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[摘要] 目的 探讨应用不同的颅骨修补材料进行颅骨缺损修补手术的效果。方法 总结近8年来笔者所在科室所施行的65例颅骨缺损修补手术，分析不同修补材料的特点及手术后的效果。结果 去骨瓣术后3～6个月行颅骨缺损修补术较适宜，修补材料以钛网和自体骨瓣为首选，术中、术后应积极预防和治疗并发症，合理处理术中的异常情况。结论 颅骨缺损手术要严格掌握手术适应证和禁忌证，选择合适的手术时机，合理选择修补材料，有效预防和治疗并发症，才能达到满意的效果。
[关键词] 颅骨缺损修补；自体骨瓣和钛网；并发症；预防；治疗
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-243-02
笔者所在医院自2004年1月～2011年12月，共有65例患者实施“颅骨缺损修补术”，术中采用不同的修补材料，积极预防和治疗并发症，疗效满意，现将其总结如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者共65例，其中男58例，女7例；年龄13～68岁，平均（38±15）岁。第1次所患疾病：颅脑损伤58例，高血压性脑出血4例，大面积脑梗死1例，动脉瘤破裂出血1例，嗜酸性肉芽肿1例。颅骨修补手术距离去骨瓣时间：Ⅰ期修补1例，3个月内修补2例，3～6个月内修补46例，7～12个月修补11例，13个月以上修补5例，平均间隔（5.6±3.2）月。颅骨缺损部位：左侧34例，右侧23例，前额4例，枕部1例，双侧3例。所用修补材料：硅胶涤纶网2例，自体骨瓣19例，钛网44例。术中异常情况：骨窗异常膨隆无法安装修补材料7例，骨窗过度凹陷2例，同时行V-P分流术3例。患者住院日：8～14 d 40例，15～21 d 13例，22 d以上12例，平均（12.5±3.5）d。
1.2?手术方法
患者均采用气管插管下全麻，在帽状腱膜下注射含庆大霉素的生理盐水，沿原手术切口切开头皮、皮下组织、帽状腱膜，在帽状腱膜下间隙游离皮瓣，颞肌一并游离翻起，注意保留已形成的假硬膜完整，若出现硬膜破裂，给予严密缝合，显露骨窗周缘，术野创面彻底止血；将高温高压消毒好的修补材料修整塑形，使之与骨窗吻合好，钛网和硅胶涤纶网需大于骨窗缘10 mm左右，用自攻钛钉固定钛网，用10号丝线缝合固定硅胶涤纶网于颅骨缘；若用自体颅骨瓣回植，需剥离骨窗缘的骨膜与硬膜粘连带，将已钻孔的骨瓣嵌入骨窗内，用3～4枚颅骨锁固定牢固；将硬膜悬吊3～4针于修补材料上，放置皮下引流管（或引流片），分层缝合帽状腱膜及头皮切口。
2?结果
本组65例患者，术后无并发症者53例，占81.5%；术后有并发症者12例，占18.5%，其中：皮下积液5例，颅内出血4例，骨瓣松动2例 ，排异反应1例，经过恰当处理后均痊愈出院，疗效满意，其中1例患者术前运动性失语，术后当晚即可讲话。
3?讨论
颅骨缺损是神经外科手术后较常见的并发症，它不仅使患者脑组织失去保护易受伤害，而且患者会有惧怕、害羞等心理上的负担。颅骨修补术不但能恢复颅骨对脑组织的保护，恢复头颅外形，而且对改善和恢复脑功能具有重要意义。
3.1?颅骨修补术的指征[1]
（1）颅骨缺损直径大于3 cm；（2）额眉部的缺损有碍美观；（3）引起长期头痛、头晕等症状难以缓解；（4）脑膜及脑瘢痕形成伴癫痫，需同时切除病灶；（5）局部存在硬膜下积液、脑软化灶积液，脑积水等需一并处理；（6）严重心理负担影响劳动、工作与学习。
3.2?颅骨修补术的禁忌症[2]
局部头皮有感染，颅内存在病灶，颅内压增高，缺损区头皮菲薄、有广泛瘢痕、血液供应不良，全身状况差，不能耐受手术。
3.3?手术时机[2]
