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从2009年4月《深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，新医改已经进入了第六个年头。新医改方案所确立的以公益性为导向的改革路线尽管有诸多含糊之处，但至少有一点已经明确，那就是政府责任在医疗中不可缺位。
相比于改革先期的活跃程度，医改节奏在2012年后一度明显放慢，十八届三中全会之后，最高决策层对政府与市场关系的界定发生微调，调动更多社會力量的政策频出，医改似乎又到了一个新的路口：财政拉动之路已经难有空间，在公益性原则不变的前提下，如何撬动存量改革。
2005年，可以看成新医改事实上的起始点。这一年，国务院发展研究中心的一份研究报告提出了“中国医改不成功”论断。在此之前，上一轮医改的指导思路已经持续受到质疑：持续20年的医疗服务市场化、商品化加重了民众负担，SARS疫情暴露出公共卫生体系的风险。
以不成功的根源是“市场化”还是“不充分的市场化”为主题，持不同立场的学者被舆论笼统划分为“政府派”和“市场派”，他们的论争一直延续到今天。前者主张增强公立医院公益性，取消以药补医，加大财政补贴，改变公立医疗机构激励政策等由政府主导的医改路径;后者则主张打破公立医疗机构垄断，积极引入社会资本办医，允许医疗人才自由流动等，通过市场调节增加医疗服务供给。两派的争论焦点在于：竞争对医疗能否奏效，医疗是不是一个严重市场失灵的特殊领域。
此后，“政府派”似乎更多取得了相关决策部门的关注。一个标志性的例证是，在2006年10月举行的政治局第35次集体学习上，时任北京大学中国经济研究中心副主任李玲就国外医疗卫生体制进行了讲解。作为“政府派”的代表人物之一，李玲一直认可英国去市场化的免费医疗体系。
经过几年讨论，医改主管部门在评估了国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡和世界卫生组织等机构分别提供的8套方案之后，正式出台了新医改方案。最终方案是一个折中调和的产物，规定各级政府在3年内投入8500亿元主要用于补需方，确立了医疗机构公益性这个基本原则，同时又强调公立医院改革、基本药物制度、医保管理制度改革环节中的市场机制。
因此，这个方案并不为任何一派所满意。重构药品供应体系的国家基本药物制度被“市场派”看作是“统购统销”模式，可能导致更多弊病。被认为占了上风的“政府派”也觉得新方案表明中国医改依然无法破解利益集团的绑架。
无论如何，以回归医疗机构公益性、建立全民医保为目标、靠财政投入拉动的医改之路正式开启。从2009年开始，政府对医疗卫生的投入呈爆发式增长，增速连年超过20%。2014年，国家卫计委发言人毛安群表示，5年来政府已经累计投入3万亿元。财政的巨额投入当然不会没有效果，新医改的最大成就是医保覆盖面的扩大，短短几年，医保几乎实现了全覆盖，医疗终于不再只是个人的责任。
但另一组数字也提示我们新医改存在的问题：个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%，但个人绝对卫生支出却从2008年的5875.86亿元上升至2012年的9654.55亿元，较2008年上涨了64.31%，卫生总费用更是上涨了91.44%，2014年全国医疗费用占GDP的比重已经达到5.2%。也就是说，财政增加投入并没有减轻个人的直接负担。
几年过去了，学界对“医疗诱导性消费”的担忧越来越成为现实。医改之前，财政对于医疗卫生的投入主要采取“养供方”的方式，新医改则形成了“供需皆补”的局面，基层医疗机构和医疗保险成为最主要的倾斜对象。然而，大规模投入却使原有的趋利机制更加膨胀。“过去老百姓的支付能力有限，现在有了一大块医保，进一步刺激了医院和医药企业的盈利动机。”中国社科院工业经济研究所研究员余晖说。
标题
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对此表示：“任何一个市场都需要供方和需方或者第三方的互相制约才能形成平衡，现在供方的趋利力量很强，但需方没有增加相应的制衡力量，医保支出的比重越来越高了，但对于供方的制约调节作用现有的机制非常薄弱。”
