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【摘要】目的：探讨髓系肉瘤的临床病理学特征、免疫组化特征、诊断与鉴别诊断及预后。方法：：通过对乳腺一例髓系肉瘤病例常规HE染色及免疫组织化学进行标记，进行显微镜下形态学观察，并进行文献复习。结果：MS组织学显示：瘤细胞弥漫排列，中等大小，染色质细，核仁不明显。免疫组化：瘤细胞阳性表达：LCA、CD34、CD117、MPO，部分表达CD79a、CD20，ki-67增殖指数80%，CDlO、Bd-6、MuM-1、CD3、PAX-5、CK抗体阴性。结论：发生于乳腺的髓系肉瘤罕见，预后差。组织学上需与乳腺小叶癌，非霍奇金淋巴瘤等相鉴别。
【关键词】乳腺;髓系肉瘤;免疫组化;诊断及鉴别诊断;预后
【中图分类号】R730.4
【文献识别码】B
【文章编号】10028714（2019） 03-0003-02
髓系肉瘤（ myloid sarcoma，MS）是一种少见的髓系恶性肿瘤，由于瘤细胞受髓过氧化物酶影响而褪色，新鲜组织切片上呈绿色，临床上主要表现为由髓母细胞或不成熟的髓细胞构成的髓外或骨的肿瘤包块。现报道一例发生在乳腺的原发性Gs病例，并查阅相关文献以加深对此疾病的了解。
1 临床与方法
1.1临床资料：患者女性，42岁，既往病史急性髓性白血病M2型，行DA化疗方案9次。乳腺彩超：左侧乳腺实性占位病变，符合左侧乳腺符合BI-RADS评分4e，双侧腋窝淋巴结像。于我院行左乳肿块巴德针穿刺活检，冰切提示：左乳浸润癌，考虑小叶癌;全麻下行左乳腺癌改良根治术，术后予以补血、补液等对症支持治疗。
1.2方法：新鲜手术标本进行石蜡固定，切片后分别行HE染色及免疫组化染色。
1.3 结果判断：免疫组化结果由经验丰富的病理医师判定。判定标准：不同抗体表达于相应的特定部位，无阳性细胞为（一），阳性细胞数≤10%为（ ），10%-50%为（ ），>50%为（ ）。
2 结果
2.1巨检：乳房大小25*15*4cm，附梭形皮瓣，大小14*7cm，乳头直径l.Ocm，高出皮面0.5cm，稍凹陷，距离乳头2cm处可见一穿刺针孔，针孔下方处切面乳房内可见以肿块，大小为6*4.5*4cm，边界尚清，无包膜，灰白灰绿色，质地中等。
2.2 镜检：图1
2.3 免疫组化：LCA（ ）、CD34（ ）、CD117（ ）、MP0（ ）、CD79a弱（ ）、CD20弱（ ），Vim（-）、ki-67阳性率80%、CDIO（-）、Bcl-6（-）、MuM-1（一）、CD3（一）、PAX-5（一）、CK（一）。（图2）
骨髓穿刺涂片：未见明显异常。
2.4 病理诊断结果：（左侧）乳腺髓系肉瘤。
3 讨论
髓系肉瘤（ mvloid sarcoma，MS）是一種由髓系原始细胞或不成熟髓系细胞在髓外增生浸润形成的肿块，发生髓外部位或骨组织，其最常见部位有颅骨、副鼻窦、胸骨、骨盆之骨膜下，淋巴结及皮肤常见，但发生在乳腺部位的少见。WHO（ 2001）血液系统肿瘤分类中鉴于该肿瘤非纯由粒细胞构成，将其非为3类：1、粒细胞肉瘤GS（最常见）;2、单核母细胞肉瘤;3、三系造血细胞髓肉瘤，使得该肿瘤的分类更加合理，概念更加明确[1]。
3.1 临床特点：可为单发或与AML、MPD伴发，也可为AML的最早表现。
最常见的髓系肉瘤类型为粒细胞肉瘤GS。Bakst RL等研究表明，从临床上观察到的现象来看，GS最终都会出现AML的骨髓病变，时间为5至22个月不等[2]。而美国CCG＼COG的报道中[3]，1459例AML中，伴随粒细胞肉瘤发生的概率为18%，但单独以粒细胞肉瘤为临床表现的患者不足1%。
3.2 形态学：髓系肉瘤可分为三个水平的分化：（1）母细胞型：主要由原始粒细胞组成，很少有分化到早幼粒细胞阶段的证据，嗜酸性中幼粒细胞通常没有;（2）不成熟细胞型：由原始粒细胞及早幼粒细胞组成，嗜酸性细胞常见;（3）分化型：由偏成熟中性粒细胞及早幼粒细胞组成，嗜酸性中幼粒细胞在此型最丰富。较为少见的一种髓系肉瘤类型为原始单核细胞肉瘤，可先于或与急性原始单核细胞白血病同时发生，这种类型常由原始单核细胞构成。
3.3 免疫组化特点：
