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[摘要] 目的 探讨全直肠系膜切除术（ TME）与传统直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效。 方法 选择2009年10月～2010年10月我院就诊的120例直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，根据治疗方法不同分为观察组与对照组，每组各60例，观察组采用TME治疗，对照组采用传统直肠癌根治术进行治疗。观察两组患者的平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、局部复发及转移率、5年生存率情况及术后并发症情况。 结果 治疗后，观察组患者平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、5年生存率、局部复发率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后观察组并发症发生率（6.7%）明显低于对照组（16.7%），差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 规范的TME手术可提高患者5年生存率、提高保肛率、以及保留盆腔自主神经，降低术后复发率，尽可能地保留患者的正常生理功能，具有推广价值。
[关键词] 直肠癌；全直肠系膜切除术；转移率
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-211-02
Comparison the clinical effect of total mesorectal excision and traditional radical operation on treatment of rectal cancer
XIONG Hongdian
Department of the Third General Surgery，Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000，China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of Total mesorectal excision（TME）and traditional radical operation on treatment of rectal cancer. Methods The clinical data of 120 rectal cancer patients who were in hospital from October 2009 to October 2010 were retrospectively analyzed and divided into the control group and experiment group according to the treatment method， each group of 60 cases.The experiment group was given TME，and the control group was treated by traditional radical operation. The average operation time，the average amount of bleeding，anal exhaust time，length of stay，the 5-year survival rate and postoperative complications of the two groups were compared. Results The average operation time， the average amount of bleeding，anal exhaust time，length of stay and the 5-year survival rate of experiment group were better than those of the control group，the difference was statistically significant （P< 0.05）.The complication rate of the experiment group （6.7%） was lower than that of control group （16.7%）， the difference was statistically significant（P< 0.05）. Conclusion Standard TME operation can improve the 5 year survival rates of patients，improve the rate of anal preservation，and pelvic autonomic nerve preservation，reduce the recurrence，as far as the normal physiological function reserve of patients.TME has the value of popularization.
[Key words] Rectal cancer；Total mesorectal excision；Metastasis rate
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，仅次于胃癌[1]。随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变，直肠癌发病率也在逐年增加，直肠癌的发病率以年均4.2%的速度上升[2]。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）能够有效减少术后复发率与转移，提高患者的生存质量及5年生存率。本研究旨在探讨TME治疗直肠癌的临床疗效，回顾性分析了2009年10月～2010年10月我院就诊的120例直肠癌患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年10月～2010年10月我院就诊的120例直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，其中男74例，女46例，年龄25～86岁，平均（48.3±11.8）岁。按肿瘤浸润深度及Dukes分类：A期34例，B期31例，C期28例，D期27例。所有患者根据治疗方法不同分为观察组与对照组，每组各60例，观察组采用TME治疗，对照组采用传统直肠癌根治术进行治疗。两组患者在性别、年龄、病程、临床症状差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
术前采头高足低截石位，做好术前常规准备。对照组采用传统直肠癌根治术方法。观察组采用标准TME术式，距肛门5.0～8.0 cm实施保肛手术，对于肿瘤位于直肠后壁，骨盆较为宽大者更易保肛，不具备上述条件者在遵循TME原则下行Miles术式。其中18例行腹会阴联合根治术（Miles术），62例行保留括约肌的低位前切除术（Dixon术）。术中
表1 两组患者术后临床指标比较
组别 n 平均手术时间
（min） 平均术中出血量
（mL） 肛门排气时间
（h） 术后住院时间
（d） 5年生存
[n（%）] 局部复发及转移
[n（%）]
对照组 60 138.2±21.4 321.5±27.7 21.7±3.1 15.5±2.5 32（53.3） 13（21.7）
观察组 60 98.4±23.9 98.2±33.4 40.5±1.9 10.7±1.8 41（68.3） 7（11.7）
t/x2 19.257 24.158 18.413 16.514 6.942 17.587
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在直视下作钝性分离，保持直肠系膜的光滑完整性，并沿间隙向直肠的两侧和侧前方扩展解剖直至侧韧带，保护好盆内神经和腹下神经丛，于直肠前方切开腹膜返折作钝性分离后环形切除两侧韧带，再钝性分离达尾骨前方，即达盆底在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。手术后均行常规化疗6次，定期随访并建立随访档案。
1.3 观察指标
