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摘要：小儿在不同的发育时期，生理参数，疾病特点存在一定差异，进行药物治疗时，较成人复杂，要求临床医师建立药学知识与临床诊疗相结合的药学治疗思维。本文以临床医师治疗新生儿先天性肛门闭锁合并感染为例，浅谈医师临床治疗的体会。
关键词：新生儿先天性肛门闭锁 合并感染 诊治过程
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0072-02
小儿在不同的发育时期，生理参数，疾病特点存在一定差异，进行药物治疗时，较成人复杂，要求临床医师建立药学知识与临床诊疗相结合的药学治疗思维。本文以临床医师治疗新生儿先天性肛门闭锁合并感染为例，浅谈医师临床治疗的体会。
1 疾病及主要诊治情况
1.1 患儿基本情况。患儿，女，15天，5天前家长发现患儿出现腹胀，以全腹膨隆为主，呈进行性加重，并停止排气排便，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁样液体，未给予诊治。1天前患儿家属发现患儿肛门位置异常，腹胀进一步加重，并伴有腹壁红肿，就诊于河北省儿童医院。血常规：WBC13.7×109/L，LY% 47.7%，GR% 40.6%，HGB 132.0g/L，立位胸腹平片：肠管胀气明显，下腹部可见大量大便影。门诊以“腹胀待查、肛门畸形”收入普通外科。入院查体：T 36.7℃，P 140次/分，R 37次/分，Wt 3.15kg。精神反应差，全身皮肤轻度黄染，前囟平，张力不高。咽红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率140次/分，心音有力，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。腹部高度膨隆，下腹壁红肿明显，腹壁静脉轻度曲张，可见肠型，未见蠕动波；腹胀明显，肝脾未触及，未触及包块，触之患儿哭闹明显，有轻度肌紧张，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音弱。外科情况：女性幼稚外阴，肛门闭锁，正常肛门位置表面覆盖皮肤，肛穴前缘近舟状窝处可见瘘口，直径约6mm，止血钳探入可探及后兜，深约0.5cm，厚约0.2cm，拔去止血钳后有少量黄色恶臭样大便及气体排出。入院初步诊断：①先天性肛门畸形；②急性腹膜炎；③全身炎性反应综合征。出院诊断：①先天性肛门闭锁；②肠梗阻；③急性腹膜炎；④脓毒血症。
1.2 治疗经过。患儿病情较重，腹胀明显，腹壁红肿明显，入院后给予重症监护，由于患儿家属不积极手术，给予保守治疗。禁食水，胃肠减压，保留尿管监测尿量，查肛管清洁灌肠；给予头孢甲肟、奥硝唑抗感染治疗；给予免疫球蛋白、血浆静点增强患儿免疫力。
5月30日，仍有间断发热，最高达39.1℃，WBC波动于21.9×109～23.7×109/L。临床医师考虑患儿感染严重，病原菌不明确，抗感染治疗要采取“广覆盖，重拳出击”的方法。因此决定：①积极送病原学检查；②停用头孢甲肟及奥硝唑；③加用美罗培南；④口服微生态制剂如双歧杆菌防止由于菌群失调所致的腹泻。同时临床医师还认为：美罗培南抗菌谱广，能覆盖绝大多数革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，无需加用抗厌氧菌药物；患儿有鹅口疮，可应用制霉素涂口腔，氟康唑有肝毒性，患儿为新生儿，不宜作为常规预防药物应用。
6月2日血培养回报：大肠埃希菌，对头孢西丁、美罗培南，头孢哌酮舒巴坦敏感。与医师之前分析一致，继续抗感染治疗。6月2日18∶00患儿血氧饱和度降至80%，呼吸发憋，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，血气分析：pH 6.96，pCO253mmHg，pO2 102mmHg，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，调整呼吸机参数，予以碳酸氢钠纠正酸中毒。床旁胸腹平片：新生儿肺炎，腹部肠管积气，分布不均考虑不全梗阻。
6月5日WBC17×109/L，痰培养回报：大肠埃希氏菌；对于美罗培南敏感，继续应用美罗培南抗感染。
6月7日患儿逐渐恢复自主呼吸，刺激后反应尚好，WBC20.7×109/L，痰培养回报：菌种鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶敏感，美罗培南耐药。临床医师考虑鲍曼不动杆菌可能与插管有关，采取：①根据药敏结果可给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；②虽然此次病原学结果对美罗培南耐药，但之前由于血培养及痰培养均为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，因此暂不停用该药；③患儿置管数量较多，如有可能尽早拔除。停止呼吸机辅助呼吸，患儿血氧饱和度94%左右，呼吸平稳。拔尿管，观察患儿排尿情况。
6月14日，患儿体温波动于37.2～37.5℃，WBC 15.4×109/L，血培养回报为肠球菌属，对万古霉素、替考拉宁敏感。临床医师考虑美罗培南已应用14天，应停药；鉴于头孢哌酮钠舒巴坦钠对鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌均敏感，可继续应用；此次培养出的肠球菌，可应用替考拉宁，同时加用抗厌氧菌的甲硝唑。
6月25日，患儿精神好，无发热，血培养回报未见异常，复查血常规WBC 13.5×109/L。6月28日，患儿病情平稳，无发热，复查血常规正常，可出院观察。
2 体会
