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【摘要】目的：探讨手术治疗跟骨关节内移位性骨折的临床效果。方法：对109例（118足）跟骨关节内移位性骨折经跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定治疗。结果：109例均获随访，时间为6个月-2年，根据Maryland评分标准进行疗效评定：优90例，良10例，可9例。优良率为91.74%。骨折愈合时间为3-6个月。Bohler角由术前-10°～16°（8.40°±2.9°）恢复至术后27°～39°（32.5°±4.1°），Gissane角由术前81°～160°（120.8°±10.31°）恢复至术后110°～144°（114.4°±10.31°）。无严重并发症发生。结论：掌握好手术指证和手术时机，早期行功能锻炼，手术治疗跟骨关节内移位性骨折可取得满意的临床效果。
【关键词】手术治疗；跟骨关节内移位性骨折；解剖型跟骨钢板；内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0444-01
跟骨骨折占所有足部骨折的60%，占全身骨折的2%。男性比女性多见，关节内骨折约占跟骨骨折的75%。随着对其损伤机制和骨折病理解剖的深入，手术治疗跟骨关节内移位性骨折已得到重视和认可〖1〗。2006年10月-2011年1月，作者對资料完整的109例（118足）闭合性有移位的跟骨关节内骨折即SandersⅡ～Ⅳ型行切开复位解剖型跟骨钢板内固定治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组109例 男91例 女18例 年龄22-55岁。均为高处坠落伤，左足38例 右足62例 双足9例；术前均摄CT及跟骨侧、轴位片。Bohler角术前测量为 -10°～16°（8.40°±2.9°），Gissane术前测量为81°～160°（120.8°±10.31°）。根据Sanders分型 〖2〗 Ⅱ型68例 Ⅲ型31例 Ⅳ型10例。手术时间：一般在伤后6小时内进行，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则延迟到伤后7-14天。
1.2 手术方法:均采用跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定。单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位。切口纵行部分位于跟腱和腓骨长、短肌之间，横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处。切开皮肤直达骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用3枚骨园针丛皮瓣下分别钻入腓骨、距骨前、骰骨，行“无牵拉”技术敞开切口。腓肠神经位于皮瓣中，注意保护。掀开跟骨外侧壁，显露后关节面。寻找骨折线，认清关节面骨折情况，取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用Schanz针牵引跟骨（纵或横），先内翻跟骨，同时向下牵引，再外翻，以矫正跟骨短缩及内翻畸形，使跟骨内侧壁复位，用克氏针向上钉入距骨临时固定维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，放回外侧壁并回复Gissane角及Bohler角，必要时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的宽度、高度及长度。C型臂X机透视下见骨折端位置回复后，克氏针固定各骨折块。如骨折压缩严重，空腔较大，可行植骨。但一般不需要植骨。本组中10例复位后骨缺损较大，取自体髂骨植骨。选择合适大小解剖型跟骨钢板行螺钉固定。维持跟骨外形。最后再次C型臂X机透视确认骨折线及关节面复位情况。伤口分两层缝合，常规放置半管引流。
1.3 术后处理:抬高患肢，无需行石膏外固定，术后24小时开始足趾被动活动；48小时开始足趾和踝部主动和被动活动，活动以屈伸为主为主并逐渐加强，术后48-72小时内拔出引流管，2周拆线，常规使用抗生素7-10天。术后4-6周开始内、外翻活动。8-10周开始部分负重，12周后视复查的X线片情况完全负重。
2 结果
本组均获随访，时间为6个月-2年。本组109例（118足）术后6个月X线检查，Bohler角测量为 27°～39°（32.5°±4.1°），Gissane测量为110°～144°（120.8°±10.31°）。骨折均正常愈合，时间为3-6个月。10例自体髂骨植骨完全骨融合，根据Maryland评分标准进行疗效评定：优90例，良10例，可9例。优良率为91.74%。术后2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木，6个月后恢复正常，本组109例无切口坏死、钢板外露及骨髓炎发生。