观察两组患者的平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、局部复发及转移率、5年生存率情况及术后并发症情况，并发症主要包括排尿障碍、切口感染、肠梗阻等。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计学分析软件进行数据分析，数据以（）表示，计量资料采t值检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，P<0.05为表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后临床指标比较
治疗后，观察组患者平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、5年生存率、局部复发及转移率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
术后观察组并发症发生率为6.7%，其中出现2例排尿障碍、1例切口感染、1例肠梗阻；对照组并发症发生率为16.7%，其中4例排尿障碍、3例切口感染、3例肠梗阻。术后观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（x2=9.141，P<0.05）。
3 讨论
直肠癌是乙状结肠-直肠交接处至齿状线之间的癌，随着人们生活水平的不断提高，发病率也在逐年增加。常规直肠癌根治术由于手术范围的扩大，严重影响周围器官与神经，易损伤支配排尿和性功能器官的盆神经，导致排尿和性功能障碍[3]。20世纪80年代以来Heald等提出的TME术应用于临床以来，TME手术使低位直肠癌保留肛门率及手术的安全性大大提高，成为直肠癌的“黄金标准”[4]。TME原则包括：（1）在筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。（2）不要损伤骶前筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜的重要性。（3）直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5 cm。这样既能保证其切除的彻底性，又能保护腹下神经和直肠壶腹部神经丛[5]。由于直肠癌TME术式在近10余年来逐渐的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得共识。
通过本研究比较分析，观察组患者平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后5年生存率为68.3%，与近年研究结果相符[6]，且明显高于对照组的53.3%，观察组局部复发及转移率11.7%明显低于对照组21.7%（P<0.05）。本研究结果说明TME手术较传统直肠癌根治术，可缩短手术时间、术后排气时间及住院时间，减少术中出血量，提高患者5年生存率。术后观察组并发症发生率（6.7%）明显低于对照组（16.7%），差异有统计学意义（P<0.05），主要由于术中解剖关系不清，盲目钝性分离、钳夹结扎侧韧带和侧方切除程度有关。TME手术方法是在靠近直肠侧锐性切割，这样既能保证其切除的彻底性，又能保护腹下神经和直肠壶腹部神经丛。
总之，规范的TME手术可提高患者5年生存率、提高保肛率、以及保留盆腔自主神经，降低术后复发率，尽可能地保留患者的正常生理功能，具有推广价值。
[参考文献]
[1] 梁毅超，卿三华，丁卫星，等.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：43-48.
[2] Wang YG，Chen KX，Wu GL，et a1.An analysis：colon cancer’mortality in Tianjin，China，from 1981 to 2000[J].World Journal of Gastronenterology， 2005，11（6）：895-898.
[3] 赵启军，王卫.40例中下段直肠癌行直肠全系膜切除术（TME）的临床观察[J].现代肿瘤医学，2011，19（3）：521-522.
[4] 莫小军.完全直肠系膜切除术治疗直肠22例临床分析[J].当代医学，2009，15（21）：85-87.
[5] 江奎，刘风铃.直肠癌全直肠系膜切除术24例临床分析[J].现代肿瘤医学，2008，16（2）：260-261.
[6] Havenga K，Gmssmann I，DeRuiter M，et a1.Definition of total mesorectal excision，including the perineal phase：technical considerations [J].Dig Dis，2007，25（1）：44-50.
[关键词] 直肠癌；全直肠系膜切除术；转移率
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-211-02
Comparison the clinical effect of total mesorectal excision and traditional radical operation on treatment of rectal cancer
XIONG Hongdian
Department of the Third General Surgery，Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000，China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of Total mesorectal excision（TME）and traditional radical operation on treatment of rectal cancer. Methods The clinical data of 120 rectal cancer patients who were in hospital from October 2009 to October 2010 were retrospectively analyzed and divided into the control group and experiment group according to the treatment method， each group of 60 cases.The experiment group was given TME，and the control group was treated by traditional radical operation. The average operation time，the average amount of bleeding，anal exhaust time，length of stay，the 5-year survival rate and postoperative complications of the two groups were compared. Results The average operation time， the average amount of bleeding，anal exhaust time，length of stay and the 5-year survival rate of experiment group were better than those of the control group，the difference was statistically significant （P< 0.05）.The complication rate of the experiment group （6.7%） was lower than that of control group （16.7%）， the difference was statistically significant（P< 0.05）. Conclusion Standard TME operation can improve the 5 year survival rates of patients，improve the rate of anal preservation，and pelvic autonomic nerve preservation，reduce the recurrence，as far as the normal physiological function reserve of patients.TME has the value of popularization.