唐凯，43岁
广东省人民医院脑外科主任医师。
医疗的现状政府仍需加大投入和改革。作为一线医生， 希望能凭借自己的专业技术， 帮助病人解决问题，实现个人价值， 更为重要的是获得相应的尊重。当做完一天手术很累的时候，最希望得到病人家属的尊重，而不是被质疑有没有收红包、有没有收回扣、有没有尽力。除此以外，来自医院的手术量、科研文章数量的考核也让医生倍受压力。（图/ 钟智）
如果更细致地分析新医改的历程的话，可以将迄今为止的改革分为两个阶段。2009～2012年可以视为新医改的第一阶段，由政府主导的模式主要着力于提升基本医保的覆盖面、以取消药品加成的方式切断公立医院以药养医的旧体制以及基层医疗机构重新走向公立主导，恢复传统的“收支两条线”体制。
2013年10月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》发布，坚持“政府引导、市场驱动”被当作3个重要原则之一写进文件。与新医改之初“政府主导、市场调节”的定位相比，发生了微妙的调整。主管医改的国务院副总理刘延东在多地考察时，都表达了鼓励社会资本进入医疗行业的态度。称要优先发展非营利性医疗机构，引导民营医疗机构与公立医院公平发展、互利共赢。之后，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策次第出台，互联网售卖处方药的管制也有望解禁。 这些都标志着医改进入了新的阶段，方向上虽没有逆转，但不可避免地出现了微调。在经济下行财政压力增加的背景下，靠政府主导的医改模式是否已经陷入困局，越投越贵的现象是否需要引入外部力量才能破解。这都是新医改的第二阶段需要回答的问题。
新医改确定的五项重点工作安排中，四项皆围绕基层展开：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促進基本公共卫生服务逐步均等化。
新医改的顶层设计只确定了目标、原则和方向，并没有很强的可操作性。改革启动后，陕西、浙江、云南等多个省份都打造了自己的样本，最终是“安徽模式”脱颖而出。主抓安徽医改的常务副省长孙志刚于2010年年底调任国家发改委副主任，次年兼任国务院医改办主任后，“安徽模式”开始推向全国。
在安徽探索的基础上，作为新医改突破口的“强基层”在落实层面主要包括以下几个方面：首先是保障体系的扩充，新农合的筹资水平逐年提高，各级财政对新农合的人均补助标准从2009年的60元增加到了2015年的380元，大病保险也将在今年全面推开;其次是基本药物供应体系的建立，执行省级集中招标采购、零差价销售的药品价格管制;再次是对基层医疗机构实行财政补助、“收支两条线”的管理方式，以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式，彻底取代“以药养医”模式。
几年下来，“安徽模式”的推广取得了一些成就，但效果也有不够理想之处。一名基层卫生工作人员向《南风窗》记者表示，“财政补助加上高于县级医院的报销比例，救活了很多原本要拍卖的乡镇卫生院”，但另一方面，许多地方都出现了过度削弱医疗的倾向、基层医务人员的工作积极性减退、低价药品匮乏甚至退出了市场也是不争的事实。
个中原因，恐怕有改革措施在现实中被打了折扣的成分，不得不承认，“安徽模式”即便在安徽也没有得到彻底的推行。早在2011年，安徽基层“全部配备使用”基本药物的政策就已经出现了松动，允许中心卫生院在国家版基本药物和省补充目录药物外，从新农合药品目录和医保目录中，增加不超过总量15%的药品。此外，制度设计中希望达到的促使医疗资源下沉的结果也没有出现，2015年安徽省卫生工作会议称，连续4年的监测数据显示，安徽新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显，在县外住院的比例达30%，高于全国21%的平均水平。