3 讨论
3.1 手术适应症:跟骨关节骨折后常会发生创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨远端撞击综合征等并发症〖3〗，对负重和行走影响较大。因此多数学者认为跟骨关节内移位性骨折即累计距下关节面骨折应尽可能行手术治疗，结合临床实践，作者认为手术适应症为：（1）关节面不平整，台阶≥2mm如SandersⅡ、 Ⅲ、 Ⅳ型骨折；（2）跟骨长度缩短明显；（3）跟骨宽度≥1cm;（4） 跟骨高度降低1.5 cm；（5）Bohler角缩小≤15°；（6）Gissane角缩小≤90°或增大≥150°；（7）跟骨轴位片示内翻畸形成角≥15°。〖1〗
3.2 手术时机:跟骨周围无肌肉附着，皮肤软组织较紧张，术前软组织的状况与术后的皮瓣坏死发生率密切相关〖4〗，李山珠等〖5〗认为，跟骨骨折的手术治疗一旦出现并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比非手术治疗预后更差。故术前应仔细评估足的软组织情况。张琦等〖6〗认为在伤后7-10天待局部水肿明显减退时再行手术，此时软组织条件比较好，可减少术后感染的发生率。作者认为应根据不同的受伤时间确定术式：（1）急症手术：即在张力性水泡出现前手术（伤后6小时内进行）适用于跟骨严重粉碎，就诊较早，伴有足部骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折，也适合于软组织损伤轻，伤口干净的开放性跟骨骨折；（2）急诊延迟手术：于伤后1-2周手术，适合于就诊较晚，而出现严重的肿胀或张力性水泡但无开放性伤口的患者；（3）伤后3-7天手术，适合于骨折不很严重，局部软组织条件较好，肿胀不显著的患者。
3.3 手术方法和技巧:手术均采用解剖型跟骨钢板内固定，一般不需要剪裁和塑形，能较好的满足于跟骨外侧的复杂结构。术中应尽可能恢复Bohler角和Gissane角使骨折达到解剖复位，重建关节面，稳定跟距关节，矫正跟骨体增宽，跟骨体内、外翻及跟骨结节上移等畸形。在跟骨关节内移位性骨折中，有三个骨块较大且固定，可以作为固定的支点，即跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨结节，固定时应将钢板前方的螺钉拧入跟骨前部或骰骨，后部螺钉拧入跟骨结节增厚的骨质中，应用皮质骨螺钉从跟骨外侧壁将丘部固定到载距突（这是手术成功的关键）〖7〗。作者认为骨折复位后，留下的空隙较大时，应植入自体髂骨支撑，一般小间隙不必植骨，但要注意在放置钢板时调整螺钉给予支撑固定。
3.4 术后并发症的防治:跟骨周围软组织覆盖少，手术后软组织并发症是影响跟骨骨折手术疗效的重要原因之一。主要为伤口感染、血肿、裂开和神经损伤等。本组中有2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木，经保守治疗6个月后恢复正常。无切口感染、坏死、裂开。作者认为：除了做好术前准备外，术中、术后以下措施对预防并发症的发生有意义：（1）切口转角宜成弧形，横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处，尽量避免破坏皮肤的血运；（2） 剥离的时候，紧贴跟骨的外侧壁行锐性剥离，形成自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，分离组织时仔细辨认并避开腓肠神经；（3） 使用非牵拉技术暴露术野，不能使用自动拉钩，特别是自动拉钩，应使用克氏针暴露术野从而避免损害皮瓣的血运；（4）术毕应缝合腓骨肌上、下支持带，以防腱滑移；⑸术毕切口内置半管引流并加压包扎。
参考文献
[1] 王正义. 足踝外科学 〖M〗 北京;人民卫生出版社，2006,172-188
[2] Sanders R,Fortin P,DiPasqualeT,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures,Results using aprognostic computed tomography scan classification 〖J〗.Clin Orthop Relat Res,1993（290）:87-95
[3] 冯传汉，张铁良.临床骨科学〖M〗.2版 北京：人民卫生出版社，2004:1239 -1241
[4] Stefan Rammelt,HansZwipp.Calcaneus fractures:facts,controversiesand recent developments〖J〗.Injury,2004,35（5）:443-461
