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摘要：目的：日常生活中应当积极地采取预防手段，坚持安全有效的避孕措施，杜绝不洁性生活，及时治疗盆腔炎等妇科疾病，能够有效预防异位妊娠的发生。一定要警惕异位妊娠，应及时到医院检查治疗，将其危险性降到最低。
关键词：异位妊娠；诊断；诊疗
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）01-0057-02
异位妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%～2%，尽管近年来随着医疗技术的不断成熟，异位妊娠的死亡率有很大的下降，但目前它仍然是早孕期引起孕妇死亡的主要原因[1]。尽早诊断异位妊娠，及时作出有效处理，是降低异位妊娠死亡率的关键环节。
1、异位妊娠的诊断
1.1 β-hCG测定
人绒毛膜促性腺激素β亚单位是孕期存活滋养细胞组织量的标志物[2-3]。β-hCG测定是早期筛选异位妊娠的重要方法。异位妊娠与正常宫内妊娠相比，β-hCG值相对偏低。此外，β-hCG测定对异位妊娠保守治疗的效果评价也具有重要的价值。
1.2 B超
几乎79%的患者B超可有异位妊娠的提示或诊断特点。宫腔内见到妊娠口或胎芽可证实宫内妊娠，但在极少数情况下也可存在宫内宫外同时妊娠。相对于腹部B型超声检查，阴道B型超声检查的准确性更高。阴道B型超声检查探到：子宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内有胚芽及探及原始心管搏动，排除单纯卵巢囊肿或卵巢内病变的附件包块，即可确诊为异位妊娠[2-3]。但是，有时妊娠假囊易被误诊为宫内妊娠而延误病情，区分二者的标准是：妊娠假囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区没有回声边界，而正常孕囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区有明确的回声边界。在单纯B超不能诊断异位妊娠的情况下，应将B超与β-hCG测定结合起来。当血β-hCG大于或等于18 kU/L，阴道B超未见宫内妊娠囊时，即应高度怀疑异位妊娠。
1.3腹腔镜检查
腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准。适用于原因不明的急腹症的鉴别和异位妊娠尚未破裂或流产的早期。早期异位妊娠患者腹腔镜下可见输卵管肿大呈青蓝色。腹腔镜检查明确异位妊娠的诊断后可及时行外科治疗，但弊端在于易导致创伤，抑或漏诊。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔镜检查。
1.4 阴道后穹隆穿刺
适用于怀疑腹腔内出血的患者。无论何种腹腔内出血，血液最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹隆穿刺可直达直肠子宫陷凹抽得积血。如果抽出暗红不凝血液，说明腹腔有出血。但是阴道后穹隆穿刺阴性不能排除异位妊娠的存在，因为异位妊娠无内出血、出血少、血肿位置高或直肠子宫陷凹、粘连时均可导致穿刺结果阴性。临床需要结合其他检查手段仔细鉴别。
2、异位妊娠的处理
2.1 留院观察
鉴于少数输卵管妊娠可以发生自然流产或被吸收，因此对于病情稳定而又不能明确排除异位妊娠的患者，应留院观察，注意β-hCG、生命体征、腹痛、流血的变化，如果患者出现腹痛加重、轻度头痛或晕厥、阴道大量流血或发热等先兆表现时，应立即行药物治疗或手术治疗。
2.2甲氨蝶呤治疗
甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，促使胚胎组织坏死、脱落、吸收，是目前药物治疗异位妊娠的最佳药物，但是应该指出的是，甲氨蝶呤在短期内并不能预防输卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要适用于早期异位妊娠尚未破裂或流产，血清β-hCG小于2 000 U/L时。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，在治疗后第4天和第7天测血β-hCG值。如果在第4～7天之间血β-hCG值下降小于15%，再第二次给予相同剂量。然后每周重复测血β-hCG值，直至血β-hCG值降至5 U/L，此过程一般需要3～4周[1]。笔者处理的9例甲氨蝶呤治疗异位妊娠病例中，有8例在7 d内血β-hCG值下降到正常水平内，1例患者在重复治疗后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔镜辅助下直接注入异位妊娠囊内。若病情无改善，发生急腹痛或输卵管破裂，则应立即行手术治疗。使用甲氨蝶呤时应避免服用含叶酸的维生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤时还要注意其副反应，一般可表现为腹痛。因腹痛较难与输卵管破裂直接鉴别，往往给处理带来很大障碍。
2.3 中药治疗
中药治疗此症以活血化瘀为主，我院对9例行保守治疗的异位妊娠患者加以中药调养，均取得良好效果。主方为丹参9～15 g，赤芍6～9 g，同时可加入三七3 g（吞服）、阿胶12 g（冲化）、山羊血15 g加强止血作用，三棱9 g、山楂9 g加强祛瘀破坚，消除陈旧性异位妊娠。
2.4 手术治疗
适用于生命体征不稳定、大出血、血β-hCG处于高水平、附件区大包块或药物治疗有禁忌证患者。手术治疗分为腹腔镜手术、输卵管切除术和输卵管保留手术。
腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊内。腹腔镜手术具有创口小、治疗彻底等优点，临床应用越来越广泛，本院异位妊娠手术治疗中也多选用腹腔镜手术疗法。
对于输卵管破裂或病变严重、无生育要求，或对侧输卵管正常并发休克的急症患者应迅速行输卵管切除术。在纠正休克的同时，应立即打开腹腔，手术切除输卵管。
输卵管保留术适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧输卵管已经病变或切除者。笔者曾对11例患者行输卵管伞端排出术，方法是直接挤压输卵管使妊娠物自输卵管排排出（7例），或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮清除妊娠物（4例）。此类手术存在一些缺点，一些滋养细胞组织可能仍存在输卵管里，导致持续性异位妊娠，11例患者中有2例发生了这种情况。因此术后必须监测血β-hCG值，直至恢复到不能测定的水平。若患者血β-hCG值处于平台期或有上升，则应予甲氨蝶呤治疗或手术治疗。另外，行保留输卵管手术后，导致受精卵异位种植的原因可能仍然存在，因此将来患者可能有再次异位妊娠的风险。
异位妊娠如果要求再生育，应先到医院行数字化动态输卵管碘油造影，以确定输卵管有无堵塞等情况。一般应在异位妊娠半年后才可再次受孕[6]。
3、小结
异位妊娠给育龄妇女带来极大的生命风险，日常生活中应当积极地采取预防手段，坚持安全有效的避孕措施，杜绝不洁性生活，及时治疗盆腔炎等妇科疾病，能够有效预防异位妊娠的发生。育龄妇女如果出现阴道流血、腹痛、腹泻、休克等症状，一定要警惕异位妊娠，应及时到医院检查治疗，将其危险性降到最低。一旦确诊为异位妊娠，应及时采取有效医疗措施，最大程度地保护患者的生命安全。
参考文献
[1]Current trends ectopic pregnancy-United States，1990-1992[J].MMWR44， 1995：46-48.
[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：2642.
[3]Abbott J，Emmans LS.LowensteinSR：Ectopic pregnancy：Ten common pitfalls in diagnosis[J].Am J Emerg Med，1990，8：515-522.
[4]闫华.阴式B超对异位妊娠的诊断研究[J].中外医疗，2010，29（27）：179-180.
[5]那志钢.彩色多普勒能量图在宫内早早孕的诊断价值[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）：337-338.
[6]尚强.异位妊娠保守治疗不同方案疗效分析[J].中国医药导报，2010，7（15）：145.
关键词：异位妊娠；诊断；诊疗
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）01-0057-02
异位妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%～2%，尽管近年来随着医疗技术的不断成熟，异位妊娠的死亡率有很大的下降，但目前它仍然是早孕期引起孕妇死亡的主要原因[1]。尽早诊断异位妊娠，及时作出有效处理，是降低异位妊娠死亡率的关键环节。
1、异位妊娠的诊断
1.1 β-hCG测定
人绒毛膜促性腺激素β亚单位是孕期存活滋养细胞组织量的标志物[2-3]。β-hCG测定是早期筛选异位妊娠的重要方法。异位妊娠与正常宫内妊娠相比，β-hCG值相对偏低。此外，β-hCG测定对异位妊娠保守治疗的效果评价也具有重要的价值。
1.2 B超
几乎79%的患者B超可有异位妊娠的提示或诊断特点。宫腔内见到妊娠口或胎芽可证实宫内妊娠，但在极少数情况下也可存在宫内宫外同时妊娠。相对于腹部B型超声检查，阴道B型超声检查的准确性更高。阴道B型超声检查探到：子宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内有胚芽及探及原始心管搏动，排除单纯卵巢囊肿或卵巢内病变的附件包块，即可确诊为异位妊娠[2-3]。但是，有时妊娠假囊易被误诊为宫内妊娠而延误病情，区分二者的标准是：妊娠假囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区没有回声边界，而正常孕囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区有明确的回声边界。在单纯B超不能诊断异位妊娠的情况下，应将B超与β-hCG测定结合起来。当血β-hCG大于或等于18 kU/L，阴道B超未见宫内妊娠囊时，即应高度怀疑异位妊娠。
1.3腹腔镜检查
腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准。适用于原因不明的急腹症的鉴别和异位妊娠尚未破裂或流产的早期。早期异位妊娠患者腹腔镜下可见输卵管肿大呈青蓝色。腹腔镜检查明确异位妊娠的诊断后可及时行外科治疗，但弊端在于易导致创伤，抑或漏诊。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔镜检查。
1.4 阴道后穹隆穿刺