MPO和Lysozyme是髓细胞肉瘤的特异性标志，瘤细胞强阳性膜表达CD45，阴性表达CK，而一般不表达B和T淋巴细胞分化抗原。粒细胞肉瘤中氯醋酸酯酶表达阳性，髓细胞相关抗原如CD13、CD15、CD33和CD117等表达阳性。而单核细胞肉瘤中呈非特异性酯酶阳性，其原始单核细胞表面抗原与急性原始单核细胞白血病中的单核细胞相似，表达CD14、CD116、CDlle和CD68等。CD43在绝大多数的髓细胞中都可以表达阳性。病理医生在面对无法判断肿瘤来源的瘤细胞，其CD43（ ）而CD3（一）时，应该立即考虑为髓系肉瘤，并加做MPO、溶菌酶、CD61等免疫组化进一步证实。
3.4 遗传学：
可有t（8; 21）（q22; q23）， inv（ 16）（ p13q22），t（16; 16）（ p13;q22），单核细胞肉瘤可涉及llq23的易位。
3.5 影像学特点：
MS中最为常见的GS可发生于全身各部位，影像学检查为重要的辅助检查之一，其表现虽缺乏高度特异性，但具有共同特征[4]：1、肿块多呈弥漫性生长，边界不清;2、肿块多呈等密度信号;3、病灶明显弥散受限，ADC图上呈现显著低信号;4、周边较中心强化程度高;5、白血病性的GS多有邻近部位的骨髓或全身的骨髓代谢异常，FDG PET上可见骨髓腔呈弥漫性的代谢活跃，MRI上可见到骨髓信号异常。 3.6 诊断及鉴别诊断：
乳腺浸润性叶癌：两者在镜下均可观察到肿瘤细胞形成单行列兵样或靶环状排列的形态，但浸润性小叶癌镜下瘤细胞核较小且染色较深，并可见小叶原位癌的区域。浸润性小叶癌肿块肉眼呈灰白色，而GS肿块呈绿色。免疫组化显示ER、PR阳性，MPO阴性，印戒细胞癌细胞CK、CK7阳性。
粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT）：大多数MALT病例有慢性炎症性疾病病史，常常是自身免疫性疾病，引起结外组织增生。胃肠道是其好发部位，占所有病例的50%，在胃肠道中胃是最常受累的部位（85%）。MALT淋巴瘤呈CD20和CD79a（ ），CD5、CDIO和CD23（一），CD43（ ）＼（一），CDlle（ ）＼（一）（弱）。瘤细胞表达边缘区相关抗原CD21和CD35。
DLBCL：可发生在节内或结外，原发在结外的可高达40%，结外最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部）。形态学上的典型表现为大型肿瘤性B淋巴细胞的弥漫性增大，其核大小大于或超过正常巨噬细胞，或大于正常淋巴细胞的两倍。DLBCL可表达多种B细胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a，50%-70%的病例可较高的表达表面或/和胞质Ig（ IgM
【关键词】乳腺;髓系肉瘤;免疫组化;诊断及鉴别诊断;预后
【中图分类号】R730.4
【文献识别码】B
【文章编号】10028714（2019） 03-0003-02
髓系肉瘤（ myloid sarcoma，MS）是一种少见的髓系恶性肿瘤，由于瘤细胞受髓过氧化物酶影响而褪色，新鲜组织切片上呈绿色，临床上主要表现为由髓母细胞或不成熟的髓细胞构成的髓外或骨的肿瘤包块。现报道一例发生在乳腺的原发性Gs病例，并查阅相关文献以加深对此疾病的了解。
1 临床与方法
1.1临床资料：患者女性，42岁，既往病史急性髓性白血病M2型，行DA化疗方案9次。乳腺彩超：左侧乳腺实性占位病变，符合左侧乳腺符合BI-RADS评分4e，双侧腋窝淋巴结像。于我院行左乳肿块巴德针穿刺活检，冰切提示：左乳浸润癌，考虑小叶癌;全麻下行左乳腺癌改良根治术，术后予以补血、补液等对症支持治疗。
1.2方法：新鲜手术标本进行石蜡固定，切片后分别行HE染色及免疫组化染色。
1.3 结果判断：免疫组化结果由经验丰富的病理医师判定。判定标准：不同抗体表达于相应的特定部位，无阳性细胞为（一），阳性细胞数≤10%为（ ），10%-50%为（ ），>50%为（ ）。
2 结果
2.1巨检：乳房大小25*15*4cm，附梭形皮瓣，大小14*7cm，乳头直径l.Ocm，高出皮面0.5cm，稍凹陷，距离乳头2cm处可见一穿刺针孔，针孔下方处切面乳房内可见以肿块，大小为6*4.5*4cm，边界尚清，无包膜，灰白灰绿色，质地中等。
2.2 镜检：图1
2.3 免疫组化：LCA（ ）、CD34（ ）、CD117（ ）、MP0（ ）、CD79a弱（ ）、CD20弱（ ），Vim（-）、ki-67阳性率80%、CDIO（-）、Bcl-6（-）、MuM-1（一）、CD3（一）、PAX-5（一）、CK（一）。（图2）
