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【摘要】 目的：探讨对于踝关节骨折行手术治疗的必要性，并分析如何预防及减少术后并发症的发生。方法：回顾性分析我院于2008年3月~2011年2月所收治的60例踝关节骨折患者的临床资料，所有患者均行手术治疗，观察其临床疗效。结果：术后随访6-18个月，无感染、骨不连、骨折螺钉断裂等并发症的发生，根据Baird-Jackson踝关节评分，优42例，良14例，可3例，差1例，优良率为93.3%。结论：早期手术治疗踝关节骨折可以取得较好的疗效，更可以改善远期的预后。
【关键词】 踝关节；骨折；内固定；手术
踝关节骨折是临床上非常常见的下肢骨折，约占全身骨折的3.92%[1]。踝关节又叫做距骨小腿关节，其组成结构比较复杂，在受力不均衡的情况下就会出现骨折，而这种骨折属于关节内的骨折，如果不能进行有效的复位，会形成创伤性关节炎，在影响患者的正常生活的同时，又带来了巨大的伤痛。临床上对其治疗多倾向于手术治疗，这样可以精确的恢复对位关系，并有坚强的内固定的支撑，利于骨折的愈合及早期功能锻炼。现将我院对60例踝关节骨折患者行手术治疗过程总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院于2008年3月-2011年2月所收治的60例踝关节骨折患者的临床资料，其中男36例，女24例；年龄17~78岁平均（34.6±2.5）岁；致伤原因：摔倒31例，车祸22例，其他暴力7例，其中闭合性骨折48例，开放性骨折12例，合并距骨骨折3例，距骨脱位1例；外踝骨折13例，内踝骨折15例，内外双踝骨折19例，内外后三踝骨折13例；根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型37例，旋前外旋型11例，旋后内收型7例，旋前外展型5例。伤后致手术时间3h~7d，平均（3.5±0.3）d。
1.2 治疗方法
手术时机：原则上手术应尽早进行，如有严重的肿胀待消肿后再行手术治疗，最长不超过2周。手术方法：选用硬膜外连续麻醉或者全麻，常规应用气囊止血带。患者取仰卧位，垫高患侧臀部，使下肢处于中立位。双踝骨折应线固定外踝再固定内踝，三踝骨折应按照后踝、外踝、内踝、下胫腓联合的顺序来进行操作。消毒铺巾后，内踝骨折取内踝前方的弧形切口，应用2枚4.0mm的半螺纹松质骨空心钉进行固定，如老年骨质疏松、严重的粉碎骨折、骨折块较小者可以选用2枚克氏针联合钢丝张力带进行固定；外踝骨折取腓骨下端的纵行切口，横行骨折可选用1/3管状钢板螺钉进行固定，单纯撕脱性的骨折可选用张力带或者松质骨螺钉进行固定，如在下胫腓联合水平的螺旋形或者段斜形骨折，应先用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉固定后，再联合应用1/3管状钢板进行加强。后踝骨折如果骨折块未超过下胫腓关节面1/4可不用行手术治疗，如超过1/4行4.5mm半螺纹的空心钉进行固定。如有下胫腓分离应用钢板斜向胫骨远端干骺端固定或用3.5mm皮质骨螺钉直接固定。合并有踝关节韧带的损伤应一同修补，C型臂下透视复位满意后冲洗伤口，依次缝合各层。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素2~3d，患肢石膏托国定4~6周，术后2~3周行踝关节康复锻炼，6周后拄拐下地活动，注意复查X线片，骨折愈合良好后可逐步恢复负重活动。
1.4 疗效判定标准
根据Baird-Jackson踝关节评分并结合临床表现、X线片，对患者进行评定：踝关节功能正常，活动无肿痛、无明显畸形，复查X线片示骨折愈合良好，踝穴正常为优；踝关节功能基本正常，行走有轻度酸痛，无肿胀畸形，复查X线片示骨折正常愈合，踝穴正常；踝关节活动与健侧相比较差，行走时出现疼痛，略肿胀，X线片示骨折愈合为可；踝关节活动明显受限，行走呈跛行，关节疼痛肿胀，X线片示骨折愈合不良为差。
2 结果
本组60例患者手术后均得到随访，随访时间为术后6-18个月，无感染、骨不连、下胫腓联合处螺钉断裂等并发症的发生。根据Baird-Jackson踝关节评分，优42例，良14例，可3例，差1例，优良率为93.3%，骨折愈合平均时间为145d。
3 讨论
踝关节是下肢活动的重要关节，肩负着承受最大的重力及行走等作用。引起踝关节骨折发生的最主要原因是直接或间接暴力引起，一旦踝关节受到损伤而发生骨折，其承重的力线发生改变[2]，如果不能得到有效地治疗，有形成创伤性关节炎的可能，轻者活动受限，重者则会完全丧失活动能力。因此，对于踝关节骨折应当恢复其正常的解剖对位关系，通过手术切开复位内固定可以恢复踝穴的完整性及距骨的正常位置，使患者能够早期进行功能锻炼，提高远期预后。
