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[摘要] 目的 探讨瘘管CT造影在诊断复杂性肛瘘中的临床价值。 方法 对58例复杂性肛瘘行瘘管多排CT造影检查，CT图像结果行三维重建处理，与手术中所见情况对比。 结果 CT瘘管造影及三维重建可显示复杂性肛瘘瘘管的分支情况，在其提示下行手术的58例复杂性肛瘘经12～18个月随访，无一例复发。 结论 CT瘘管造影联合三维重建可正确指导复杂性肛瘘的外科手术，提高手术治愈率，具有重要临床意义。
[关键词] 瘘管CT造影；三维重建；肛瘘
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）03-
复杂性肛瘘因肠管内瘘口难以准确找到，导致手术疗效不确切、术后不断复发，甚至误伤肛门括约肌造成肛门失禁。通过直接扫描获得的瘘管CT图像行三维重建，可清晰观察到肛门括约肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围，多角度观察复杂性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支及死腔、窦道大小、形态等，从而顺利地切除瘘管及行分期挂线疗法[1]。本研究对58例复杂性肛瘘行瘘管CT造影检查及三维重建来指导外科手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月～2012年10月于医院肛肠科诊治的58例复杂性肛瘘患者，其中男44例，女14例，年龄18～65岁，平均（33.0±4.8）岁。临床表现为肛周反复肿痛、肛周有脓性分泌物、肛周可见外瘘口等。所有研究对象均符合中华中医药学会肛肠专业委员会2004年通过的《复杂性肛瘘的诊断标准（试行草案）》[2]。
1.2 检查方法
1.2.1 检查前治疗 所有研究对象检查前均行1～2周抗感染、高锰酸钾温溶液坐浴、中药熏洗等对症治疗，以改善临床症状。
1.2.2 检查前准备 （1）用生理盐水经瘘管外口注入以冲洗窦道，保证窦道通畅；（2）用亚甲蓝标记液经外口注入并予一定压力，若肛门内纱条蓝染，则可确定存在内口；（3）灌肠及憋尿。
1.2.3 检查方法 患者于CT检查床上取瘘口向上体位。常规消毒瘘口及周围皮肤，从瘘口插入软质塑胶导管并试抽瘘管有无气体及液体，而后用适当压力将对比剂注入至稍有外溢，用纱布及胶布固定外口和导管。采用LIGHTSPEED VCT 64层螺旋CT机行CT扫描，先定位扫描，确定病灶范围，扫描范围超过瘘管远端2～4 cm，层厚、层距为1.25 mm，自动低毫安扫描模式，软组织算法重建，阵距为512×512。对病灶行放大三维重建，层距2 mm，采用三维成像软件行多平面重组及容积重建。
1.3 手术方法
将亚甲蓝标记液沿瘘管外口注入，确定蓝染的内口，结合内口及瘘管CT造影来确定肛瘘主窦道及副窦道。挂线根治主窦道，副窦道则采用带线分次逐个挂线治疗，旁窦道采用带线除去坏死组织，沿标记液标记范围把窦道及坏死组织清除干净，定期换药及清洗至愈合。
1.4 随诊
对58例复杂性肛瘘行12～18个月随访，记录患者术后与术前相比症状改善情况、肛瘘外口愈合情况，问诊有无失禁或肛门狭窄等不良反应出现及有无肛瘘复发，并行指诊以了解窦道或齿状线硬结有否消失。1年内无复发者为治愈。
2 结果
2.1 瘘管CT造影表现
2.2 影像与手术所见符合情况
58例复杂性肛瘘中，瘘管CT造影结果与术中所见相符率达100%，术后无肛门失禁出现。
2.3 随访结果
对所有研究对象行12～18个月随访，平均（14.5±3.1）个月，58例复杂性肛瘘均治愈，治愈率达100%，随访期间无肛门失禁或肛门狭窄等并发症及不良反应出现。
3 讨论
肛瘘是肛肠科常见病、多发病，手术是治愈肛瘘的唯一途径[3]。肛瘘术前检查多依靠医生的指诊和临床经验判断，若为复杂性肛瘘，单纯的指诊往往难以查明深部瘘管的走向，术前准备不充分可能会导致术中难以发现遗漏的支管而造成肛瘘复发[4]。故手术治疗肛瘘前必须了解肛瘘的走向、内口的位置、直管及支管走向、数目和位置。目前肛瘘的影像学诊断方法包括瘘管X线造影、CT、超声及MRI等[5]。瘘管X线造影操作简单、价格低，可大致了解瘘管的行程，是首选影像学检查方法，但因其只能得到前后重叠平面影像，在判断瘘道形态及走形方面能力有限，难以判断内瘘口与肛门口的距离，无法为临床医生提供准确信息。