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硬脊膜外腔神经阻滞麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(LC)，目前在基层医院已较普遍，它以麻醉设备简单、费用低廉、术后恢复平稳等优点深受病人欢迎。本院自2003年开展LC手术以来，采用硬膜外麻醉行LC手术465例，成功458例，成功率98．5％，取得了满意的效果，现就将麻醉手术特点加以分析。
1临床资料
本组465例患者中，男205例，女260例；年龄最大72岁，最小22岁，平均46岁；急诊病例178例，平诊387例。麻醉方法：持续硬膜外麻醉，穿刺点T8／9或T9／10间隙，向上置管，注药12~15ml，平均13ml。麻醉效果：优352例，良133例，失败(改全麻)7例，中转开腹5例，术后因并发症再手术2例，分别为胆漏(胆囊管关闭不全)及出血(胃周大网膜小血管破裂)。
2讨论
2．1LC手术采用硬膜外麻醉的优点：由于硬膜外麻醉设备及用药简单，带给患者最大的好处就是费用低麻，实惠的价格可以吸引更多的病人，市场优势明显。
术后麻醉恢复平稳也是硬膜外麻醉的最大优点，它无全麻清醒时的恶心，甚至呕吐等情况发生，呼吸道也易保持通畅，给术后的护理工作带来极大的方便。由于没有全麻诱导中的给氧去氮，气体不会进入胃内，克服了胃胀气时对胆囊三角的遮挡给予手术操作带来的不利影响，消除了全麻时安置胃管给病人带来的痛苦。
2．2LC手术硬膜外麻醉的适应症：腹腔镜胆囊切除术原则上均可以选用硬膜外麻醉，但有以下情况时慎用：①既往有过中位(T6~12)持续硬膜外麻醉史而可能导致再次麻醉作用不全者；②存在明显心肺功能不全的老年患者；③腹部脂肪过度堆积而影响自主呼吸者。
2．3LC手术对硬膜外麻醉的要求：硬膜外神经阻滞作用必须完善，腹壁肌肉完全松弛，腹腔充入CO2方可顺利进行，才能造出一个理想的手术空间，因此手术对麻醉提出更高的要求：①实施硬膜外穿刺时要求熟练准确，在穿刺过程中一旦有了明确的进入硬膜外腔征象，如突破黄韧带时的落空感及进针时针管阻力突然消失，置入导管顺利即可确认穿刺成功，其它如气泡压缩实验，气泡外溢实验等则不必反复验证，以免推入气体，液体占据了硬膜外腔的部分间隙而使麻醉药分部不均，导致麻醉作用不全。如果进入硬膜外腔征象不确定，宁可更换穿刺间隙重来，也不能勉强，否则将使手术十分被动。②用2％高渗利多卡因对粗大运动神经阻滞效果较好，可使腹壁肌肉满意松弛。③硬膜外腔注药的容积大小对阻滞平面的宽窄有较大影响，而麻醉平面的宽窄直接影响到肌肉松弛的效果，因此，硬膜外腔注药量的多少对麻醉效果起着重要作用。要求麻醉平面达T5~12之间范围。④麻醉平面切勿超过T4水平(乳头平面)，否则可因肋间肌麻痹而导致呼吸减弱而使以隔肌代偿的腹式呼吸增强从而影响手术的操作。麻醉平面超过T4可使支配心脏的交感神终阻滞而迷走神经相对兴奋而导致心率减慢，给病人的血液动力学造成不利影响；⑤适量使用度非、氟芬合剂等强化辅助药以减轻病人对气腹的不适和保持术野安静，但切忌剂最过大而使呼吸抑制；⑥术中常规吸氧以免发生低氧血症；⑦严格麻醉期间的检测和管理，发现情况及时处理。硬膜外麻醉对呼吸及循环的影响有时有如晴天霹雳，指的就是观察监测不仔细，待到问题突出时发现，当然就会措手不及，除了突发性的全脊麻醉外其他情况均有一个发展过程，关键要将异常情况消除在萌芽初期。⑧要有随手可得的气管插管全套器械以备紧急情况下使用。
