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[摘要]目的：探讨成人中风肢体痉挛瘫的选择性脊神经后跟切断术(SPR)及相应的附加手术治疗方法。方法：总结2001年6月～2004年3月收治的16例成人因中风导致的肢体痉挛瘫的临床资料。针对下肢痉挛患者采用L3、L5N-部分s1椎板开窗，通过电刺激测闽值法选择性切断部分L2、3、5，s1脊神经后根；5例合并上肢痉挛瘫患者半年后采用颈后C5～C7单开门法，选择性切断部分C5～C8脊神经后根。2例合并腰椎不稳定、椎管狭窄及腰椎间盘突出，则术中在行SPR的同时行椎管减压，突出椎间盘髓核摘除，并行经椎弓根内固定。结果：所有病例术后12小时肌张力明显减低，并可自主屈伸关节活动。术后随访3个月～2年，术后肌张力平均下降2级，痉挛解除为100％，功能改善100％。结论：成人脑血管意外导致的肢体痉挛瘫，采用spR加相应的椎管减压、腰段sPR椎体不稳定者同时采用经椎弓根内固定术是行之有效的治疗方法。
关键词：脑血管意外；肢体痉挛；选择性脊神经后根切断术；外科治疗
中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-661-03
实践证明选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫是切实有效的，SPR越来越成为治疗痉挛性瘫痪的主流手段，而且逐步应用到成人的痉挛瘫的治疗。作者自2001年6月～2004年3月采用SPR治疗16例因中风导致的成人肢体痉挛瘫，取得了满意的疗效。
1临床资料
本组16例。男性13例；女性3例。平均年龄52岁(32～66)。16例病员均系脑出血导致的肢体痉挛瘫，其中半侧肢体痉挛瘫8例，单下肢瘫3例，四肢瘫5例，就诊病员中最短病程为6个月，最长病程为14年；其中6例病员痉挛瘫痪时间为10年以上。病员肢肌张力均在Ashworth5分级法的三级以上。以上病员中颈段SPR术均是在先行腰段SPR术后6个月后择期进行。共性特点：下肢瘫有患肢内收肌痉挛，膝关节折刀征阳性，踝振挛阳性，痉挛性垂足畸形；上肢瘫病员临床表现有上臂内收痉挛，屈肘痉挛及肘部折刀征阳性，手部屈腕屈指位痉挛。
2手术方法
2.1上肢痉挛瘫手术治疗
全身吸入麻醉，病员俯卧位，颈后c5～c7正中切口。如果单侧上肢瘫则采用患侧单开门法，这样更加容易进行选择性脊神经后根切断术；如果双侧上肢瘫同样采用单开门方法，开门侧可选择瘫痪症状较重侧，硬膜切开可偏开门侧，这样能方便硬膜修复。术中根据解剖特点和x线定位，找出c5～c8神经根的自然分束，根据痉挛程度评价分2～3组，并通过脉冲神经电刺激仪进行兴奋神经阈值测定，选择兴奋性高的神经束给予切断。
2.2下肢痉挛手术治疗
全身吸入麻醉或硬膜外麻醉，病员俯卧位，腰椎3～骶1棘突为标记切口长度正中切口。采用腰3、腰5及部分近侧骶1椎板开窗；如果病员有腰椎不稳定、椎管狭窄及腰椎间盘突出者，则术中在作SPR的同时行椎板减压，突出椎间盘髓核摘除术，并行经椎弓根内固定。在行SPR术中，切开硬膜前先采用头低位，避免脑脊液的大量丢失。通过脉冲神经电刺激仪进行兴奋神经阈值测定，选择兴奋性高的神经束给予切断。
如果是间断开窗，可通过L3椎板开窗选择腰2腰3节段的部分(1／3～1／2)脊神经后根切断。通过腰5和部分骶1椎板开窗，选择腰5骶1节段的部分(1／3～1／2)脊神经后根切断。应用冰盐水冲洗硬脊膜内，清除硬膜腔内积血块，5／0无创缝线连续锁边缝合关闭硬脊膜，根据术中丢失的脑脊液量，适量补充生理盐水，同时也可检验修复后的硬脊膜是否有脑脊液漏。