临床证实在去骨瓣术后3～6个月手术最为适宜，因为此时患者术后恢复较好，手术耐受性好，分离头皮与硬膜较为容易，硬膜修复良好。但对于闭合性凹陷性骨折，碎骨片摘除后，以及颅骨肿瘤切除后，可Ⅰ期行颅骨修补术；如伤口或手术切口有感染，应在感染愈合半年以上手术，头皮损伤严重，瘢痕组织增生者，修补时间还需延长。
3.4?颅骨的修补材料[1]
修补材料分3类：（1）有机物材料，如有机玻璃、硅橡胶颅骨板、骨水泥、高分子纤维物质等；（2）金属代用品，如不锈钢片、钽板、钛合金网、钛合金板等；（3）自体和异体骨等。现在常用的修补材料是钛合金网和自体颅骨。
钛合金网具有以下优点：（1）比重小，强度大；（2）组织排异性小；（3）塑形简便，且易于固定；（4）做CT、MRI检查时伪影小；（5）可用计算机对钛网进行术前塑形，使修补体与患者原颅骨完美嵌合，术后更加美观。其缺点有：（1）价格昂贵；（2）有导热性；（3）有排异性；（4）为非自身结构，患者心里接受性有影响。
自体颅骨的优点：（1）材料现成，无需购买，经济实惠；（2）无导热性；（3）无排异性；（4）为自身结构，心理接受性好；（5）骨瓣复位后外形复原、美观。其缺点有：（1）保存不方便；（2）若复位骨瓣用钛合金颅骨锁固定，做CT、MRI时会有小伪影；（3）高温消毒的骨瓣复位后不能骨性愈合。
修补材料的选择原则：（1）若自体骨瓣完好，且骨窗边缘未咬除扩大，骨瓣体外保存又好，患者及家属又要求使用自体骨瓣者，即用自体颅骨瓣；（2）若自体骨瓣骨折碎裂，或骨窗边缘被咬除扩大，或骨瓣体外保存失败，均需选用异体材料，首选钛网；（3）若患者及家属直接要求应用钛网者，就满足其要求；（4）应用自体骨瓣修补手术后失败，去除自体骨瓣后，只能选用异体材料钛网。
3.5?并发症的预防[3]
颅骨修补术的并发症主要有头皮下积液、感染、颅内出血、顽固性疼痛、癫痫、修补材料松动、外露、内陷等。可采用以下措施预防：（1）术前常规应用抗生素，严格器械及修补材料消毒，注意无菌操作；（2）术前帽状腱膜下注射含庆大霉素的生理盐水，使皮瓣易与沿帽状腱膜下间隙分离，已形成的假硬脑膜不易被分破，还可减少出血和预防感染；（3）术中严密止血，尤其颞肌创面要彻底止血；（4）术中操作动作轻柔，避免损伤硬膜及蛛网膜，一旦有脑脊液外渗必须严密修补破口；（5）术中悬吊硬膜于修补材料上，可有效减少皮下积液和继发硬膜外血肿的可能性；（6）修补材料牢固固定，选用钛网作修补材料者，根据大小决定钛钉的数量 ，选用自体颅骨修补者，一般應用3～4枚颅骨锁。 3.6?并发症的治疗[4]
3.6.1?头皮下积液?少量皮下积液可自行吸收，积液过多时，可在严格消毒下反复多次抽吸，或用静脉留置针穿刺持续引流，并切口加压包扎或加用脱水剂即可痊愈。顽固性皮下积液，多由于硬膜破口未严密缝合而漏脑脊液，需重新手术处理，严密修补硬膜破口，并将硬膜多悬吊几针于修补材料上，术后皮下引流管放置时间应延长，同时加用脱水剂以促其痊愈。
3.6.2?颅内出血?包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质出血等情况，一般出血量小于30 mL，给予保守治疗后，出血自行吸收而痊愈；若血肿量大于40 mL但未出现脑疝者，可急诊行手术清除血肿后，同时再次行颅骨修补；若血肿量较大且并发脑疝者，需急诊行手术清除血肿，暂缓颅骨修补，待病情恢复后，再次行颅骨修补术。
3.6.3?修补材料松动、内陷、外露、感染?由于固定自体骨瓣的颅骨锁或丝线松脱滑动、固定钛网的钛钉脱出等，造成修补材料松动甚至内陷。若修补材料松动较轻、脑组织无明显受压，可暂不急于手术处理，待皮瓣、硬膜与修补材料粘连固定在一起后，会比较牢固；若修补材料松动明显或内陷致脑组织受压明显，则需尽早行手术处理，重新牢固固定松动处。如果机体对修补材料发生排异反应，致皮瓣变薄甚至修补材料外露，或者发生感染，均需尽早去除修补材料，待6个月后，更换修补材料再重新行颅骨修补术。