2．4硬膜外麻醉下LC手术的特点和要求：只要硬膜外麻醉作用完全，腹肌松弛度良好，手术即能顺利完成，一般情况下手术半小时左右结束。但如果胆囊炎症反复发作，局部粘连严重，或是三管一壶腹位置变异，尤其是胆囊三角区高度炎性水肿等复杂情况，则手术时间势必延长，腹腔内长时间CO2被腹膜吸收后，刺激呼吸中枢从而使呼吸幅度明显增大，必然给手术操作带来困难，因此手术操作不太熟练的医生或术前估计病情较为复杂的病人最好采用全身麻醉，以确保病人安全。
避免过分牵拉胆囊导致心率的影响，牵拉刺激胆囊通过膈神经分支和迷走神经心支参与，可发生胆心反射和迷走一迷走反射使冠状动脉痉挛，导致心肌抑制和心率失常，充入CO2后腹腔膨胀引起迷走神经兴奋也可导致心动过缓。而硬膜外麻醉状态下，由于交感神经受到广泛阻滞，迷走神经相对兴奋，尤其是在麻醉平面超过T4时则更易发生心动过缓。而以上几种因素的综合可以导致严重的心率紊乱，心跳骤停。因此阿托品的术前足量应用及发生心动过缓时及时追补非常重要。
在麻醉效果良好的情况下，气腹压力适当降低，只要能达到一定的手术空间就成。压力越低对病人的影响就越小，甚至低于10mmHg压力即可满足手术要求。
因麻醉手术过程中病人神智清醒，要求工作人员要有规范的语言和动作，避免给病人造成不必要的心理负担。术中常规辅以镇静、安眠药可避免不利影响。
当硬膜外麻醉作用不全，腹肌松弛效果不佳时术者在得不到一个起码的手术空间及安静的操作视野时应果断更改为全身麻醉，勉强继续手术可能导致严重后果。
作者单位：438300湖北麻城市妇幼保健院
1临床资料
本组465例患者中，男205例，女260例；年龄最大72岁，最小22岁，平均46岁；急诊病例178例，平诊387例。麻醉方法：持续硬膜外麻醉，穿刺点T8／9或T9／10间隙，向上置管，注药12~15ml，平均13ml。麻醉效果：优352例，良133例，失败(改全麻)7例，中转开腹5例，术后因并发症再手术2例，分别为胆漏(胆囊管关闭不全)及出血(胃周大网膜小血管破裂)。
2讨论
2．1LC手术采用硬膜外麻醉的优点：由于硬膜外麻醉设备及用药简单，带给患者最大的好处就是费用低麻，实惠的价格可以吸引更多的病人，市场优势明显。
术后麻醉恢复平稳也是硬膜外麻醉的最大优点，它无全麻清醒时的恶心，甚至呕吐等情况发生，呼吸道也易保持通畅，给术后的护理工作带来极大的方便。由于没有全麻诱导中的给氧去氮，气体不会进入胃内，克服了胃胀气时对胆囊三角的遮挡给予手术操作带来的不利影响，消除了全麻时安置胃管给病人带来的痛苦。
2．2LC手术硬膜外麻醉的适应症：腹腔镜胆囊切除术原则上均可以选用硬膜外麻醉，但有以下情况时慎用：①既往有过中位(T6~12)持续硬膜外麻醉史而可能导致再次麻醉作用不全者；②存在明显心肺功能不全的老年患者；③腹部脂肪过度堆积而影响自主呼吸者。