外踝骨折常常合并骨折块移位，造成踝穴增宽，距骨移位，Ramsey等研究发现距骨每向外移位1mm，可减少胫距关节接触面积的40%[3]，局部关节承压加倍，关节稳定性因此被严重破坏，所以其治疗原则是尽量达到解剖复位，以恢复踝关节的生理倾斜角、腓骨长度及下胫腓的解剖关系，外踝钢板除了有效的复位外还具有阻挡距骨向外倾斜的趋势，从而保证了踝穴的稳定。内踝骨折常常合并有三角韧带的断裂，如果三角韧带断裂后，距骨的旋转功能就会受到明显的影响[4]，因此对于内踝骨折，在保证其解剖复位的同时，应当探查三角韧带，注意三角韧带的修补。后踝在生物力学上起着加深踝穴深度、分散受力、稳定踝关节的作用。因此，对于后踝骨折块超过关节面的1/4的后踝骨折[5]，应当进行解剖复位，避免因关节面的不规则造成创伤性关节炎的发生。维持踝关节稳定的另一个重要的结构是下胫腓联合，下胫腓韧带可以保持踝穴的紧固[6]，当下胫腓联合韧带、内踝损伤的同时合并有腓骨骨折，就会引起距骨的严重脱位，因此当内外坏固定后拉钩试验不稳后腓骨骨折无法解剖复位固定时应固定下胫腓联合，以此保证踝穴的正常。
综上所述，对于踝关节骨折的患者，早期行手术治疗仍是首选，只有这样才能达到解剖复位，维持踝关节结构的稳定，达到提高远期预后目的。
参考文献
[1]李春，王晓旭，廖瑛，等.单切口治疗双踝骨折的临床体会[J].中国现代医学杂志，2006，16(9)：1 391-1 392．
[2]郑华龙，吴富章.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗[J].临床骨科杂志，2009，12(5)：588．
[3]李景新，邢武军，张佳宾.可吸收螺钉内固定治疗踝关节B、C型骨折的体会[J].中华临床医学研究杂志，2005，14：1996．
[4]Tonletta P 3M，Competence of the deltoid figalnene in bimalleolar ankle fracture after medialmalleolar fixation.J Bone Joint Surg(Am)，2006；82：843-848．
[5]林昂茹，邹和荣，胡罢生，等.踝关节x线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，(7)4：332-334．
[6]Pijnenburg AC，van Dijk CN，Bossuyt PM，et a1.Treatm ent of ruptures of the lateral ankle ligaments：a meta—analysis.J Bone Joint surg(Am)，2009；82：761-773．
【关键词】 踝关节；骨折；内固定；手术
踝关节骨折是临床上非常常见的下肢骨折，约占全身骨折的3.92%[1]。踝关节又叫做距骨小腿关节，其组成结构比较复杂，在受力不均衡的情况下就会出现骨折，而这种骨折属于关节内的骨折，如果不能进行有效的复位，会形成创伤性关节炎，在影响患者的正常生活的同时，又带来了巨大的伤痛。临床上对其治疗多倾向于手术治疗，这样可以精确的恢复对位关系，并有坚强的内固定的支撑，利于骨折的愈合及早期功能锻炼。现将我院对60例踝关节骨折患者行手术治疗过程总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院于2008年3月-2011年2月所收治的60例踝关节骨折患者的临床资料，其中男36例，女24例；年龄17~78岁平均（34.6±2.5）岁；致伤原因：摔倒31例，车祸22例，其他暴力7例，其中闭合性骨折48例，开放性骨折12例，合并距骨骨折3例，距骨脱位1例；外踝骨折13例，内踝骨折15例，内外双踝骨折19例，内外后三踝骨折13例；根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型37例，旋前外旋型11例，旋后内收型7例，旋前外展型5例。伤后致手术时间3h~7d，平均（3.5±0.3）d。
1.2 治疗方法