临床医师在临床实践中，不仅要掌握并熟练运用药学知识，还要不断学习相关知识，及时掌握专业领域的新理论、新进展和新技术。优化患儿的药物治疗方案，在治疗过程中发挥应有的作用。
关键词：新生儿先天性肛门闭锁 合并感染 诊治过程
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0072-02
小儿在不同的发育时期，生理参数，疾病特点存在一定差异，进行药物治疗时，较成人复杂，要求临床医师建立药学知识与临床诊疗相结合的药学治疗思维。本文以临床医师治疗新生儿先天性肛门闭锁合并感染为例，浅谈医师临床治疗的体会。
1 疾病及主要诊治情况
1.1 患儿基本情况。患儿，女，15天，5天前家长发现患儿出现腹胀，以全腹膨隆为主，呈进行性加重，并停止排气排便，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁样液体，未给予诊治。1天前患儿家属发现患儿肛门位置异常，腹胀进一步加重，并伴有腹壁红肿，就诊于河北省儿童医院。血常规：WBC13.7×109/L，LY% 47.7%，GR% 40.6%，HGB 132.0g/L，立位胸腹平片：肠管胀气明显，下腹部可见大量大便影。门诊以“腹胀待查、肛门畸形”收入普通外科。入院查体：T 36.7℃，P 140次/分，R 37次/分，Wt 3.15kg。精神反应差，全身皮肤轻度黄染，前囟平，张力不高。咽红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率140次/分，心音有力，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。腹部高度膨隆，下腹壁红肿明显，腹壁静脉轻度曲张，可见肠型，未见蠕动波；腹胀明显，肝脾未触及，未触及包块，触之患儿哭闹明显，有轻度肌紧张，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音弱。外科情况：女性幼稚外阴，肛门闭锁，正常肛门位置表面覆盖皮肤，肛穴前缘近舟状窝处可见瘘口，直径约6mm，止血钳探入可探及后兜，深约0.5cm，厚约0.2cm，拔去止血钳后有少量黄色恶臭样大便及气体排出。入院初步诊断：①先天性肛门畸形；②急性腹膜炎；③全身炎性反应综合征。出院诊断：①先天性肛门闭锁；②肠梗阻；③急性腹膜炎；④脓毒血症。
1.2 治疗经过。患儿病情较重，腹胀明显，腹壁红肿明显，入院后给予重症监护，由于患儿家属不积极手术，给予保守治疗。禁食水，胃肠减压，保留尿管监测尿量，查肛管清洁灌肠；给予头孢甲肟、奥硝唑抗感染治疗；给予免疫球蛋白、血浆静点增强患儿免疫力。
5月30日，仍有间断发热，最高达39.1℃，WBC波动于21.9×109～23.7×109/L。临床医师考虑患儿感染严重，病原菌不明确，抗感染治疗要采取“广覆盖，重拳出击”的方法。因此决定：①积极送病原学检查；②停用头孢甲肟及奥硝唑；③加用美罗培南；④口服微生态制剂如双歧杆菌防止由于菌群失调所致的腹泻。同时临床医师还认为：美罗培南抗菌谱广，能覆盖绝大多数革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，无需加用抗厌氧菌药物；患儿有鹅口疮，可应用制霉素涂口腔，氟康唑有肝毒性，患儿为新生儿，不宜作为常规预防药物应用。
6月2日血培养回报：大肠埃希菌，对头孢西丁、美罗培南，头孢哌酮舒巴坦敏感。与医师之前分析一致，继续抗感染治疗。6月2日18∶00患儿血氧饱和度降至80%，呼吸发憋，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，血气分析：pH 6.96，pCO253mmHg，pO2 102mmHg，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，调整呼吸机参数，予以碳酸氢钠纠正酸中毒。床旁胸腹平片：新生儿肺炎，腹部肠管积气，分布不均考虑不全梗阻。
6月5日WBC17×109/L，痰培养回报：大肠埃希氏菌；对于美罗培南敏感，继续应用美罗培南抗感染。
6月7日患儿逐渐恢复自主呼吸，刺激后反应尚好，WBC20.7×109/L，痰培养回报：菌种鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶敏感，美罗培南耐药。临床医师考虑鲍曼不动杆菌可能与插管有关，采取：①根据药敏结果可给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；②虽然此次病原学结果对美罗培南耐药，但之前由于血培养及痰培养均为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，因此暂不停用该药；③患儿置管数量较多，如有可能尽早拔除。停止呼吸机辅助呼吸，患儿血氧饱和度94%左右，呼吸平稳。拔尿管，观察患儿排尿情况。
6月14日，患儿体温波动于37.2～37.5℃，WBC 15.4×109/L，血培养回报为肠球菌属，对万古霉素、替考拉宁敏感。临床医师考虑美罗培南已应用14天，应停药；鉴于头孢哌酮钠舒巴坦钠对鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌均敏感，可继续应用；此次培养出的肠球菌，可应用替考拉宁，同时加用抗厌氧菌的甲硝唑。
6月25日，患儿精神好，无发热，血培养回报未见异常，复查血常规WBC 13.5×109/L。6月28日，患儿病情平稳，无发热，复查血常规正常，可出院观察。
2 体会
临床医师在临床实践中，不仅要掌握并熟练运用药学知识，还要不断学习相关知识，及时掌握专业领域的新理论、新进展和新技术。优化患儿的药物治疗方案，在治疗过程中发挥应有的作用。