2．3LC手术对硬膜外麻醉的要求：硬膜外神经阻滞作用必须完善，腹壁肌肉完全松弛，腹腔充入CO2方可顺利进行，才能造出一个理想的手术空间，因此手术对麻醉提出更高的要求：①实施硬膜外穿刺时要求熟练准确，在穿刺过程中一旦有了明确的进入硬膜外腔征象，如突破黄韧带时的落空感及进针时针管阻力突然消失，置入导管顺利即可确认穿刺成功，其它如气泡压缩实验，气泡外溢实验等则不必反复验证，以免推入气体，液体占据了硬膜外腔的部分间隙而使麻醉药分部不均，导致麻醉作用不全。如果进入硬膜外腔征象不确定，宁可更换穿刺间隙重来，也不能勉强，否则将使手术十分被动。②用2％高渗利多卡因对粗大运动神经阻滞效果较好，可使腹壁肌肉满意松弛。③硬膜外腔注药的容积大小对阻滞平面的宽窄有较大影响，而麻醉平面的宽窄直接影响到肌肉松弛的效果，因此，硬膜外腔注药量的多少对麻醉效果起着重要作用。要求麻醉平面达T5~12之间范围。④麻醉平面切勿超过T4水平(乳头平面)，否则可因肋间肌麻痹而导致呼吸减弱而使以隔肌代偿的腹式呼吸增强从而影响手术的操作。麻醉平面超过T4可使支配心脏的交感神终阻滞而迷走神经相对兴奋而导致心率减慢，给病人的血液动力学造成不利影响；⑤适量使用度非、氟芬合剂等强化辅助药以减轻病人对气腹的不适和保持术野安静，但切忌剂最过大而使呼吸抑制；⑥术中常规吸氧以免发生低氧血症；⑦严格麻醉期间的检测和管理，发现情况及时处理。硬膜外麻醉对呼吸及循环的影响有时有如晴天霹雳，指的就是观察监测不仔细，待到问题突出时发现，当然就会措手不及，除了突发性的全脊麻醉外其他情况均有一个发展过程，关键要将异常情况消除在萌芽初期。⑧要有随手可得的气管插管全套器械以备紧急情况下使用。
2．4硬膜外麻醉下LC手术的特点和要求：只要硬膜外麻醉作用完全，腹肌松弛度良好，手术即能顺利完成，一般情况下手术半小时左右结束。但如果胆囊炎症反复发作，局部粘连严重，或是三管一壶腹位置变异，尤其是胆囊三角区高度炎性水肿等复杂情况，则手术时间势必延长，腹腔内长时间CO2被腹膜吸收后，刺激呼吸中枢从而使呼吸幅度明显增大，必然给手术操作带来困难，因此手术操作不太熟练的医生或术前估计病情较为复杂的病人最好采用全身麻醉，以确保病人安全。
避免过分牵拉胆囊导致心率的影响，牵拉刺激胆囊通过膈神经分支和迷走神经心支参与，可发生胆心反射和迷走一迷走反射使冠状动脉痉挛，导致心肌抑制和心率失常，充入CO2后腹腔膨胀引起迷走神经兴奋也可导致心动过缓。而硬膜外麻醉状态下，由于交感神经受到广泛阻滞，迷走神经相对兴奋，尤其是在麻醉平面超过T4时则更易发生心动过缓。而以上几种因素的综合可以导致严重的心率紊乱，心跳骤停。因此阿托品的术前足量应用及发生心动过缓时及时追补非常重要。
在麻醉效果良好的情况下，气腹压力适当降低，只要能达到一定的手术空间就成。压力越低对病人的影响就越小，甚至低于10mmHg压力即可满足手术要求。
因麻醉手术过程中病人神智清醒，要求工作人员要有规范的语言和动作，避免给病人造成不必要的心理负担。术中常规辅以镇静、安眠药可避免不利影响。
当硬膜外麻醉作用不全，腹肌松弛效果不佳时术者在得不到一个起码的手术空间及安静的操作视野时应果断更改为全身麻醉，勉强继续手术可能导致严重后果。
作者单位：438300湖北麻城市妇幼保健院