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摘要：目的 探讨早期胃癌发生淋巴结转移的高危因素。方法 回顾性收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者共276例的临床病理资料，将这些患者分为淋巴结转移组以及未发生淋巴结转移组，之后采用单因素及多因素分析来寻找早期胃癌患者淋巴结转移的高危因素。 结果 患者肿瘤的部位、分化程度、鲍曼分型、脉管癌栓、肿瘤直径以及患者术前的CEA、CA19-9均与早期胃癌淋巴结的转移有关（P<0.05），Logistic回归分析显示，肿瘤鲍曼分型、肿瘤直径以及CA19-9水平是胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素（P<0.05）。而肿瘤的部位、分化程度、脉管癌栓以及患者术前的CEA水平并不是影响胃癌淋巴结转移的独立影响因素（P>0.05）。结论 鲍曼分型为III型以及IV型、肿瘤直径大于5cm、CA19-9水平异常的早期胃癌患者，更容易发生淋巴结转移，对于这些患者手术方式的选择应该要慎重。
关键词：早期胃癌;淋巴结转移;CA19-9
【中图分类号】S941.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--02
胃癌是世界上最常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围内具有较高的发病率以及死亡率[1]。而中国更是胃癌的高发国家，据统计，中国本土的胃癌患者每年约有40多万，而因胃癌而死亡的患者约有39万，仅次于肺癌[2]。早期胃癌的患者相较于进展期胃癌的患者分期较早，往往有较长的生存期。根据指南来看，早期胃癌的患者主要建议行内镜微创手术治疗[3]。虽然微创手术具有很大的优势，但是对于淋巴结转移的患者却无能为力，而早期胃癌的患者中的确有少部分患者有淋巴结转移情况的发生，因此，只有那些没有发生淋巴结转移的早期胃癌患者才适合行内镜手术治疗[4]。
在接受内镜手术的患者术前往往会进行影像学检查来对胃周淋巴结的情况进行评估[5]，但是不论是CT还是MRI都无法确诊是否有淋巴结转移情况的发生。因此，通过分析患者的临床病理资料来评估早期胃癌发生淋巴结转移的风险就显得尤其重要。本文将着重研究患者术前的血清肿瘤标志物以及病理资料与淋巴结转移的关系，来寻找早期胃癌淋巴结转移的高危因素。
1 资料与方法
1.1患者纳入及排除标准
收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者的资料。入选标准：（1）经过术后病理证实为原发性胃癌，未见其他部位的肿瘤及转移病灶;（2）患者术前检查结果齐全，术前无感冒、发烧等情况;（3）患者術前没有接受化疗、放疗等辅助治疗。排除标准：（1）住院期间发生大出血，感染，吻合口瘘等严重并发症，并因此进行过二次手术;（2）患者的资料不完善，失访或者出院后因与胃癌无关的原因死亡。所有入组的患者均已了解本研究的具体实施情况，并签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。
1.2 患者信息的采集与随访
患者采血时间均为手术前1周内，并在我院检验科统一检测。使用病案系统来收集331例患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤指标、淋巴结转移情况、肿瘤位置、分化程度、鲍曼分型、肿瘤直径等资料。
1.3 统计学方法
采用SPSS25.0软件进行数据分析。根据患者淋巴结转移情况分成两组，使用2 检验来进行单因素分析，将有意义的结果代入Logistic回归模型分析影响早期胃癌淋巴结转移的临床因素。本研究中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本信息
共有276名早期胃癌患者纳入我们的研究，基本的临床病理资料见表1。其中，男性患者203人，女性患者73人，年龄小于65岁的患者170人，大于65岁的患者106人。而在所有的早期胃癌患者当中，共有49人发现有淋巴结转移的情况。
2.2 早期胃癌淋巴结转移风险的单因素分析
