A组的EF值高于B组，但无统计学差异（P>0.05）（表2）。
3讨论
关格病晚期以脾肾阴阳俱衰为多见[9-10]，其中阳气虚衰，气化不利，水液代谢失常，水饮泛滥，凌心射肺，故喘促不得卧。肾者，胃之关，关门不利，浊毒内蕴，溺毒丛生，戕害五脏，出现各种临床症状。维持性血液透析可以暂时清除邪毒水饮，邪祛则病即可稍安，然水土之脏既损，先天后天已衰，气化无力，气血生化乏源，病之根本未解，邪必复而病起，短则一日，长则三四日，饮邪涌起上泛，溺毒内生。所以，关格病患者在血液透析间期会随着时间的推移体重增加，全身含水量增加，会普遍出现不同程度的心功能不全，而水饮浊毒的突然增多是导致关格病患者急性心、脑血管疾病发生和死亡的重要原因[11-13]。所以，动态、准确地监测患者的心脏功能、容量负荷对于选择血液透析治疗的剂量、时机有重要的临床指导意义[14-16]。而不合理的治疗可能无法达到维持性血液透析的目标值，导致患者生存质量的下降[17-18]。目前血液透析患者心脏功能和容量负荷的评估主要采用临床评估法，即根据医生经验、患者的临床症状、体质量、血压、心率、水肿及血管充盈程度等判断[19]，该方法主观性较强，不能有效评估心脏负荷。心脏超声也可以作为一种补充手段，通过测定EF值来判断心脏的收缩功能，但是有一定的局限性，不适合临床的常规应用。因此，临床亟需寻找一种经济、实用、无创及可以床边动态实时评估的方法了解关格病患者的心脏功能、体液潴留情况。
正常肺组织含有大量气体和少量液体，气体阻止了超声的传播，超声在肺表面仅观察到一些混响伪像，所以肺超声在既往临床应用中受到很大限制，肺脏也一度认为是超声检查的禁区，仅仅应用于胸腔积液、胸膜肿瘤和邻近胸膜的肺病变的诊断。然而人们发现当存在肺水肿时，肺小叶间隔随含水量的增加而增厚，同時周围包绕大量气体。据测定，空气阻抗为40 gp/cm2·s，水阻抗为1.48×105 gp/cm2·s，两者间能形成明显的阻抗梯度。超声波在存在阻抗梯度的界面上发生反射，产生共振，而连续性反射的时间差由探头检测到。该类时间差类似于空间距离差异，形成一系列空间上非常接近的伪影，即彗星尾征。心功能不全患者由于左心室泵出功能障碍，从而导致肺淤血而引起肺水肿，病理上可以表现为胸膜下肺小叶间质的增厚，小叶间隔及肺泡的水肿。这是一种静水压增高引起的肺水肿，伴发肺泡液外渗，肺泡毛细血管膜完整，与ARDS表现为不同的病理生理学改变。所以，理论上上述患者通过肺超声检查可见彗星尾征。而且表现为双肺均一对称分布的彗星尾征，胸膜线正常[20]。循证医学也证实了上述推论，Trezzi M等[21]对左室收缩功能不全的患者进行心脏负荷试验，测得其ULCs数量明显增加，且增加的数目同肺毛细血管气压和心脏收缩、舒张功能显著相关，提示彗星尾征能帮助监测心功能。Frassi F等[22]也得出了ULCs数量随NYHA分级的加重而增加，得出与左心室舒张功能障碍严重程度相关的结论。血液透析患者普遍存在容量扩张，透析间期液体蓄积，同时肺组织内液体量明显增加，液体积聚在肺间质内形成间质性肺水肿，从而使肺的超声透过性增高，在图像上形成超声彗星尾征，即垂直于胸膜线并延伸至屏幕底部无衰减的高亮条形影。所以，肺超声彗星征可以通过探测肺水肿的程度来评估心脏功能和容量负荷。在国外已有针对尿毒症透析患者用肺超声彗星征评估死亡和心血管事件风险的研究[23]。在这项研究中发现，与按NYHA分数评定的心脏衰竭症状相比，肺超声检测肺充血的程度预测死亡风险和心血管事件是一个更好的预测因子。国内也有应用肺部超声来评估重症患者容量的负荷，结果显示通过动态监测彗星尾征的数量来判断容量变化较NT-proBNP和CVP更为敏感准确[24]。本研究中A 组患者平卧位及坐位ULCs 数目均低于B组，其差异有统计学意义（P<0.01），提示ULCs 数能有效评估心功能状态，ULCs数越多，心功能越差，体液容量负荷重。而A组与B组EF值的比较无统计学差异，提示评价透析前的体液潴留情况时，ULCs数敏感性优于EF值。然而，茹翱等[25]研究认为彗星尾征数量和左心室射血分数有良好的相关性，与本研究结果不同，原因可能是两个实验的研究对象不同有关，茹翱等[25]以冠心病、高血压等心血管疾病患者为主，本研究以关格病为主，可见肺超声在不同基础疾病的患者中表现各异，需要进一步的研究。
综上所述，肺部超声检测ULCs是一种很好的评估关格病血液透析患者心功能的方法，相对于心超，其费用低，操作简单，方便床边开展，应用灵活并可重复进行，有望成为容量负荷个体化管理的重要工具。但肺超声易受声屏障、胸膜钙化、胸部导管或敷料等干扰，受患者肥胖、体位受限、体格畸形的影响，且有假阳性，如肺纤维化、胸膜炎、支气管扩张、气胸或乳腺癌放射后，使肺小叶间隔纤维性增厚，也可形成彗尾结构，操作中需加以鉴别。 [参考文献]
[1] 刘丽红，刘慧军，姚彩霞，等.应用辨证施护改善维持性血液透析患者营养不良的临床观察[J].中国现代医生，2016，54（25）：133-135.