[Key words] Rectal cancer；Total mesorectal excision；Metastasis rate
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，仅次于胃癌[1]。随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变，直肠癌发病率也在逐年增加，直肠癌的发病率以年均4.2%的速度上升[2]。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）能够有效减少术后复发率与转移，提高患者的生存质量及5年生存率。本研究旨在探讨TME治疗直肠癌的临床疗效，回顾性分析了2009年10月～2010年10月我院就诊的120例直肠癌患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年10月～2010年10月我院就诊的120例直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，其中男74例，女46例，年龄25～86岁，平均（48.3±11.8）岁。按肿瘤浸润深度及Dukes分类：A期34例，B期31例，C期28例，D期27例。所有患者根据治疗方法不同分为观察组与对照组，每组各60例，观察组采用TME治疗，对照组采用传统直肠癌根治术进行治疗。两组患者在性别、年龄、病程、临床症状差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
术前采头高足低截石位，做好术前常规准备。对照组采用传统直肠癌根治术方法。观察组采用标准TME术式，距肛门5.0～8.0 cm实施保肛手术，对于肿瘤位于直肠后壁，骨盆较为宽大者更易保肛，不具备上述条件者在遵循TME原则下行Miles术式。其中18例行腹会阴联合根治术（Miles术），62例行保留括约肌的低位前切除术（Dixon术）。术中
表1 两组患者术后临床指标比较
组别 n 平均手术时间
（min） 平均术中出血量
（mL） 肛门排气时间
（h） 术后住院时间
（d） 5年生存
[n（%）] 局部复发及转移
[n（%）]
对照组 60 138.2±21.4 321.5±27.7 21.7±3.1 15.5±2.5 32（53.3） 13（21.7）
观察组 60 98.4±23.9 98.2±33.4 40.5±1.9 10.7±1.8 41（68.3） 7（11.7）
t/x2 19.257 24.158 18.413 16.514 6.942 17.587
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在直视下作钝性分离，保持直肠系膜的光滑完整性，并沿间隙向直肠的两侧和侧前方扩展解剖直至侧韧带，保护好盆内神经和腹下神经丛，于直肠前方切开腹膜返折作钝性分离后环形切除两侧韧带，再钝性分离达尾骨前方，即达盆底在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。手术后均行常规化疗6次，定期随访并建立随访档案。
1.3 观察指标
观察两组患者的平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、局部复发及转移率、5年生存率情况及术后并发症情况，并发症主要包括排尿障碍、切口感染、肠梗阻等。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计学分析软件进行数据分析，数据以（）表示，计量资料采t值检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，P<0.05为表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后临床指标比较
治疗后，观察组患者平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、5年生存率、局部复发及转移率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
术后观察组并发症发生率为6.7%，其中出现2例排尿障碍、1例切口感染、1例肠梗阻；对照组并发症发生率为16.7%，其中4例排尿障碍、3例切口感染、3例肠梗阻。术后观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（x2=9.141，P<0.05）。
3 讨论
直肠癌是乙状结肠-直肠交接处至齿状线之间的癌，随着人们生活水平的不断提高，发病率也在逐年增加。常规直肠癌根治术由于手术范围的扩大，严重影响周围器官与神经，易损伤支配排尿和性功能器官的盆神经，导致排尿和性功能障碍[3]。20世纪80年代以来Heald等提出的TME术应用于临床以来，TME手术使低位直肠癌保留肛门率及手术的安全性大大提高，成为直肠癌的“黄金标准”[4]。TME原则包括：（1）在筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。（2）不要损伤骶前筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜的重要性。（3）直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5 cm。这样既能保证其切除的彻底性，又能保护腹下神经和直肠壶腹部神经丛[5]。由于直肠癌TME术式在近10余年来逐渐的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得共识。
通过本研究比较分析，观察组患者平均手术时间、平均术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后5年生存率为68.3%，与近年研究结果相符[6]，且明显高于对照组的53.3%，观察组局部复发及转移率11.7%明显低于对照组21.7%（P<0.05）。本研究结果说明TME手术较传统直肠癌根治术，可缩短手术时间、术后排气时间及住院时间，减少术中出血量，提高患者5年生存率。术后观察组并发症发生率（6.7%）明显低于对照组（16.7%），差异有统计学意义（P<0.05），主要由于术中解剖关系不清，盲目钝性分离、钳夹结扎侧韧带和侧方切除程度有关。TME手术方法是在靠近直肠侧锐性切割，这样既能保证其切除的彻底性，又能保护腹下神经和直肠壶腹部神经丛。
总之，规范的TME手术可提高患者5年生存率、提高保肛率、以及保留盆腔自主神经，降低术后复发率，尽可能地保留患者的正常生理功能，具有推广价值。
[参考文献]
[1] 梁毅超，卿三华，丁卫星，等.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：43-48.
[2] Wang YG，Chen KX，Wu GL，et a1.An analysis：colon cancer’mortality in Tianjin，China，from 1981 to 2000[J].World Journal of Gastronenterology， 2005，11（6）：895-898.
[3] 赵启军，王卫.40例中下段直肠癌行直肠全系膜切除术（TME）的临床观察[J].现代肿瘤医学，2011，19（3）：521-522.
[4] 莫小军.完全直肠系膜切除术治疗直肠22例临床分析[J].当代医学，2009，15（21）：85-87.
[5] 江奎，刘风铃.直肠癌全直肠系膜切除术24例临床分析[J].现代肿瘤医学，2008，16（2）：260-261.
[6] Havenga K，Gmssmann I，DeRuiter M，et a1.Definition of total mesorectal excision，including the perineal phase：technical considerations [J].Dig Dis，2007，25（1）：44-50.