根据卡方检验的结果显示，患者肿瘤的部位、分化程度、鲍曼分型、脉管癌栓、肿瘤直径以及患者术前的CEA、CA19-9均与早期胃癌淋巴结的转移有关（P<0.05）。而性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤病理类型、术前AFP以及CA125的水平与淋巴结转移无明显关联（P>0.05），结果见表2。
2.3 早期胃癌淋巴结转移风险的多因素分析
在多因素分析中，肿瘤鲍曼分型、肿瘤直径以及CA19-9水平是胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素（P<0.05）。而肿瘤的部位、分化程度、脉管癌栓以及患者术前的CEA水平并不是影响胃癌淋巴结转移的独立影响因素（P>0.05），结果见表3。
3 讨论
胃癌是世界上最常见的消化道肿瘤之一，具有较高的发病率及致死率。胃癌最有效的治疗手段为外科手术切除肿瘤，而对于早期胃癌，更是提倡使用微创内镜手术来进行治疗，与外科手术相比较，微创手术创伤小，手术时间短，出血量少，术后并发症少，住院时间短[6]。早期胃癌的患者预后一般较好，但是仍然有少部分接受外科手术治疗的患者术后病理发现有淋巴结转移的情况。这些患者如果接受了内镜手术治疗，术后很有可能很快会发生远处转移。因此，如何在术前发现早期胃癌的患者是否有淋巴结转移的情况就显得尤为重要。
有不少的研究已经关注到早期胃癌淋巴结转移风险评估中。在一项有关122例早期胃癌患者的研究中发现，总共有21例的患者发生了淋巴结转移，而在多因素的分析当中发现，肿瘤直径，分化程度、肿瘤浸润深度均是早期胃癌患者发生淋巴结转移的独立影响因素[7]。另外一项研究指出，性别、肿瘤直径、肿瘤形态、浸润深度、分化程度均为早期胃癌患者发生淋巴结转移的独立危险因素，对此类患者手术治疗时应扩大淋巴结清扫范围[8]。而一项纳入了40例早期胃癌患者的回顾性研究同样指出了病灶直径、浸润深度以及分化程度与早期胃癌发生淋巴结转移有关[9]。上述研究重点关注了病理资料与淋巴结转移之间的关系，而我们的研究则纳入了传统的血清肿瘤标志物，其中CA19-9是影响早期胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素。有一项同样纳入了血清学指标的研究发现，肿瘤大小、浸润深度、分化程度以及中性粒细胞—淋巴细胞比值是淋巴结转移的独立危险因素[10]。在我们的研究中，考虑到早期胃癌浸润深度仅仅局限于粘膜层以及粘膜下层，所以并未将浸润深度纳入统计学分析，而我们的研究发现，肿瘤分化程度并不是影响早期胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素，这都与上述几项的研究结果有所不同。 也有一些研究为了便于临床工作，通过R软件设计出了统计学模型来对早期胃癌淋巴结转移的风险进行评估。有研究者利用172例胃癌患者，利用他们的临床病理资料通过R软件并绘制了列线图，根据ROC曲线的结果可以发现该模型可以有效的预测胃癌患者淋巴结转移的发生[11]。对于早期胃癌的患者，术前评估淋巴结转移的风险并借此来制定相应的治疗方案，因此术后的病理资料可能并没有多大的临床意义。在未来的研究中我们也可以通过这种类似的构建预测模型的方法，利用患者术前的资料来构建预测模型，这会对患者治疗方式的选择提供足够的指导。
本研究仍然有许多不足之处：（1）我们的研究属于临床回顾性研究，其研究结果的可靠性相较于队列研究较低;（2）纳入的研究对象不足，本研究仅纳入了200多例早期胃癌患者，为了进一步研究早期胃癌发生淋巴结转移的风险因素，需要进行进一步开展大样本量、多中心的临床研究进行验证;（3）需进一步完善随访数据，不仅仅随访患者的总生存期，还需要对患者的无疾病进展生存期等其他一系列随访数据进行收集，同时需要延长随访周期。对于早期胃癌的患者，治疗方式的选择尤为重要，直接关系到患者的预后情况，因此，我们会继续深入的进行该研究，便于临床工作的进行。
参考文献：
[1] Siegel RL， Miller KD， Jemal A. Cancer statistics， 2019[J]. CA Cancer J Clin， 2019 ， 69（1）：7-34. Doi： 10.3322/caac.21551.