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[6] 俞丹红，沈鹏，姚明，等.实时超声监测下选择性患侧肺复张治疗的观察[J].中国现代医生，2016，54（25）：29-31.
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[25] 茹翱，季政，汤莹，等.肺超声在心源性肺水肿诊疗中的应用价值[J].医学研究杂志，2015，44（12）：142-143.
（收稿日期：2017-05-08）
[关键词] 关格病；血液透析；肺超声；超声彗星尾征；心功能不全
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）24-0001-03
[Abstract] Objective To analyze the relationship between ultrasound lung comets（ULCs） and cardiac function in the patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis， so as to evaluate its clinical value. Methods 64 patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis who were admitted to our hospital were divided into two groups according to the cardiac function. Group A： normal cardiac function with grade Ⅰ-Ⅱ， group B： cardiac function grade Ⅲ-Ⅳ. The number of ULCs and the left ventricular ejection fraction were compared between the two groups. Results The number of supine and sitting ULCs in group A was lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Left ventricular ejection fraction was not statistically significant between two groups（P>0.05）. Conclusion The method of ultrasound lung comets is a reliable method to evaluate the cardiac function of patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis.
[Key words] Anuria and vomiting； Hemodialysis； Pulmonary ultrasound； Ultrasound lung comets； Cardiac insufficiency
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1资料与方法
1.1一般资料
收集2014年9月～2015年9月期间在我院血液透析中心接受血液透析的关格病患者64例，男43例，女21例，平均年龄（61.24±14.55）岁，病程8～20年，平均（12.32±2.38）年。原发病：慢性肾小球肾炎30例，高血压性肾病12例，糖尿病性肾病10例，多囊肾8例，多发性骨髓瘤、先天性孤立肾、妊娠性肾病、痛风性肾病各1例。血透方式：经右侧股总静脉插管2例，经右侧或左侧颈内静脉插管15例，其余47例采取左上肢或右上肢桡动脉、尺静脉瘘。排除标准：肺部感染、大量胸腔和（或）心包积液、肺内占位患者。按NYHA标准评定心功能，根据心功能分级将患者分成A组（心功能正常及Ⅰ～Ⅱ级）25例，B组（心功能Ⅲ～Ⅳ级）39例。两组病例年龄、性别、病程等各项临床资料间比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1超声仪器 GE Vivid 7Dimension超声诊断仪，M3S探头，频率2.0～3.5 MHz；扫查模式：心脏超声模式。
1.2.2 超声测量 患者血透前0.5 h分别进行肺部和心脏超声检查。①肺部扫查分别取平卧位和坐位，平卧位扫查左侧2～5肋间、右侧2～4肋间，分别探测胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线区，坐位扫查肩胛线7～10肋间，分别记录平卧位和坐位时肺部有无彗尾及彗尾数。②左侧卧位检查心脏，左室长轴切面常规M型测量记录左室射血分数（EF）。彗星尾征的定义[7]：探头在肋间隙探查自胸膜发出并与胸膜垂直的强回声线，其远端延伸到远场，酷似彗星的拖尾。 1.3 观察指标
根据NYHA评价心功能，根据心功能将患者分成两组，A组：心功能正常及Ⅰ～Ⅱ级，B组：心功能Ⅲ～Ⅳ级。于血液透析前0.5 h进行肺超声、心脏超声检查，透析日晨拍摄胸片，采血化验血液生化。