且当瘘管较多时，离主管道较远的细小分支黏连或被坏死组织堵塞，常由于显影不完全而严重影响诊断的准确性[6]。而瘘管CT造影联合三维重建影像可清楚显示瘘管位置、形态、走形、数目、分支，提示瘘管外口和内口间的距离，正确指导临床医生根据瘘管具体情况选择手术方式，尽量一次性手术治疗，结合术后分期挂线疗法，可达到根治目的[7]，避免肛门失禁的发生。三维重建所示的影像可帮助临床医师了解瘘道走形区域的外口和内口间肌肉层厚度，以便确定针对具体瘘道，选择挂线发治疗或一次性切开根治术治疗。本研究中58例复杂性肛瘘中，瘘管CT造影结果与术中所见相符率达100%，术后随访期间无肛门失禁或肛门狭窄等并发症出现，手术效果令人满意。本研究的经验是，瘘管CT造影及其三维重建与X线瘘管造影相比，可清晰再现瘘管走形，明确瘘管内口；对于U行瘘及Y形瘘，CT造影及三维重建可清晰辨别主道与支道的走形，并在其指导下制定个体化治疗方案，尽量一次性手术治疗及术后分期挂线方法，根治复杂性肛瘘，避免多次手术所致肛门失禁及瘢痕挛缩所致的肛门狭窄等并发症。瘘管CT造影联合三维重建为临床医生治疗提供重要信息，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1] 罗先文，赵端仪，林松.CT三维重建应用于复杂肛瘘诊治的体会[J].临床外科杂志，2010，18（10）：699-700.
[2] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准[J].中国肛肠病杂志，2004，24（4）：423-433.
[3] 徐伟，顾成章，吴俊荣.肛门直肠超声检查在肛瘘诊疗中的应用[J].实用临床医学，2010，14（13）：132-133.
[4] 胡浩清，费维，曹蓉蓉，等.过氧化氢增强造影超声诊断复杂性肛瘘的临床应用价值[J].上海医学影像，2011，20（4）：294-296.
[5] 李涛，丁克，王建新，等.三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊治中的应用[J].中华外科杂志，2010，48（16）：1210-1212.
[6] 曹亮，杨柏霖.影像学检查在肛瘘诊断中应用的研究进展[J].南京中医药大学学报，2012，28（2）：198-200.
[7] 安焱，王振军.肛瘘的诊断及治疗现状[J].中国临床医生，2008，36（8）：9-12.
（收稿日期：2012-11-30）
[关键词] 瘘管CT造影；三维重建；肛瘘
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）03-
复杂性肛瘘因肠管内瘘口难以准确找到，导致手术疗效不确切、术后不断复发，甚至误伤肛门括约肌造成肛门失禁。通过直接扫描获得的瘘管CT图像行三维重建，可清晰观察到肛门括约肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围，多角度观察复杂性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支及死腔、窦道大小、形态等，从而顺利地切除瘘管及行分期挂线疗法[1]。本研究对58例复杂性肛瘘行瘘管CT造影检查及三维重建来指导外科手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月～2012年10月于医院肛肠科诊治的58例复杂性肛瘘患者，其中男44例，女14例，年龄18～65岁，平均（33.0±4.8）岁。临床表现为肛周反复肿痛、肛周有脓性分泌物、肛周可见外瘘口等。所有研究对象均符合中华中医药学会肛肠专业委员会2004年通过的《复杂性肛瘘的诊断标准（试行草案）》[2]。
1.2 检查方法
1.2.1 检查前治疗 所有研究对象检查前均行1～2周抗感染、高锰酸钾温溶液坐浴、中药熏洗等对症治疗，以改善临床症状。
1.2.2 检查前准备 （1）用生理盐水经瘘管外口注入以冲洗窦道，保证窦道通畅；（2）用亚甲蓝标记液经外口注入并予一定压力，若肛门内纱条蓝染，则可确定存在内口；（3）灌肠及憋尿。
1.2.3 检查方法 患者于CT检查床上取瘘口向上体位。常规消毒瘘口及周围皮肤，从瘘口插入软质塑胶导管并试抽瘘管有无气体及液体，而后用适当压力将对比剂注入至稍有外溢，用纱布及胶布固定外口和导管。采用LIGHTSPEED VCT 64层螺旋CT机行CT扫描，先定位扫描，确定病灶范围，扫描范围超过瘘管远端2～4 cm，层厚、层距为1.25 mm，自动低毫安扫描模式，软组织算法重建，阵距为512×512。对病灶行放大三维重建，层距2 mm，采用三维成像软件行多平面重组及容积重建。