[5] 李山珠，俞光荣，梅炯等.跟骨骨折围手术期的处理〖J〗. 骨与关节损伤杂志，2003,18（4）：243-245
[6] 张琦，卜海富，周健等.异型钢板治疗有移位的跟骨骨折〖J〗.临床骨科杂志 ，2009,12（2）：177-178
[7] 王志杰，邹云雯，钟世镇等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用〖J〗.中华创伤骨科杂志，2009,11（2）:132-133
【关键词】手术治疗；跟骨关节内移位性骨折；解剖型跟骨钢板；内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0444-01
跟骨骨折占所有足部骨折的60%，占全身骨折的2%。男性比女性多见，关节内骨折约占跟骨骨折的75%。随着对其损伤机制和骨折病理解剖的深入，手术治疗跟骨关节内移位性骨折已得到重视和认可〖1〗。2006年10月-2011年1月，作者對资料完整的109例（118足）闭合性有移位的跟骨关节内骨折即SandersⅡ～Ⅳ型行切开复位解剖型跟骨钢板内固定治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组109例 男91例 女18例 年龄22-55岁。均为高处坠落伤，左足38例 右足62例 双足9例；术前均摄CT及跟骨侧、轴位片。Bohler角术前测量为 -10°～16°（8.40°±2.9°），Gissane术前测量为81°～160°（120.8°±10.31°）。根据Sanders分型 〖2〗 Ⅱ型68例 Ⅲ型31例 Ⅳ型10例。手术时间：一般在伤后6小时内进行，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则延迟到伤后7-14天。
1.2 手术方法:均采用跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定。单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位。切口纵行部分位于跟腱和腓骨长、短肌之间，横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处。切开皮肤直达骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用3枚骨园针丛皮瓣下分别钻入腓骨、距骨前、骰骨，行“无牵拉”技术敞开切口。腓肠神经位于皮瓣中，注意保护。掀开跟骨外侧壁，显露后关节面。寻找骨折线，认清关节面骨折情况，取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用Schanz针牵引跟骨（纵或横），先内翻跟骨，同时向下牵引，再外翻，以矫正跟骨短缩及内翻畸形，使跟骨内侧壁复位，用克氏针向上钉入距骨临时固定维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，放回外侧壁并回复Gissane角及Bohler角，必要时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的宽度、高度及长度。C型臂X机透视下见骨折端位置回复后，克氏针固定各骨折块。如骨折压缩严重，空腔较大，可行植骨。但一般不需要植骨。本组中10例复位后骨缺损较大，取自体髂骨植骨。选择合适大小解剖型跟骨钢板行螺钉固定。维持跟骨外形。最后再次C型臂X机透视确认骨折线及关节面复位情况。伤口分两层缝合，常规放置半管引流。
1.3 术后处理:抬高患肢，无需行石膏外固定，术后24小时开始足趾被动活动；48小时开始足趾和踝部主动和被动活动，活动以屈伸为主为主并逐渐加强，术后48-72小时内拔出引流管，2周拆线，常规使用抗生素7-10天。术后4-6周开始内、外翻活动。8-10周开始部分负重，12周后视复查的X线片情况完全负重。
2 结果
本组均获随访，时间为6个月-2年。本组109例（118足）术后6个月X线检查，Bohler角测量为 27°～39°（32.5°±4.1°），Gissane测量为110°～144°（120.8°±10.31°）。骨折均正常愈合，时间为3-6个月。10例自体髂骨植骨完全骨融合，根据Maryland评分标准进行疗效评定：优90例，良10例，可9例。优良率为91.74%。术后2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木，6个月后恢复正常，本组109例无切口坏死、钢板外露及骨髓炎发生。
3 讨论