诊断标准[8]：心功能按NYHA分级：Ⅰ级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
1.4 统计学处理
采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 肺超声结果
肺彗星尾征1～49条，其中6例有少量胸腔积液，7例有少许肺部炎症改变。
2.2临床结果
A 组患者平卧位及坐位ULCs 数目均低于B 组，差异有统计学意义（P<0.01），A组的EF值高于B组，但无统计学差异（P>0.05）（表2）。
3讨论
关格病晚期以脾肾阴阳俱衰为多见[9-10]，其中阳气虚衰，气化不利，水液代谢失常，水饮泛滥，凌心射肺，故喘促不得卧。肾者，胃之关，关门不利，浊毒内蕴，溺毒丛生，戕害五脏，出现各种临床症状。维持性血液透析可以暂时清除邪毒水饮，邪祛则病即可稍安，然水土之脏既损，先天后天已衰，气化无力，气血生化乏源，病之根本未解，邪必复而病起，短则一日，长则三四日，饮邪涌起上泛，溺毒内生。所以，关格病患者在血液透析间期会随着时间的推移体重增加，全身含水量增加，会普遍出现不同程度的心功能不全，而水饮浊毒的突然增多是导致关格病患者急性心、脑血管疾病发生和死亡的重要原因[11-13]。所以，动态、准确地监测患者的心脏功能、容量负荷对于选择血液透析治疗的剂量、时机有重要的临床指导意义[14-16]。而不合理的治疗可能无法达到维持性血液透析的目标值，导致患者生存质量的下降[17-18]。目前血液透析患者心脏功能和容量负荷的评估主要采用临床评估法，即根据医生经验、患者的临床症状、体质量、血压、心率、水肿及血管充盈程度等判断[19]，该方法主观性较强，不能有效评估心脏负荷。心脏超声也可以作为一种补充手段，通过测定EF值来判断心脏的收缩功能，但是有一定的局限性，不适合临床的常规应用。因此，临床亟需寻找一种经济、实用、无创及可以床边动态实时评估的方法了解关格病患者的心脏功能、体液潴留情况。
正常肺组织含有大量气体和少量液体，气体阻止了超声的传播，超声在肺表面仅观察到一些混响伪像，所以肺超声在既往临床应用中受到很大限制，肺脏也一度认为是超声检查的禁区，仅仅应用于胸腔积液、胸膜肿瘤和邻近胸膜的肺病变的诊断。然而人们发现当存在肺水肿时，肺小叶间隔随含水量的增加而增厚，同時周围包绕大量气体。据测定，空气阻抗为40 gp/cm2·s，水阻抗为1.48×105 gp/cm2·s，两者间能形成明显的阻抗梯度。超声波在存在阻抗梯度的界面上发生反射，产生共振，而连续性反射的时间差由探头检测到。该类时间差类似于空间距离差异，形成一系列空间上非常接近的伪影，即彗星尾征。心功能不全患者由于左心室泵出功能障碍，从而导致肺淤血而引起肺水肿，病理上可以表现为胸膜下肺小叶间质的增厚，小叶间隔及肺泡的水肿。这是一种静水压增高引起的肺水肿，伴发肺泡液外渗，肺泡毛细血管膜完整，与ARDS表现为不同的病理生理学改变。所以，理论上上述患者通过肺超声检查可见彗星尾征。而且表现为双肺均一对称分布的彗星尾征，胸膜线正常[20]。循证医学也证实了上述推论，Trezzi M等[21]对左室收缩功能不全的患者进行心脏负荷试验，测得其ULCs数量明显增加，且增加的数目同肺毛细血管气压和心脏收缩、舒张功能显著相关，提示彗星尾征能帮助监测心功能。Frassi F等[22]也得出了ULCs数量随NYHA分级的加重而增加，得出与左心室舒张功能障碍严重程度相关的结论。血液透析患者普遍存在容量扩张，透析间期液体蓄积，同时肺组织内液体量明显增加，液体积聚在肺间质内形成间质性肺水肿，从而使肺的超声透过性增高，在图像上形成超声彗星尾征，即垂直于胸膜线并延伸至屏幕底部无衰减的高亮条形影。所以，肺超声彗星征可以通过探测肺水肿的程度来评估心脏功能和容量负荷。在国外已有针对尿毒症透析患者用肺超声彗星征评估死亡和心血管事件风险的研究[23]。在这项研究中发现，与按NYHA分数评定的心脏衰竭症状相比，肺超声检测肺充血的程度预测死亡风险和心血管事件是一个更好的预测因子。国内也有应用肺部超声来评估重症患者容量的负荷，结果显示通过动态监测彗星尾征的数量来判断容量变化较NT-proBNP和CVP更为敏感准确[24]。本研究中A 组患者平卧位及坐位ULCs 数目均低于B组，其差异有统计学意义（P<0.01），提示ULCs 数能有效评估心功能状态，ULCs数越多，心功能越差，体液容量负荷重。而A组与B组EF值的比较无统计学差异，提示评价透析前的体液潴留情况时，ULCs数敏感性优于EF值。然而，茹翱等[25]研究认为彗星尾征数量和左心室射血分数有良好的相关性，与本研究结果不同，原因可能是两个实验的研究对象不同有关，茹翱等[25]以冠心病、高血压等心血管疾病患者为主，本研究以关格病为主，可见肺超声在不同基础疾病的患者中表现各异，需要进一步的研究。
综上所述，肺部超声检测ULCs是一种很好的评估关格病血液透析患者心功能的方法，相对于心超，其费用低，操作简单，方便床边开展，应用灵活并可重复进行，有望成为容量负荷个体化管理的重要工具。但肺超声易受声屏障、胸膜钙化、胸部导管或敷料等干扰，受患者肥胖、体位受限、体格畸形的影响，且有假阳性，如肺纤维化、胸膜炎、支气管扩张、气胸或乳腺癌放射后，使肺小叶间隔纤维性增厚，也可形成彗尾结构，操作中需加以鉴别。 [参考文献]
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（收稿日期：2017-05-08）