[2]Feng RM， Zong YN， Cao SM， Xu RH. Current cancer situation in China： good or bad news from the 2018 Global Cancer Statistics？[J]. Cancer Commun （Lond）， 2019， 39（1）：22. Doi： 10.1186/s40880-019-0368-6.
[3]Wang FH， Shen L， Li J， Zhou ZW， Liang H， Zhang XT， Tang L， Xin Y， Jin J， Zhang YJ， Yuan XL， Liu TS， Li GX， Wu Q， Xu HM， Ji JF， Li YF， Wang X， Yu S， Liu H， Guan WL， Xu RH. The Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）： clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastric cancer[J]. Cancer Commun （Lond）， 2019， 39（1）：10. Doi： 10.1186/s40880-019-0349-9.
[4]Rawla P， Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer： global trends， risk factors and prevention[J]. Prz Gastroenterol， 2019， 14（1）：26-38. Doi： 10.5114/pg.2018.80001.
[5]诸炎，付佩尧，李全林，等. 《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南（第二版）》的更新与解读[J]. 中华消化内镜杂志，2021，38（5）：361-367.
[6]赵丽辉，刘雅莉，石小红，等. 早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术治疗的有效性及对患者并发症发生的影响[J]. 實用癌症杂志，2021，36（6）：1025-1028.
[7]郝丽莉. 早期胃癌的临床病理特征及发生淋巴结转移的危险因素研究[J]. 中国现代药物应用，2021，15（4）：13-15.
[8]仲艳丽. 早期胃癌淋巴结转移的危险因素分析[J]. 中国民康医学，2021，33（8）：104-105.
[9]宗华凤，刘玲玲，黄纬. 探讨早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系[J]. 当代医学，2021，27（7）：119-120.
[10]王滔，左芦根，李仕青. 中性粒细胞—淋巴细胞比预测早期胃癌淋巴结转移的临床价值[J]. 局解手术学杂志，2021，30（2）：113-117.
[11]金菲，钱香，倪芳，等. 早期胃癌淋巴结转移预测模型的建立及验证[J]. 临床检验杂志，2020，38（10）：784-786.
作者简介 ：李涛，1989.12.16，性别 ：男，学历：本科，籍贯 ：安徽淮南市凤台县职称 ：初级，研究方向：胃肠外科
通讯作者：张长乐，胃肠外科，主任医师，硕士研究生导师
关键词：早期胃癌;淋巴结转移;CA19-9
【中图分类号】S941.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--02
胃癌是世界上最常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围内具有较高的发病率以及死亡率[1]。而中国更是胃癌的高发国家，据统计，中国本土的胃癌患者每年约有40多万，而因胃癌而死亡的患者约有39万，仅次于肺癌[2]。早期胃癌的患者相较于进展期胃癌的患者分期较早，往往有较长的生存期。根据指南来看，早期胃癌的患者主要建议行内镜微创手术治疗[3]。虽然微创手术具有很大的优势，但是对于淋巴结转移的患者却无能为力，而早期胃癌的患者中的确有少部分患者有淋巴结转移情况的发生，因此，只有那些没有发生淋巴结转移的早期胃癌患者才适合行内镜手术治疗[4]。
在接受内镜手术的患者术前往往会进行影像学检查来对胃周淋巴结的情况进行评估[5]，但是不论是CT还是MRI都无法确诊是否有淋巴结转移情况的发生。因此，通过分析患者的临床病理资料来评估早期胃癌发生淋巴结转移的风险就显得尤其重要。本文将着重研究患者术前的血清肿瘤标志物以及病理资料与淋巴结转移的关系，来寻找早期胃癌淋巴结转移的高危因素。