“患者大量逆流的现象不独安徽存在，我们县也一样。”陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才对《南风窗》记者表示，近几年这种情形确实在加剧。
作为一名基层的卫生官员，徐毓才对基层医改的问题有他的看法。首先，他将原因归结于基本药物制度，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应，公众可公平获得的药品，但在实际推行时却变成了集中招标采购、统一配送、统一价格，导致价格过低则断供，价格虚高加剧回扣腐败之风盛行。
其次，地方的很多领导受“基层医疗机构不应该重医疗轻公卫”思想的影响，认为乡镇卫生院、村卫生室只要做好基本公共卫生服务就可以了，把医疗服务功能废弃，加之新医改后大量增加的基本公共卫生服务项目占用了本来就很紧缺的人才，一些基层实用性医疗人才纷纷上调，形成患者、医生双上流现象，进一步加速了基层医疗机构医疗服务能力的萎缩。
再次，徐毓才认为新农合基金也存在风险：“新医改后医疗保险报销比例不断被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封顶线也一再被提高，相当于不断给新农合基金加压。”
无论如何，新医改给基层群众带来的利益是最大的，从以前的有病不敢看、看不起病到敢看病、看得起病了。然而，任何制度都有可被利用的空间，财政的投入也可能变成医院、药企和保险公司的新的盈利增长点。任何一个环节的疏漏，都会导致整个制度构想无法走下去。这就要求不断完善制度，加强监管，才能制衡不断生长出来的趋利冲动，保护群众利益。
林且，32 岁
广东省人民医院住院部护师。
医院实行责任制护理， 一名护士需要负责8 名住院的病人， 工作之外的时间，每月还必须接受专业知识的培训和各项考试。“工作的辛苦并不重要，最希望得到病人家属满意的认可。”（图/ 钟智） 
杨珩（右后一）49 岁，医师
方俊锐（右后三）32 岁，医师
就职于由三甲医院资深医生创办的广州市鑫叶口腔医院。杨珩和方俊锐认为，医改能让病人得到更个性化的服务，医生的职业也有更多选择。专家医师多点执业来到诊所，能直接帮助诊所医生技术水平的提升。（图/ 钟智）
城市公立医院在医疗服务体系中一直占据着主导地位，集医患紧张、过度医疗、医药费用上涨各种矛盾于一身，必定是医改的中心。但公立医院改革严重滞后了，当基层医改已经取得了相当大的成绩且已经暴露出新的问题的时候，公立医院改革还没有真正开始。改革迟迟未动，加上上述伴随着财政投入增加而出现的新问题，许多城市群众近年来对医疗问题的感受是持续下降的，这与农村基层群众的感受相反。
2010年，卫生部等五部委联合选定17个城市作为公立医院改革试点，但都没有取得应有的成果。倒是非试点城市福建三明的医改尝试引起了关注，2014年2月，主管医改的国务院副总理刘延东曾到三明考察，但在几个月后的全国城市公立医院改革座谈会上，她又明确表示：“通过前几年的城市公立医院改革试点，全国没有一个试点城市能够提供可大面积推广的模式和经验。”
可见，虽然近年来增加医疗卫生投入引发的新问题集中于公立医院，但公立医院具体要怎么改，方向还不清楚。
但是从政府的施政取向上可以判断，医改就要进入攻坚阶段了。1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，研究推进深化医药卫生体制改革，会议讨论通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，明确要求加快推进公立医院改革。
虽然针对公立医院的具体改革措施还不得而知，但改革的目标一直是清晰的，那就是要破除公立医院要以药养医的创收机制。
不久前，国务院办公厅印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，目的是合理降低药价，并保障药品供应。但北京大学国家发展研究院教授李玲对此评价不高，她认为，“药改”始终没有形成整体性方案，这个《指导意见》虽然给出了药改的明确方向和办法，但仍然需要医保、医疗两个环节的配合。