3.6.4?癫痫发作?在颅骨修补的术前、术中、术后均会出现癫痫发作，有的在术前发作频繁，行颅骨修补术后，癫痫发作则停止或减少；有的术前无癫痫发作，在颅骨修补术后却出现了迟发性癫痫，根据发作情况给予抗癫痫药物适当治疗后可缓解。
3.7?术中的异常情况
常见的有骨窗异常膨隆、凹陷过度、癫痫发作等。由于脑组织水肿未完全消退、局部硬膜下积液、脑软化灶积液、脑积水等，使骨窗隆起过度，致修补材料复位困难，可采用脱水剂、过度换气、头高足低、穿刺抽出积液等，使骨窗变平坦利于手术。骨窗过度凹陷，多因为脑组织软化吸收多、脑脊液分流过度所致，可让患者提前1天采用头低足高卧位、大量输液、腰大池置管注入生理盐水等措施，使骨窗变平坦以利于手术。术中出现癫痫发作是因为未用全麻，应当给予抗癫痫药物控制发作。
3.8?颅骨缺损合并腦积水[5]
若脑积水出现较早（2个月以内），需先行脑脊液分流术，待病情恢复稳定后，再行颅骨修补术；若脑积水出现较晚（2个月以后），可行脑脊液分流术的同时行颅骨修补术，这样既有利于病情恢复，又节省医疗费。
总之，对于颅骨缺损患者要严格掌握手术适应证和禁忌证，选择合适的手术时机，结合患者经济条件和要求合理选择修补材料，运用合适的手术方式，并积极预防和治疗并发症，从而达到满意的治疗效果。
[参考文献]
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：217-218.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：488-490.
[3] 徐纲，荆国杰.人工颅骨修补颅骨缺损术后并发症的预防和处理[J].福建医药，2000，22（3）：58.
[4] 苏坐龙，宋丽娟.颅骨缺损修补术后并发症分析[J].实用医技杂志，2010，17（8）：758-759.
[5] 汤崇辉，傅伟明，陈鹏.同期同侧脑室-腹腔分流术加颅骨缺损修补术24例疗效分析[J].浙江医学，2010，32（4）：526-527
（收稿日期：2012-03-02）
[关键词] 颅骨缺损修补；自体骨瓣和钛网；并发症；预防；治疗
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-243-02
笔者所在医院自2004年1月～2011年12月，共有65例患者实施“颅骨缺损修补术”，术中采用不同的修补材料，积极预防和治疗并发症，疗效满意，现将其总结如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者共65例，其中男58例，女7例；年龄13～68岁，平均（38±15）岁。第1次所患疾病：颅脑损伤58例，高血压性脑出血4例，大面积脑梗死1例，动脉瘤破裂出血1例，嗜酸性肉芽肿1例。颅骨修补手术距离去骨瓣时间：Ⅰ期修补1例，3个月内修补2例，3～6个月内修补46例，7～12个月修补11例，13个月以上修补5例，平均间隔（5.6±3.2）月。颅骨缺损部位：左侧34例，右侧23例，前额4例，枕部1例，双侧3例。所用修补材料：硅胶涤纶网2例，自体骨瓣19例，钛网44例。术中异常情况：骨窗异常膨隆无法安装修补材料7例，骨窗过度凹陷2例，同时行V-P分流术3例。患者住院日：8～14 d 40例，15～21 d 13例，22 d以上12例，平均（12.5±3.5）d。
1.2?手术方法