3.1 手术适应症:跟骨关节骨折后常会发生创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨远端撞击综合征等并发症〖3〗，对负重和行走影响较大。因此多数学者认为跟骨关节内移位性骨折即累计距下关节面骨折应尽可能行手术治疗，结合临床实践，作者认为手术适应症为：（1）关节面不平整，台阶≥2mm如SandersⅡ、 Ⅲ、 Ⅳ型骨折；（2）跟骨长度缩短明显；（3）跟骨宽度≥1cm;（4） 跟骨高度降低1.5 cm；（5）Bohler角缩小≤15°；（6）Gissane角缩小≤90°或增大≥150°；（7）跟骨轴位片示内翻畸形成角≥15°。〖1〗
3.2 手术时机:跟骨周围无肌肉附着，皮肤软组织较紧张，术前软组织的状况与术后的皮瓣坏死发生率密切相关〖4〗，李山珠等〖5〗认为，跟骨骨折的手术治疗一旦出现并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比非手术治疗预后更差。故术前应仔细评估足的软组织情况。张琦等〖6〗认为在伤后7-10天待局部水肿明显减退时再行手术，此时软组织条件比较好，可减少术后感染的发生率。作者认为应根据不同的受伤时间确定术式：（1）急症手术：即在张力性水泡出现前手术（伤后6小时内进行）适用于跟骨严重粉碎，就诊较早，伴有足部骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折，也适合于软组织损伤轻，伤口干净的开放性跟骨骨折；（2）急诊延迟手术：于伤后1-2周手术，适合于就诊较晚，而出现严重的肿胀或张力性水泡但无开放性伤口的患者；（3）伤后3-7天手术，适合于骨折不很严重，局部软组织条件较好，肿胀不显著的患者。
3.3 手术方法和技巧:手术均采用解剖型跟骨钢板内固定，一般不需要剪裁和塑形，能较好的满足于跟骨外侧的复杂结构。术中应尽可能恢复Bohler角和Gissane角使骨折达到解剖复位，重建关节面，稳定跟距关节，矫正跟骨体增宽，跟骨体内、外翻及跟骨结节上移等畸形。在跟骨关节内移位性骨折中，有三个骨块较大且固定，可以作为固定的支点，即跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨结节，固定时应将钢板前方的螺钉拧入跟骨前部或骰骨，后部螺钉拧入跟骨结节增厚的骨质中，应用皮质骨螺钉从跟骨外侧壁将丘部固定到载距突（这是手术成功的关键）〖7〗。作者认为骨折复位后，留下的空隙较大时，应植入自体髂骨支撑，一般小间隙不必植骨，但要注意在放置钢板时调整螺钉给予支撑固定。
3.4 术后并发症的防治:跟骨周围软组织覆盖少，手术后软组织并发症是影响跟骨骨折手术疗效的重要原因之一。主要为伤口感染、血肿、裂开和神经损伤等。本组中有2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木，经保守治疗6个月后恢复正常。无切口感染、坏死、裂开。作者认为：除了做好术前准备外，术中、术后以下措施对预防并发症的发生有意义：（1）切口转角宜成弧形，横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处，尽量避免破坏皮肤的血运；（2） 剥离的时候，紧贴跟骨的外侧壁行锐性剥离，形成自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，分离组织时仔细辨认并避开腓肠神经；（3） 使用非牵拉技术暴露术野，不能使用自动拉钩，特别是自动拉钩，应使用克氏针暴露术野从而避免损害皮瓣的血运；（4）术毕应缝合腓骨肌上、下支持带，以防腱滑移；⑸术毕切口内置半管引流并加压包扎。
参考文献
[1] 王正义. 足踝外科学 〖M〗 北京;人民卫生出版社，2006,172-188
[2] Sanders R,Fortin P,DiPasqualeT,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures,Results using aprognostic computed tomography scan classification 〖J〗.Clin Orthop Relat Res,1993（290）:87-95
[3] 冯传汉，张铁良.临床骨科学〖M〗.2版 北京：人民卫生出版社，2004:1239 -1241
[4] Stefan Rammelt,HansZwipp.Calcaneus fractures:facts,controversiesand recent developments〖J〗.Injury,2004,35（5）:443-461
[5] 李山珠，俞光荣，梅炯等.跟骨骨折围手术期的处理〖J〗. 骨与关节损伤杂志，2003,18（4）：243-245
[6] 张琦，卜海富，周健等.异型钢板治疗有移位的跟骨骨折〖J〗.临床骨科杂志 ，2009,12（2）：177-178
[7] 王志杰，邹云雯，钟世镇等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用〖J〗.中华创伤骨科杂志，2009,11（2）:132-133