术后两周可在腰围保护下行肢体功能康复性训练。
3结果
本组术后随访3个月～2年，术后肌张力平均下降2级，痉挛解除为100％，功能改善100％。16例接受SPR治疗的患者，均行腰段SPR手术，其中5例病员术后6个月后又行颈段SPR手术。术后12小时可出现患肢折刀征消失，肌张力明显减低。并可自主屈伸关节活动。经功能康复训练，下肢瘫的病员足跖屈痉挛明显好转或消失，行走可达足跟着地。其中5例下肢瘫病员由原来的不能独立行走到术后1.5个月后可在助步器支持下自由行走。9例由原步态不稳经术后可明显改善。其中2例病员因双下肢痉挛瘫，同时有腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰椎不稳定，尿失禁等，经腰段SPR手术同时行腰椎板减压，间盘髓核摘除术，经椎弓根内固定等治疗。术后肢体功能改善的同时，尿失禁症状消失。
本组病例未见有明显并发症。
4讨论
4.1 SPR治疗中风后痉挛性瘫痪的意义
脑血管意外损伤脑部的上运动神经元，会导致各种不同程度的肢体痉挛状态，严重影响病人的生活质量。其肢体痉挛状态使运动协调丧失，导致上肢不能完成抓持等简单动作，下肢行走困难和步态异常，使病人生活不能自理，而且护理困难，容易产生坠积性肺炎、泌尿系感染及褥疮等并发症，给患者本人及家属带来极大的痛苦。SPR术选择性切断脊神经后根中的I a类纤维，部分阻断脊髓Y环路，减弱肌张力反射，在保留感觉和运动功能前提下，降低肢体痉挛，对于缓解脑血管意外导致的痉挛状态是行之有效的。使患者保留残存肌力的同时，降低肌张力，能够完成基本的运动功能，恢复行走及部分上肢功能，增强生活自理能力。对于肌张力过高，强直状态的病人，降低痉挛可使改善患者的高代谢高消耗状态，改善机体的一般状况，提高对感染的免疫力。并且便于护理，减少呼吸道和泌尿系感染等并发症。所以对于中风后痉挛瘫的中老年病人，采取积极的SPR手术治疗缓解痉挛还是有很大的意义的。
4.2手术适应症的选择
并非所有的中风后遗症患者都适合SPR手术，对于肌无力，没有自主活动，关节严重畸形及合并严重心肺肾等疾病的患者是不适合的。年龄并非绝对禁忌。根据我们的经验，手术适应症为：①脑血管意外后伴肢体痉挛，肌张力在3级以上，四肢可自主运动，有一定活动能力。②病情稳定在半年以上，无其他重大疾病，可耐受手术。③无意识及智力障碍，且无关节骨性强直，术后能主动配合康复训练。④强直性痉挛，肢体僵硬，关节伸屈活动极度困难，合并坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮，为改善护理及家属强烈要求手术者。
4.3 SPR治疗成人痉挛性瘫痪的几点体会
①脊神经后根部分切断后，肌力会出现不同程度的下降，由于生长发育的原因，脑瘫患儿SPR术后神经肌肉的替代作用要优于成人痉挛性瘫痪患者，所以在同等痉挛条件下，成人脊神经后根切断的比例应该小于儿童，从而能够保留足够的肌力。脑瘫儿童脊神经后根切断比例可高达60％～80％而不产生明显肌力下降，成人痉挛瘫患者根据经验切断比例一般不要超过50％。②对于四肢瘫或偏瘫的患者，手术顺序一般采取先下后上，首先改善行走功能，其次提高上肢的活动能力。两次手术的间隔时间为6个月左右。③成人痉挛性瘫痪行sPR术，由于各节段神经根间隔较远，切除椎板的范围往往较大，另外老年人合并椎间盘突出，椎管狭窄或神经根管狭窄的情况较多，彻底减压后腰椎稳定性遭到破坏，可采取内固定的方法维持脊柱的稳定。