如果从改革措施的出台频率上看，2012年以后新医改一度有被冷落的趋势，现在又重新回到政府的优先关注范围了。也可以说，新医改经过了几年的探路，终于要进入攻坚战阶段了。攻坚的目标就是城市公立医院改革，我们有理由对这项关系到大家日常生活的改革保持关注和期待。
相比于改革先期的活跃程度，医改节奏在2012年后一度明显放慢，十八届三中全会之后，最高决策层对政府与市场关系的界定发生微调，调动更多社會力量的政策频出，医改似乎又到了一个新的路口：财政拉动之路已经难有空间，在公益性原则不变的前提下，如何撬动存量改革。
永不断绝的方向之争
2005年，可以看成新医改事实上的起始点。这一年，国务院发展研究中心的一份研究报告提出了“中国医改不成功”论断。在此之前，上一轮医改的指导思路已经持续受到质疑：持续20年的医疗服务市场化、商品化加重了民众负担，SARS疫情暴露出公共卫生体系的风险。
以不成功的根源是“市场化”还是“不充分的市场化”为主题，持不同立场的学者被舆论笼统划分为“政府派”和“市场派”，他们的论争一直延续到今天。前者主张增强公立医院公益性，取消以药补医，加大财政补贴，改变公立医疗机构激励政策等由政府主导的医改路径;后者则主张打破公立医疗机构垄断，积极引入社会资本办医，允许医疗人才自由流动等，通过市场调节增加医疗服务供给。两派的争论焦点在于：竞争对医疗能否奏效，医疗是不是一个严重市场失灵的特殊领域。
此后，“政府派”似乎更多取得了相关决策部门的关注。一个标志性的例证是，在2006年10月举行的政治局第35次集体学习上，时任北京大学中国经济研究中心副主任李玲就国外医疗卫生体制进行了讲解。作为“政府派”的代表人物之一，李玲一直认可英国去市场化的免费医疗体系。
经过几年讨论，医改主管部门在评估了国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡和世界卫生组织等机构分别提供的8套方案之后，正式出台了新医改方案。最终方案是一个折中调和的产物，规定各级政府在3年内投入8500亿元主要用于补需方，确立了医疗机构公益性这个基本原则，同时又强调公立医院改革、基本药物制度、医保管理制度改革环节中的市场机制。
因此，这个方案并不为任何一派所满意。重构药品供应体系的国家基本药物制度被“市场派”看作是“统购统销”模式，可能导致更多弊病。被认为占了上风的“政府派”也觉得新方案表明中国医改依然无法破解利益集团的绑架。
无论如何，以回归医疗机构公益性、建立全民医保为目标、靠财政投入拉动的医改之路正式开启。从2009年开始，政府对医疗卫生的投入呈爆发式增长，增速连年超过20%。2014年，国家卫计委发言人毛安群表示，5年来政府已经累计投入3万亿元。财政的巨额投入当然不会没有效果，新医改的最大成就是医保覆盖面的扩大，短短几年，医保几乎实现了全覆盖，医疗终于不再只是个人的责任。
但另一组数字也提示我们新医改存在的问题：个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%，但个人绝对卫生支出却从2008年的5875.86亿元上升至2012年的9654.55亿元，较2008年上涨了64.31%，卫生总费用更是上涨了91.44%，2014年全国医疗费用占GDP的比重已经达到5.2%。也就是说，财政增加投入并没有减轻个人的直接负担。
几年过去了，学界对“医疗诱导性消费”的担忧越来越成为现实。医改之前，财政对于医疗卫生的投入主要采取“养供方”的方式，新医改则形成了“供需皆补”的局面，基层医疗机构和医疗保险成为最主要的倾斜对象。然而，大规模投入却使原有的趋利机制更加膨胀。“过去老百姓的支付能力有限，现在有了一大块医保，进一步刺激了医院和医药企业的盈利动机。”中国社科院工业经济研究所研究员余晖说。
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对此表示：“任何一个市场都需要供方和需方或者第三方的互相制约才能形成平衡，现在供方的趋利力量很强，但需方没有增加相应的制衡力量，医保支出的比重越来越高了，但对于供方的制约调节作用现有的机制非常薄弱。”
广东省人民医院脑外科主任医师。