骨髓穿刺涂片：未见明显异常。
2.4 病理诊断结果：（左侧）乳腺髓系肉瘤。
3 讨论
髓系肉瘤（ mvloid sarcoma，MS）是一種由髓系原始细胞或不成熟髓系细胞在髓外增生浸润形成的肿块，发生髓外部位或骨组织，其最常见部位有颅骨、副鼻窦、胸骨、骨盆之骨膜下，淋巴结及皮肤常见，但发生在乳腺部位的少见。WHO（ 2001）血液系统肿瘤分类中鉴于该肿瘤非纯由粒细胞构成，将其非为3类：1、粒细胞肉瘤GS（最常见）;2、单核母细胞肉瘤;3、三系造血细胞髓肉瘤，使得该肿瘤的分类更加合理，概念更加明确[1]。
3.1 临床特点：可为单发或与AML、MPD伴发，也可为AML的最早表现。
最常见的髓系肉瘤类型为粒细胞肉瘤GS。Bakst RL等研究表明，从临床上观察到的现象来看，GS最终都会出现AML的骨髓病变，时间为5至22个月不等[2]。而美国CCG＼COG的报道中[3]，1459例AML中，伴随粒细胞肉瘤发生的概率为18%，但单独以粒细胞肉瘤为临床表现的患者不足1%。
3.2 形态学：髓系肉瘤可分为三个水平的分化：（1）母细胞型：主要由原始粒细胞组成，很少有分化到早幼粒细胞阶段的证据，嗜酸性中幼粒细胞通常没有;（2）不成熟细胞型：由原始粒细胞及早幼粒细胞组成，嗜酸性细胞常见;（3）分化型：由偏成熟中性粒细胞及早幼粒细胞组成，嗜酸性中幼粒细胞在此型最丰富。较为少见的一种髓系肉瘤类型为原始单核细胞肉瘤，可先于或与急性原始单核细胞白血病同时发生，这种类型常由原始单核细胞构成。
3.3 免疫组化特点：
MPO和Lysozyme是髓细胞肉瘤的特异性标志，瘤细胞强阳性膜表达CD45，阴性表达CK，而一般不表达B和T淋巴细胞分化抗原。粒细胞肉瘤中氯醋酸酯酶表达阳性，髓细胞相关抗原如CD13、CD15、CD33和CD117等表达阳性。而单核细胞肉瘤中呈非特异性酯酶阳性，其原始单核细胞表面抗原与急性原始单核细胞白血病中的单核细胞相似，表达CD14、CD116、CDlle和CD68等。CD43在绝大多数的髓细胞中都可以表达阳性。病理医生在面对无法判断肿瘤来源的瘤细胞，其CD43（ ）而CD3（一）时，应该立即考虑为髓系肉瘤，并加做MPO、溶菌酶、CD61等免疫组化进一步证实。
3.4 遗传学：
可有t（8; 21）（q22; q23）， inv（ 16）（ p13q22），t（16; 16）（ p13;q22），单核细胞肉瘤可涉及llq23的易位。
3.5 影像学特点：
MS中最为常见的GS可发生于全身各部位，影像学检查为重要的辅助检查之一，其表现虽缺乏高度特异性，但具有共同特征[4]：1、肿块多呈弥漫性生长，边界不清;2、肿块多呈等密度信号;3、病灶明显弥散受限，ADC图上呈现显著低信号;4、周边较中心强化程度高;5、白血病性的GS多有邻近部位的骨髓或全身的骨髓代谢异常，FDG PET上可见骨髓腔呈弥漫性的代谢活跃，MRI上可见到骨髓信号异常。 3.6 诊断及鉴别诊断：
乳腺浸润性叶癌：两者在镜下均可观察到肿瘤细胞形成单行列兵样或靶环状排列的形态，但浸润性小叶癌镜下瘤细胞核较小且染色较深，并可见小叶原位癌的区域。浸润性小叶癌肿块肉眼呈灰白色，而GS肿块呈绿色。免疫组化显示ER、PR阳性，MPO阴性，印戒细胞癌细胞CK、CK7阳性。
粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT）：大多数MALT病例有慢性炎症性疾病病史，常常是自身免疫性疾病，引起结外组织增生。胃肠道是其好发部位，占所有病例的50%，在胃肠道中胃是最常受累的部位（85%）。MALT淋巴瘤呈CD20和CD79a（ ），CD5、CDIO和CD23（一），CD43（ ）＼（一），CDlle（ ）＼（一）（弱）。瘤细胞表达边缘区相关抗原CD21和CD35。
DLBCL：可发生在节内或结外，原发在结外的可高达40%，结外最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部）。形态学上的典型表现为大型肿瘤性B淋巴细胞的弥漫性增大，其核大小大于或超过正常巨噬细胞，或大于正常淋巴细胞的两倍。DLBCL可表达多种B细胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a，50%-70%的病例可较高的表达表面或/和胞质Ig（ IgM