在颈椎往往更是破坏范围较大，可采取椎板单开门术式，开门侧选择偏瘫侧或症状重的一侧，切开硬膜也偏向一侧，有利于暴露神经根，并且方便硬膜修复。④治疗成人中风后痉挛性瘫痪与小儿脑瘫一样，SPR只是治疗的开始，降低肌张力，为以后的康复训练创造了条件，系统而坚持不懈的康复训练是改善运动功能的关键。三分手术七分练，手术加科学的康复训练，配合电刺激、针灸、按摩等物理治疗，才能确保达到解除痉挛，恢复运动功能的治疗目的。
关键词：脑血管意外；肢体痉挛；选择性脊神经后根切断术；外科治疗
中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-661-03
实践证明选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫是切实有效的，SPR越来越成为治疗痉挛性瘫痪的主流手段，而且逐步应用到成人的痉挛瘫的治疗。作者自2001年6月～2004年3月采用SPR治疗16例因中风导致的成人肢体痉挛瘫，取得了满意的疗效。
1临床资料
本组16例。男性13例；女性3例。平均年龄52岁(32～66)。16例病员均系脑出血导致的肢体痉挛瘫，其中半侧肢体痉挛瘫8例，单下肢瘫3例，四肢瘫5例，就诊病员中最短病程为6个月，最长病程为14年；其中6例病员痉挛瘫痪时间为10年以上。病员肢肌张力均在Ashworth5分级法的三级以上。以上病员中颈段SPR术均是在先行腰段SPR术后6个月后择期进行。共性特点：下肢瘫有患肢内收肌痉挛，膝关节折刀征阳性，踝振挛阳性，痉挛性垂足畸形；上肢瘫病员临床表现有上臂内收痉挛，屈肘痉挛及肘部折刀征阳性，手部屈腕屈指位痉挛。
2手术方法
2.1上肢痉挛瘫手术治疗
全身吸入麻醉，病员俯卧位，颈后c5～c7正中切口。如果单侧上肢瘫则采用患侧单开门法，这样更加容易进行选择性脊神经后根切断术；如果双侧上肢瘫同样采用单开门方法，开门侧可选择瘫痪症状较重侧，硬膜切开可偏开门侧，这样能方便硬膜修复。术中根据解剖特点和x线定位，找出c5～c8神经根的自然分束，根据痉挛程度评价分2～3组，并通过脉冲神经电刺激仪进行兴奋神经阈值测定，选择兴奋性高的神经束给予切断。
2.2下肢痉挛手术治疗
全身吸入麻醉或硬膜外麻醉，病员俯卧位，腰椎3～骶1棘突为标记切口长度正中切口。采用腰3、腰5及部分近侧骶1椎板开窗；如果病员有腰椎不稳定、椎管狭窄及腰椎间盘突出者，则术中在作SPR的同时行椎板减压，突出椎间盘髓核摘除术，并行经椎弓根内固定。在行SPR术中，切开硬膜前先采用头低位，避免脑脊液的大量丢失。通过脉冲神经电刺激仪进行兴奋神经阈值测定，选择兴奋性高的神经束给予切断。
如果是间断开窗，可通过L3椎板开窗选择腰2腰3节段的部分(1／3～1／2)脊神经后根切断。通过腰5和部分骶1椎板开窗，选择腰5骶1节段的部分(1／3～1／2)脊神经后根切断。应用冰盐水冲洗硬脊膜内，清除硬膜腔内积血块，5／0无创缝线连续锁边缝合关闭硬脊膜，根据术中丢失的脑脊液量，适量补充生理盐水，同时也可检验修复后的硬脊膜是否有脑脊液漏。
术后两周可在腰围保护下行肢体功能康复性训练。
3结果