医疗的现状政府仍需加大投入和改革。作为一线医生， 希望能凭借自己的专业技术， 帮助病人解决问题，实现个人价值， 更为重要的是获得相应的尊重。当做完一天手术很累的时候，最希望得到病人家属的尊重，而不是被质疑有没有收红包、有没有收回扣、有没有尽力。除此以外，来自医院的手术量、科研文章数量的考核也让医生倍受压力。（图/ 钟智）
如果更细致地分析新医改的历程的话，可以将迄今为止的改革分为两个阶段。2009～2012年可以视为新医改的第一阶段，由政府主导的模式主要着力于提升基本医保的覆盖面、以取消药品加成的方式切断公立医院以药养医的旧体制以及基层医疗机构重新走向公立主导，恢复传统的“收支两条线”体制。
2013年10月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》发布，坚持“政府引导、市场驱动”被当作3个重要原则之一写进文件。与新医改之初“政府主导、市场调节”的定位相比，发生了微妙的调整。主管医改的国务院副总理刘延东在多地考察时，都表达了鼓励社会资本进入医疗行业的态度。称要优先发展非营利性医疗机构，引导民营医疗机构与公立医院公平发展、互利共赢。之后，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策次第出台，互联网售卖处方药的管制也有望解禁。 这些都标志着医改进入了新的阶段，方向上虽没有逆转，但不可避免地出现了微调。在经济下行财政压力增加的背景下，靠政府主导的医改模式是否已经陷入困局，越投越贵的现象是否需要引入外部力量才能破解。这都是新医改的第二阶段需要回答的问题。
“强基层”的成绩和不足
新医改确定的五项重点工作安排中，四项皆围绕基层展开：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促進基本公共卫生服务逐步均等化。
新医改的顶层设计只确定了目标、原则和方向，并没有很强的可操作性。改革启动后，陕西、浙江、云南等多个省份都打造了自己的样本，最终是“安徽模式”脱颖而出。主抓安徽医改的常务副省长孙志刚于2010年年底调任国家发改委副主任，次年兼任国务院医改办主任后，“安徽模式”开始推向全国。
在安徽探索的基础上，作为新医改突破口的“强基层”在落实层面主要包括以下几个方面：首先是保障体系的扩充，新农合的筹资水平逐年提高，各级财政对新农合的人均补助标准从2009年的60元增加到了2015年的380元，大病保险也将在今年全面推开;其次是基本药物供应体系的建立，执行省级集中招标采购、零差价销售的药品价格管制;再次是对基层医疗机构实行财政补助、“收支两条线”的管理方式，以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式，彻底取代“以药养医”模式。
几年下来，“安徽模式”的推广取得了一些成就，但效果也有不够理想之处。一名基层卫生工作人员向《南风窗》记者表示，“财政补助加上高于县级医院的报销比例，救活了很多原本要拍卖的乡镇卫生院”，但另一方面，许多地方都出现了过度削弱医疗的倾向、基层医务人员的工作积极性减退、低价药品匮乏甚至退出了市场也是不争的事实。
个中原因，恐怕有改革措施在现实中被打了折扣的成分，不得不承认，“安徽模式”即便在安徽也没有得到彻底的推行。早在2011年，安徽基层“全部配备使用”基本药物的政策就已经出现了松动，允许中心卫生院在国家版基本药物和省补充目录药物外，从新农合药品目录和医保目录中，增加不超过总量15%的药品。此外，制度设计中希望达到的促使医疗资源下沉的结果也没有出现，2015年安徽省卫生工作会议称，连续4年的监测数据显示，安徽新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显，在县外住院的比例达30%，高于全国21%的平均水平。
“患者大量逆流的现象不独安徽存在，我们县也一样。”陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才对《南风窗》记者表示，近几年这种情形确实在加剧。