患者均采用气管插管下全麻，在帽状腱膜下注射含庆大霉素的生理盐水，沿原手术切口切开头皮、皮下组织、帽状腱膜，在帽状腱膜下间隙游离皮瓣，颞肌一并游离翻起，注意保留已形成的假硬膜完整，若出现硬膜破裂，给予严密缝合，显露骨窗周缘，术野创面彻底止血；将高温高压消毒好的修补材料修整塑形，使之与骨窗吻合好，钛网和硅胶涤纶网需大于骨窗缘10 mm左右，用自攻钛钉固定钛网，用10号丝线缝合固定硅胶涤纶网于颅骨缘；若用自体颅骨瓣回植，需剥离骨窗缘的骨膜与硬膜粘连带，将已钻孔的骨瓣嵌入骨窗内，用3～4枚颅骨锁固定牢固；将硬膜悬吊3～4针于修补材料上，放置皮下引流管（或引流片），分层缝合帽状腱膜及头皮切口。
2?结果
本组65例患者，术后无并发症者53例，占81.5%；术后有并发症者12例，占18.5%，其中：皮下积液5例，颅内出血4例，骨瓣松动2例 ，排异反应1例，经过恰当处理后均痊愈出院，疗效满意，其中1例患者术前运动性失语，术后当晚即可讲话。
3?讨论
颅骨缺损是神经外科手术后较常见的并发症，它不仅使患者脑组织失去保护易受伤害，而且患者会有惧怕、害羞等心理上的负担。颅骨修补术不但能恢复颅骨对脑组织的保护，恢复头颅外形，而且对改善和恢复脑功能具有重要意义。
3.1?颅骨修补术的指征[1]
（1）颅骨缺损直径大于3 cm；（2）额眉部的缺损有碍美观；（3）引起长期头痛、头晕等症状难以缓解；（4）脑膜及脑瘢痕形成伴癫痫，需同时切除病灶；（5）局部存在硬膜下积液、脑软化灶积液，脑积水等需一并处理；（6）严重心理负担影响劳动、工作与学习。
3.2?颅骨修补术的禁忌症[2]
局部头皮有感染，颅内存在病灶，颅内压增高，缺损区头皮菲薄、有广泛瘢痕、血液供应不良，全身状况差，不能耐受手术。
3.3?手术时机[2]
临床证实在去骨瓣术后3～6个月手术最为适宜，因为此时患者术后恢复较好，手术耐受性好，分离头皮与硬膜较为容易，硬膜修复良好。但对于闭合性凹陷性骨折，碎骨片摘除后，以及颅骨肿瘤切除后，可Ⅰ期行颅骨修补术；如伤口或手术切口有感染，应在感染愈合半年以上手术，头皮损伤严重，瘢痕组织增生者，修补时间还需延长。
3.4?颅骨的修补材料[1]
修补材料分3类：（1）有机物材料，如有机玻璃、硅橡胶颅骨板、骨水泥、高分子纤维物质等；（2）金属代用品，如不锈钢片、钽板、钛合金网、钛合金板等；（3）自体和异体骨等。现在常用的修补材料是钛合金网和自体颅骨。
钛合金网具有以下优点：（1）比重小，强度大；（2）组织排异性小；（3）塑形简便，且易于固定；（4）做CT、MRI检查时伪影小；（5）可用计算机对钛网进行术前塑形，使修补体与患者原颅骨完美嵌合，术后更加美观。其缺点有：（1）价格昂贵；（2）有导热性；（3）有排异性；（4）为非自身结构，患者心里接受性有影响。
自体颅骨的优点：（1）材料现成，无需购买，经济实惠；（2）无导热性；（3）无排异性；（4）为自身结构，心理接受性好；（5）骨瓣复位后外形复原、美观。其缺点有：（1）保存不方便；（2）若复位骨瓣用钛合金颅骨锁固定，做CT、MRI时会有小伪影；（3）高温消毒的骨瓣复位后不能骨性愈合。
修补材料的选择原则：（1）若自体骨瓣完好，且骨窗边缘未咬除扩大，骨瓣体外保存又好，患者及家属又要求使用自体骨瓣者，即用自体颅骨瓣；（2）若自体骨瓣骨折碎裂，或骨窗边缘被咬除扩大，或骨瓣体外保存失败，均需选用异体材料，首选钛网；（3）若患者及家属直接要求应用钛网者，就满足其要求；（4）应用自体骨瓣修补手术后失败，去除自体骨瓣后，只能选用异体材料钛网。
3.5?并发症的预防[3]
颅骨修补术的并发症主要有头皮下积液、感染、颅内出血、顽固性疼痛、癫痫、修补材料松动、外露、内陷等。可采用以下措施预防：（1）术前常规应用抗生素，严格器械及修补材料消毒，注意无菌操作；（2）术前帽状腱膜下注射含庆大霉素的生理盐水，使皮瓣易与沿帽状腱膜下间隙分离，已形成的假硬脑膜不易被分破，还可减少出血和预防感染；（3）术中严密止血，尤其颞肌创面要彻底止血；（4）术中操作动作轻柔，避免损伤硬膜及蛛网膜，一旦有脑脊液外渗必须严密修补破口；（5）术中悬吊硬膜于修补材料上，可有效减少皮下积液和继发硬膜外血肿的可能性；（6）修补材料牢固固定，选用钛网作修补材料者，根据大小决定钛钉的数量 ，选用自体颅骨修补者，一般應用3～4枚颅骨锁。 3.6?并发症的治疗[4]