手术时机：原则上手术应尽早进行，如有严重的肿胀待消肿后再行手术治疗，最长不超过2周。手术方法：选用硬膜外连续麻醉或者全麻，常规应用气囊止血带。患者取仰卧位，垫高患侧臀部，使下肢处于中立位。双踝骨折应线固定外踝再固定内踝，三踝骨折应按照后踝、外踝、内踝、下胫腓联合的顺序来进行操作。消毒铺巾后，内踝骨折取内踝前方的弧形切口，应用2枚4.0mm的半螺纹松质骨空心钉进行固定，如老年骨质疏松、严重的粉碎骨折、骨折块较小者可以选用2枚克氏针联合钢丝张力带进行固定；外踝骨折取腓骨下端的纵行切口，横行骨折可选用1/3管状钢板螺钉进行固定，单纯撕脱性的骨折可选用张力带或者松质骨螺钉进行固定，如在下胫腓联合水平的螺旋形或者段斜形骨折，应先用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉固定后，再联合应用1/3管状钢板进行加强。后踝骨折如果骨折块未超过下胫腓关节面1/4可不用行手术治疗，如超过1/4行4.5mm半螺纹的空心钉进行固定。如有下胫腓分离应用钢板斜向胫骨远端干骺端固定或用3.5mm皮质骨螺钉直接固定。合并有踝关节韧带的损伤应一同修补，C型臂下透视复位满意后冲洗伤口，依次缝合各层。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素2~3d，患肢石膏托国定4~6周，术后2~3周行踝关节康复锻炼，6周后拄拐下地活动，注意复查X线片，骨折愈合良好后可逐步恢复负重活动。
1.4 疗效判定标准
根据Baird-Jackson踝关节评分并结合临床表现、X线片，对患者进行评定：踝关节功能正常，活动无肿痛、无明显畸形，复查X线片示骨折愈合良好，踝穴正常为优；踝关节功能基本正常，行走有轻度酸痛，无肿胀畸形，复查X线片示骨折正常愈合，踝穴正常；踝关节活动与健侧相比较差，行走时出现疼痛，略肿胀，X线片示骨折愈合为可；踝关节活动明显受限，行走呈跛行，关节疼痛肿胀，X线片示骨折愈合不良为差。
2 结果
本组60例患者手术后均得到随访，随访时间为术后6-18个月，无感染、骨不连、下胫腓联合处螺钉断裂等并发症的发生。根据Baird-Jackson踝关节评分，优42例，良14例，可3例，差1例，优良率为93.3%，骨折愈合平均时间为145d。
3 讨论
踝关节是下肢活动的重要关节，肩负着承受最大的重力及行走等作用。引起踝关节骨折发生的最主要原因是直接或间接暴力引起，一旦踝关节受到损伤而发生骨折，其承重的力线发生改变[2]，如果不能得到有效地治疗，有形成创伤性关节炎的可能，轻者活动受限，重者则会完全丧失活动能力。因此，对于踝关节骨折应当恢复其正常的解剖对位关系，通过手术切开复位内固定可以恢复踝穴的完整性及距骨的正常位置，使患者能够早期进行功能锻炼，提高远期预后。
外踝骨折常常合并骨折块移位，造成踝穴增宽，距骨移位，Ramsey等研究发现距骨每向外移位1mm，可减少胫距关节接触面积的40%[3]，局部关节承压加倍，关节稳定性因此被严重破坏，所以其治疗原则是尽量达到解剖复位，以恢复踝关节的生理倾斜角、腓骨长度及下胫腓的解剖关系，外踝钢板除了有效的复位外还具有阻挡距骨向外倾斜的趋势，从而保证了踝穴的稳定。内踝骨折常常合并有三角韧带的断裂，如果三角韧带断裂后，距骨的旋转功能就会受到明显的影响[4]，因此对于内踝骨折，在保证其解剖复位的同时，应当探查三角韧带，注意三角韧带的修补。后踝在生物力学上起着加深踝穴深度、分散受力、稳定踝关节的作用。因此，对于后踝骨折块超过关节面的1/4的后踝骨折[5]，应当进行解剖复位，避免因关节面的不规则造成创伤性关节炎的发生。维持踝关节稳定的另一个重要的结构是下胫腓联合，下胫腓韧带可以保持踝穴的紧固[6]，当下胫腓联合韧带、内踝损伤的同时合并有腓骨骨折，就会引起距骨的严重脱位，因此当内外坏固定后拉钩试验不稳后腓骨骨折无法解剖复位固定时应固定下胫腓联合，以此保证踝穴的正常。
综上所述，对于踝关节骨折的患者，早期行手术治疗仍是首选，只有这样才能达到解剖复位，维持踝关节结构的稳定，达到提高远期预后目的。
参考文献
[1]李春，王晓旭，廖瑛，等.单切口治疗双踝骨折的临床体会[J].中国现代医学杂志，2006，16(9)：1 391-1 392．
[2]郑华龙，吴富章.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗[J].临床骨科杂志，2009，12(5)：588．
[3]李景新，邢武军，张佳宾.可吸收螺钉内固定治疗踝关节B、C型骨折的体会[J].中华临床医学研究杂志，2005，14：1996．
[4]Tonletta P 3M，Competence of the deltoid figalnene in bimalleolar ankle fracture after medialmalleolar fixation.J Bone Joint Surg(Am)，2006；82：843-848．
[5]林昂茹，邹和荣，胡罢生，等.踝关节x线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，(7)4：332-334．
[6]Pijnenburg AC，van Dijk CN，Bossuyt PM，et a1.Treatm ent of ruptures of the lateral ankle ligaments：a meta—analysis.J Bone Joint surg(Am)，2009；82：761-773．