1 资料与方法
1.1患者纳入及排除标准
收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者的资料。入选标准：（1）经过术后病理证实为原发性胃癌，未见其他部位的肿瘤及转移病灶;（2）患者术前检查结果齐全，术前无感冒、发烧等情况;（3）患者術前没有接受化疗、放疗等辅助治疗。排除标准：（1）住院期间发生大出血，感染，吻合口瘘等严重并发症，并因此进行过二次手术;（2）患者的资料不完善，失访或者出院后因与胃癌无关的原因死亡。所有入组的患者均已了解本研究的具体实施情况，并签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。
1.2 患者信息的采集与随访
患者采血时间均为手术前1周内，并在我院检验科统一检测。使用病案系统来收集331例患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤指标、淋巴结转移情况、肿瘤位置、分化程度、鲍曼分型、肿瘤直径等资料。
1.3 统计学方法
采用SPSS25.0软件进行数据分析。根据患者淋巴结转移情况分成两组，使用2 检验来进行单因素分析，将有意义的结果代入Logistic回归模型分析影响早期胃癌淋巴结转移的临床因素。本研究中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本信息
共有276名早期胃癌患者纳入我们的研究，基本的临床病理资料见表1。其中，男性患者203人，女性患者73人，年龄小于65岁的患者170人，大于65岁的患者106人。而在所有的早期胃癌患者当中，共有49人发现有淋巴结转移的情况。
2.2 早期胃癌淋巴结转移风险的单因素分析
根据卡方检验的结果显示，患者肿瘤的部位、分化程度、鲍曼分型、脉管癌栓、肿瘤直径以及患者术前的CEA、CA19-9均与早期胃癌淋巴结的转移有关（P<0.05）。而性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤病理类型、术前AFP以及CA125的水平与淋巴结转移无明显关联（P>0.05），结果见表2。
2.3 早期胃癌淋巴结转移风险的多因素分析
在多因素分析中，肿瘤鲍曼分型、肿瘤直径以及CA19-9水平是胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素（P<0.05）。而肿瘤的部位、分化程度、脉管癌栓以及患者术前的CEA水平并不是影响胃癌淋巴结转移的独立影响因素（P>0.05），结果见表3。
3 讨论
胃癌是世界上最常见的消化道肿瘤之一，具有较高的发病率及致死率。胃癌最有效的治疗手段为外科手术切除肿瘤，而对于早期胃癌，更是提倡使用微创内镜手术来进行治疗，与外科手术相比较，微创手术创伤小，手术时间短，出血量少，术后并发症少，住院时间短[6]。早期胃癌的患者预后一般较好，但是仍然有少部分接受外科手术治疗的患者术后病理发现有淋巴结转移的情况。这些患者如果接受了内镜手术治疗，术后很有可能很快会发生远处转移。因此，如何在术前发现早期胃癌的患者是否有淋巴结转移的情况就显得尤为重要。
有不少的研究已经关注到早期胃癌淋巴结转移风险评估中。在一项有关122例早期胃癌患者的研究中发现，总共有21例的患者发生了淋巴结转移，而在多因素的分析当中发现，肿瘤直径，分化程度、肿瘤浸润深度均是早期胃癌患者发生淋巴结转移的独立影响因素[7]。另外一项研究指出，性别、肿瘤直径、肿瘤形态、浸润深度、分化程度均为早期胃癌患者发生淋巴结转移的独立危险因素，对此类患者手术治疗时应扩大淋巴结清扫范围[8]。而一项纳入了40例早期胃癌患者的回顾性研究同样指出了病灶直径、浸润深度以及分化程度与早期胃癌发生淋巴结转移有关[9]。上述研究重点关注了病理资料与淋巴结转移之间的关系，而我们的研究则纳入了传统的血清肿瘤标志物，其中CA19-9是影响早期胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素。有一项同样纳入了血清学指标的研究发现，肿瘤大小、浸润深度、分化程度以及中性粒细胞—淋巴细胞比值是淋巴结转移的独立危险因素[10]。在我们的研究中，考虑到早期胃癌浸润深度仅仅局限于粘膜层以及粘膜下层，所以并未将浸润深度纳入统计学分析，而我们的研究发现，肿瘤分化程度并不是影响早期胃癌发生淋巴结转移的独立影响因素，这都与上述几项的研究结果有所不同。 也有一些研究为了便于临床工作，通过R软件设计出了统计学模型来对早期胃癌淋巴结转移的风险进行评估。有研究者利用172例胃癌患者，利用他们的临床病理资料通过R软件并绘制了列线图，根据ROC曲线的结果可以发现该模型可以有效的预测胃癌患者淋巴结转移的发生[11]。对于早期胃癌的患者，术前评估淋巴结转移的风险并借此来制定相应的治疗方案，因此术后的病理资料可能并没有多大的临床意义。在未来的研究中我们也可以通过这种类似的构建预测模型的方法，利用患者术前的资料来构建预测模型，这会对患者治疗方式的选择提供足够的指导。