3.6.1?头皮下积液?少量皮下积液可自行吸收，积液过多时，可在严格消毒下反复多次抽吸，或用静脉留置针穿刺持续引流，并切口加压包扎或加用脱水剂即可痊愈。顽固性皮下积液，多由于硬膜破口未严密缝合而漏脑脊液，需重新手术处理，严密修补硬膜破口，并将硬膜多悬吊几针于修补材料上，术后皮下引流管放置时间应延长，同时加用脱水剂以促其痊愈。
3.6.2?颅内出血?包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质出血等情况，一般出血量小于30 mL，给予保守治疗后，出血自行吸收而痊愈；若血肿量大于40 mL但未出现脑疝者，可急诊行手术清除血肿后，同时再次行颅骨修补；若血肿量较大且并发脑疝者，需急诊行手术清除血肿，暂缓颅骨修补，待病情恢复后，再次行颅骨修补术。
3.6.3?修补材料松动、内陷、外露、感染?由于固定自体骨瓣的颅骨锁或丝线松脱滑动、固定钛网的钛钉脱出等，造成修补材料松动甚至内陷。若修补材料松动较轻、脑组织无明显受压，可暂不急于手术处理，待皮瓣、硬膜与修补材料粘连固定在一起后，会比较牢固；若修补材料松动明显或内陷致脑组织受压明显，则需尽早行手术处理，重新牢固固定松动处。如果机体对修补材料发生排异反应，致皮瓣变薄甚至修补材料外露，或者发生感染，均需尽早去除修补材料，待6个月后，更换修补材料再重新行颅骨修补术。
3.6.4?癫痫发作?在颅骨修补的术前、术中、术后均会出现癫痫发作，有的在术前发作频繁，行颅骨修补术后，癫痫发作则停止或减少；有的术前无癫痫发作，在颅骨修补术后却出现了迟发性癫痫，根据发作情况给予抗癫痫药物适当治疗后可缓解。
3.7?术中的异常情况
常见的有骨窗异常膨隆、凹陷过度、癫痫发作等。由于脑组织水肿未完全消退、局部硬膜下积液、脑软化灶积液、脑积水等，使骨窗隆起过度，致修补材料复位困难，可采用脱水剂、过度换气、头高足低、穿刺抽出积液等，使骨窗变平坦利于手术。骨窗过度凹陷，多因为脑组织软化吸收多、脑脊液分流过度所致，可让患者提前1天采用头低足高卧位、大量输液、腰大池置管注入生理盐水等措施，使骨窗变平坦以利于手术。术中出现癫痫发作是因为未用全麻，应当给予抗癫痫药物控制发作。
3.8?颅骨缺损合并腦积水[5]
若脑积水出现较早（2个月以内），需先行脑脊液分流术，待病情恢复稳定后，再行颅骨修补术；若脑积水出现较晚（2个月以后），可行脑脊液分流术的同时行颅骨修补术，这样既有利于病情恢复，又节省医疗费。
总之，对于颅骨缺损患者要严格掌握手术适应证和禁忌证，选择合适的手术时机，结合患者经济条件和要求合理选择修补材料，运用合适的手术方式，并积极预防和治疗并发症，从而达到满意的治疗效果。
[参考文献]
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：217-218.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：488-490.
[3] 徐纲，荆国杰.人工颅骨修补颅骨缺损术后并发症的预防和处理[J].福建医药，2000，22（3）：58.
[4] 苏坐龙，宋丽娟.颅骨缺损修补术后并发症分析[J].实用医技杂志，2010，17（8）：758-759.
[5] 汤崇辉，傅伟明，陈鹏.同期同侧脑室-腹腔分流术加颅骨缺损修补术24例疗效分析[J].浙江医学，2010，32（4）：526-527
（收稿日期：2012-03-02）