本组术后随访3个月～2年，术后肌张力平均下降2级，痉挛解除为100％，功能改善100％。16例接受SPR治疗的患者，均行腰段SPR手术，其中5例病员术后6个月后又行颈段SPR手术。术后12小时可出现患肢折刀征消失，肌张力明显减低。并可自主屈伸关节活动。经功能康复训练，下肢瘫的病员足跖屈痉挛明显好转或消失，行走可达足跟着地。其中5例下肢瘫病员由原来的不能独立行走到术后1.5个月后可在助步器支持下自由行走。9例由原步态不稳经术后可明显改善。其中2例病员因双下肢痉挛瘫，同时有腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰椎不稳定，尿失禁等，经腰段SPR手术同时行腰椎板减压，间盘髓核摘除术，经椎弓根内固定等治疗。术后肢体功能改善的同时，尿失禁症状消失。
本组病例未见有明显并发症。
4讨论
4.1 SPR治疗中风后痉挛性瘫痪的意义
脑血管意外损伤脑部的上运动神经元，会导致各种不同程度的肢体痉挛状态，严重影响病人的生活质量。其肢体痉挛状态使运动协调丧失，导致上肢不能完成抓持等简单动作，下肢行走困难和步态异常，使病人生活不能自理，而且护理困难，容易产生坠积性肺炎、泌尿系感染及褥疮等并发症，给患者本人及家属带来极大的痛苦。SPR术选择性切断脊神经后根中的I a类纤维，部分阻断脊髓Y环路，减弱肌张力反射，在保留感觉和运动功能前提下，降低肢体痉挛，对于缓解脑血管意外导致的痉挛状态是行之有效的。使患者保留残存肌力的同时，降低肌张力，能够完成基本的运动功能，恢复行走及部分上肢功能，增强生活自理能力。对于肌张力过高，强直状态的病人，降低痉挛可使改善患者的高代谢高消耗状态，改善机体的一般状况，提高对感染的免疫力。并且便于护理，减少呼吸道和泌尿系感染等并发症。所以对于中风后痉挛瘫的中老年病人，采取积极的SPR手术治疗缓解痉挛还是有很大的意义的。
4.2手术适应症的选择
并非所有的中风后遗症患者都适合SPR手术，对于肌无力，没有自主活动，关节严重畸形及合并严重心肺肾等疾病的患者是不适合的。年龄并非绝对禁忌。根据我们的经验，手术适应症为：①脑血管意外后伴肢体痉挛，肌张力在3级以上，四肢可自主运动，有一定活动能力。②病情稳定在半年以上，无其他重大疾病，可耐受手术。③无意识及智力障碍，且无关节骨性强直，术后能主动配合康复训练。④强直性痉挛，肢体僵硬，关节伸屈活动极度困难，合并坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮，为改善护理及家属强烈要求手术者。
4.3 SPR治疗成人痉挛性瘫痪的几点体会
①脊神经后根部分切断后，肌力会出现不同程度的下降，由于生长发育的原因，脑瘫患儿SPR术后神经肌肉的替代作用要优于成人痉挛性瘫痪患者，所以在同等痉挛条件下，成人脊神经后根切断的比例应该小于儿童，从而能够保留足够的肌力。脑瘫儿童脊神经后根切断比例可高达60％～80％而不产生明显肌力下降，成人痉挛瘫患者根据经验切断比例一般不要超过50％。②对于四肢瘫或偏瘫的患者，手术顺序一般采取先下后上，首先改善行走功能，其次提高上肢的活动能力。两次手术的间隔时间为6个月左右。③成人痉挛性瘫痪行sPR术，由于各节段神经根间隔较远，切除椎板的范围往往较大，另外老年人合并椎间盘突出，椎管狭窄或神经根管狭窄的情况较多，彻底减压后腰椎稳定性遭到破坏，可采取内固定的方法维持脊柱的稳定。在颈椎往往更是破坏范围较大，可采取椎板单开门术式，开门侧选择偏瘫侧或症状重的一侧，切开硬膜也偏向一侧，有利于暴露神经根，并且方便硬膜修复。④治疗成人中风后痉挛性瘫痪与小儿脑瘫一样，SPR只是治疗的开始，降低肌张力，为以后的康复训练创造了条件，系统而坚持不懈的康复训练是改善运动功能的关键。三分手术七分练，手术加科学的康复训练，配合电刺激、针灸、按摩等物理治疗，才能确保达到解除痉挛，恢复运动功能的治疗目的。