适用于怀疑腹腔内出血的患者。无论何种腹腔内出血，血液最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹隆穿刺可直达直肠子宫陷凹抽得积血。如果抽出暗红不凝血液，说明腹腔有出血。但是阴道后穹隆穿刺阴性不能排除异位妊娠的存在，因为异位妊娠无内出血、出血少、血肿位置高或直肠子宫陷凹、粘连时均可导致穿刺结果阴性。临床需要结合其他检查手段仔细鉴别。
2、异位妊娠的处理
2.1 留院观察
鉴于少数输卵管妊娠可以发生自然流产或被吸收，因此对于病情稳定而又不能明确排除异位妊娠的患者，应留院观察，注意β-hCG、生命体征、腹痛、流血的变化，如果患者出现腹痛加重、轻度头痛或晕厥、阴道大量流血或发热等先兆表现时，应立即行药物治疗或手术治疗。
2.2甲氨蝶呤治疗
甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，促使胚胎组织坏死、脱落、吸收，是目前药物治疗异位妊娠的最佳药物，但是应该指出的是，甲氨蝶呤在短期内并不能预防输卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要适用于早期异位妊娠尚未破裂或流产，血清β-hCG小于2 000 U/L时。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，在治疗后第4天和第7天测血β-hCG值。如果在第4～7天之间血β-hCG值下降小于15%，再第二次给予相同剂量。然后每周重复测血β-hCG值，直至血β-hCG值降至5 U/L，此过程一般需要3～4周[1]。笔者处理的9例甲氨蝶呤治疗异位妊娠病例中，有8例在7 d内血β-hCG值下降到正常水平内，1例患者在重复治疗后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔镜辅助下直接注入异位妊娠囊内。若病情无改善，发生急腹痛或输卵管破裂，则应立即行手术治疗。使用甲氨蝶呤时应避免服用含叶酸的维生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤时还要注意其副反应，一般可表现为腹痛。因腹痛较难与输卵管破裂直接鉴别，往往给处理带来很大障碍。
2.3 中药治疗
中药治疗此症以活血化瘀为主，我院对9例行保守治疗的异位妊娠患者加以中药调养，均取得良好效果。主方为丹参9～15 g，赤芍6～9 g，同时可加入三七3 g（吞服）、阿胶12 g（冲化）、山羊血15 g加强止血作用，三棱9 g、山楂9 g加强祛瘀破坚，消除陈旧性异位妊娠。
2.4 手术治疗
适用于生命体征不稳定、大出血、血β-hCG处于高水平、附件区大包块或药物治疗有禁忌证患者。手术治疗分为腹腔镜手术、输卵管切除术和输卵管保留手术。
腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊内。腹腔镜手术具有创口小、治疗彻底等优点，临床应用越来越广泛，本院异位妊娠手术治疗中也多选用腹腔镜手术疗法。
对于输卵管破裂或病变严重、无生育要求，或对侧输卵管正常并发休克的急症患者应迅速行输卵管切除术。在纠正休克的同时，应立即打开腹腔，手术切除输卵管。
输卵管保留术适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧输卵管已经病变或切除者。笔者曾对11例患者行输卵管伞端排出术，方法是直接挤压输卵管使妊娠物自输卵管排排出（7例），或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮清除妊娠物（4例）。此类手术存在一些缺点，一些滋养细胞组织可能仍存在输卵管里，导致持续性异位妊娠，11例患者中有2例发生了这种情况。因此术后必须监测血β-hCG值，直至恢复到不能测定的水平。若患者血β-hCG值处于平台期或有上升，则应予甲氨蝶呤治疗或手术治疗。另外，行保留输卵管手术后，导致受精卵异位种植的原因可能仍然存在，因此将来患者可能有再次异位妊娠的风险。
异位妊娠如果要求再生育，应先到医院行数字化动态输卵管碘油造影，以确定输卵管有无堵塞等情况。一般应在异位妊娠半年后才可再次受孕[6]。
3、小结
异位妊娠给育龄妇女带来极大的生命风险，日常生活中应当积极地采取预防手段，坚持安全有效的避孕措施，杜绝不洁性生活，及时治疗盆腔炎等妇科疾病，能够有效预防异位妊娠的发生。育龄妇女如果出现阴道流血、腹痛、腹泻、休克等症状，一定要警惕异位妊娠，应及时到医院检查治疗，将其危险性降到最低。一旦确诊为异位妊娠，应及时采取有效医疗措施，最大程度地保护患者的生命安全。
参考文献
[1]Current trends ectopic pregnancy-United States，1990-1992[J].MMWR44， 1995：46-48.
[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：2642.
[3]Abbott J，Emmans LS.LowensteinSR：Ectopic pregnancy：Ten common pitfalls in diagnosis[J].Am J Emerg Med，1990，8：515-522.
[4]闫华.阴式B超对异位妊娠的诊断研究[J].中外医疗，2010，29（27）：179-180.
[5]那志钢.彩色多普勒能量图在宫内早早孕的诊断价值[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）：337-338.
[6]尚强.异位妊娠保守治疗不同方案疗效分析[J].中国医药导报，2010，7（15）：145.