本研究仍然有许多不足之处：（1）我们的研究属于临床回顾性研究，其研究结果的可靠性相较于队列研究较低;（2）纳入的研究对象不足，本研究仅纳入了200多例早期胃癌患者，为了进一步研究早期胃癌发生淋巴结转移的风险因素，需要进行进一步开展大样本量、多中心的临床研究进行验证;（3）需进一步完善随访数据，不仅仅随访患者的总生存期，还需要对患者的无疾病进展生存期等其他一系列随访数据进行收集，同时需要延长随访周期。对于早期胃癌的患者，治疗方式的选择尤为重要，直接关系到患者的预后情况，因此，我们会继续深入的进行该研究，便于临床工作的进行。
参考文献：
[1] Siegel RL， Miller KD， Jemal A. Cancer statistics， 2019[J]. CA Cancer J Clin， 2019 ， 69（1）：7-34. Doi： 10.3322/caac.21551.
[2]Feng RM， Zong YN， Cao SM， Xu RH. Current cancer situation in China： good or bad news from the 2018 Global Cancer Statistics？[J]. Cancer Commun （Lond）， 2019， 39（1）：22. Doi： 10.1186/s40880-019-0368-6.
[3]Wang FH， Shen L， Li J， Zhou ZW， Liang H， Zhang XT， Tang L， Xin Y， Jin J， Zhang YJ， Yuan XL， Liu TS， Li GX， Wu Q， Xu HM， Ji JF， Li YF， Wang X， Yu S， Liu H， Guan WL， Xu RH. The Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）： clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastric cancer[J]. Cancer Commun （Lond）， 2019， 39（1）：10. Doi： 10.1186/s40880-019-0349-9.
[4]Rawla P， Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer： global trends， risk factors and prevention[J]. Prz Gastroenterol， 2019， 14（1）：26-38. Doi： 10.5114/pg.2018.80001.
[5]诸炎，付佩尧，李全林，等. 《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南（第二版）》的更新与解读[J]. 中华消化内镜杂志，2021，38（5）：361-367.
[6]赵丽辉，刘雅莉，石小红，等. 早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术治疗的有效性及对患者并发症发生的影响[J]. 實用癌症杂志，2021，36（6）：1025-1028.
[7]郝丽莉. 早期胃癌的临床病理特征及发生淋巴结转移的危险因素研究[J]. 中国现代药物应用，2021，15（4）：13-15.
[8]仲艳丽. 早期胃癌淋巴结转移的危险因素分析[J]. 中国民康医学，2021，33（8）：104-105.
[9]宗华凤，刘玲玲，黄纬. 探讨早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系[J]. 当代医学，2021，27（7）：119-120.
[10]王滔，左芦根，李仕青. 中性粒细胞—淋巴细胞比预测早期胃癌淋巴结转移的临床价值[J]. 局解手术学杂志，2021，30（2）：113-117.
[11]金菲，钱香，倪芳，等. 早期胃癌淋巴结转移预测模型的建立及验证[J]. 临床检验杂志，2020，38（10）：784-786.
作者简介 ：李涛，1989.12.16，性别 ：男，学历：本科，籍贯 ：安徽淮南市凤台县职称 ：初级，研究方向：胃肠外科
通讯作者：张长乐，胃肠外科，主任医师，硕士研究生导师