作为一名基层的卫生官员，徐毓才对基层医改的问题有他的看法。首先，他将原因归结于基本药物制度，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应，公众可公平获得的药品，但在实际推行时却变成了集中招标采购、统一配送、统一价格，导致价格过低则断供，价格虚高加剧回扣腐败之风盛行。
其次，地方的很多领导受“基层医疗机构不应该重医疗轻公卫”思想的影响，认为乡镇卫生院、村卫生室只要做好基本公共卫生服务就可以了，把医疗服务功能废弃，加之新医改后大量增加的基本公共卫生服务项目占用了本来就很紧缺的人才，一些基层实用性医疗人才纷纷上调，形成患者、医生双上流现象，进一步加速了基层医疗机构医疗服务能力的萎缩。
再次，徐毓才认为新农合基金也存在风险：“新医改后医疗保险报销比例不断被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封顶线也一再被提高，相当于不断给新农合基金加压。”
无论如何，新医改给基层群众带来的利益是最大的，从以前的有病不敢看、看不起病到敢看病、看得起病了。然而，任何制度都有可被利用的空间，财政的投入也可能变成医院、药企和保险公司的新的盈利增长点。任何一个环节的疏漏，都会导致整个制度构想无法走下去。这就要求不断完善制度，加强监管，才能制衡不断生长出来的趋利冲动，保护群众利益。
广东省人民医院住院部护师。
医院实行责任制护理， 一名护士需要负责8 名住院的病人， 工作之外的时间，每月还必须接受专业知识的培训和各项考试。“工作的辛苦并不重要，最希望得到病人家属满意的认可。”（图/ 钟智）
方俊锐（右后三）32 岁，医师
就职于由三甲医院资深医生创办的广州市鑫叶口腔医院。杨珩和方俊锐认为，医改能让病人得到更个性化的服务，医生的职业也有更多选择。专家医师多点执业来到诊所，能直接帮助诊所医生技术水平的提升。（图/ 钟智）
公立医院改革的核心是药价
城市公立医院在医疗服务体系中一直占据着主导地位，集医患紧张、过度医疗、医药费用上涨各种矛盾于一身，必定是医改的中心。但公立医院改革严重滞后了，当基层医改已经取得了相当大的成绩且已经暴露出新的问题的时候，公立医院改革还没有真正开始。改革迟迟未动，加上上述伴随着财政投入增加而出现的新问题，许多城市群众近年来对医疗问题的感受是持续下降的，这与农村基层群众的感受相反。
2010年，卫生部等五部委联合选定17个城市作为公立医院改革试点，但都没有取得应有的成果。倒是非试点城市福建三明的医改尝试引起了关注，2014年2月，主管医改的国务院副总理刘延东曾到三明考察，但在几个月后的全国城市公立医院改革座谈会上，她又明确表示：“通过前几年的城市公立医院改革试点，全国没有一个试点城市能够提供可大面积推广的模式和经验。”
可见，虽然近年来增加医疗卫生投入引发的新问题集中于公立医院，但公立医院具体要怎么改，方向还不清楚。
但是从政府的施政取向上可以判断，医改就要进入攻坚阶段了。1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，研究推进深化医药卫生体制改革，会议讨论通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，明确要求加快推进公立医院改革。
虽然针对公立医院的具体改革措施还不得而知，但改革的目标一直是清晰的，那就是要破除公立医院要以药养医的创收机制。
不久前，国务院办公厅印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，目的是合理降低药价，并保障药品供应。但北京大学国家发展研究院教授李玲对此评价不高，她认为，“药改”始终没有形成整体性方案，这个《指导意见》虽然给出了药改的明确方向和办法，但仍然需要医保、医疗两个环节的配合。
如果从改革措施的出台频率上看，2012年以后新医改一度有被冷落的趋势，现在又重新回到政府的优先关注范围了。也可以说，新医改经过了几年的探路，终于要进入攻坚战阶段了。攻坚的目标就是城市公立医院改革，我们有理由对这项关系到大家日常生活的改革保持关注和期待。