1.3 手术方法
将亚甲蓝标记液沿瘘管外口注入，确定蓝染的内口，结合内口及瘘管CT造影来确定肛瘘主窦道及副窦道。挂线根治主窦道，副窦道则采用带线分次逐个挂线治疗，旁窦道采用带线除去坏死组织，沿标记液标记范围把窦道及坏死组织清除干净，定期换药及清洗至愈合。
1.4 随诊
对58例复杂性肛瘘行12～18个月随访，记录患者术后与术前相比症状改善情况、肛瘘外口愈合情况，问诊有无失禁或肛门狭窄等不良反应出现及有无肛瘘复发，并行指诊以了解窦道或齿状线硬结有否消失。1年内无复发者为治愈。
2 结果
2.1 瘘管CT造影表现
2.2 影像与手术所见符合情况
58例复杂性肛瘘中，瘘管CT造影结果与术中所见相符率达100%，术后无肛门失禁出现。
2.3 随访结果
对所有研究对象行12～18个月随访，平均（14.5±3.1）个月，58例复杂性肛瘘均治愈，治愈率达100%，随访期间无肛门失禁或肛门狭窄等并发症及不良反应出现。
3 讨论
肛瘘是肛肠科常见病、多发病，手术是治愈肛瘘的唯一途径[3]。肛瘘术前检查多依靠医生的指诊和临床经验判断，若为复杂性肛瘘，单纯的指诊往往难以查明深部瘘管的走向，术前准备不充分可能会导致术中难以发现遗漏的支管而造成肛瘘复发[4]。故手术治疗肛瘘前必须了解肛瘘的走向、内口的位置、直管及支管走向、数目和位置。目前肛瘘的影像学诊断方法包括瘘管X线造影、CT、超声及MRI等[5]。瘘管X线造影操作简单、价格低，可大致了解瘘管的行程，是首选影像学检查方法，但因其只能得到前后重叠平面影像，在判断瘘道形态及走形方面能力有限，难以判断内瘘口与肛门口的距离，无法为临床医生提供准确信息。且当瘘管较多时，离主管道较远的细小分支黏连或被坏死组织堵塞，常由于显影不完全而严重影响诊断的准确性[6]。而瘘管CT造影联合三维重建影像可清楚显示瘘管位置、形态、走形、数目、分支，提示瘘管外口和内口间的距离，正确指导临床医生根据瘘管具体情况选择手术方式，尽量一次性手术治疗，结合术后分期挂线疗法，可达到根治目的[7]，避免肛门失禁的发生。三维重建所示的影像可帮助临床医师了解瘘道走形区域的外口和内口间肌肉层厚度，以便确定针对具体瘘道，选择挂线发治疗或一次性切开根治术治疗。本研究中58例复杂性肛瘘中，瘘管CT造影结果与术中所见相符率达100%，术后随访期间无肛门失禁或肛门狭窄等并发症出现，手术效果令人满意。本研究的经验是，瘘管CT造影及其三维重建与X线瘘管造影相比，可清晰再现瘘管走形，明确瘘管内口；对于U行瘘及Y形瘘，CT造影及三维重建可清晰辨别主道与支道的走形，并在其指导下制定个体化治疗方案，尽量一次性手术治疗及术后分期挂线方法，根治复杂性肛瘘，避免多次手术所致肛门失禁及瘢痕挛缩所致的肛门狭窄等并发症。瘘管CT造影联合三维重建为临床医生治疗提供重要信息，值得在临床推广应用。
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[1] 罗先文，赵端仪，林松.CT三维重建应用于复杂肛瘘诊治的体会[J].临床外科杂志，2010，18（10）：699-700.
[2] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准[J].中国肛肠病杂志，2004，24（4）：423-433.
[3] 徐伟，顾成章，吴俊荣.肛门直肠超声检查在肛瘘诊疗中的应用[J].实用临床医学，2010，14（13）：132-133.
[4] 胡浩清，费维，曹蓉蓉，等.过氧化氢增强造影超声诊断复杂性肛瘘的临床应用价值[J].上海医学影像，2011，20（4）：294-296.
[5] 李涛，丁克，王建新，等.三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊治中的应用[J].中华外科杂志，2010，48（16）：1210-1212.
[6] 曹亮，杨柏霖.影像学检查在肛瘘诊断中应用的研究进展[J].南京中医药大学学报，2012，28（2）：198-200.
[7] 安焱，王振军.肛瘘的诊断及治疗现状[J].中国临床医生，2008，36（8）：9-12.
（收稿日期：2012-11-30）