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摘 要 目的：介绍股浅静脉腔外瓣膜形成术及静脉环缩窄术治疗下肢静脉曲张。方法：应用股浅静脉腔外瓣膜形成术及静脉环形缩窄术。使原来关闭的静脉瓣得以关闭，可防止高压静脉血逆流，使浅静脉曲张减轻或消失。结果：治愈60例(75%)，显效12例(15%)，有效6例(7.5%)，无效2例(2.5%)，总有效率97%。讨论：应用该方法来修复不能关闭的静脉，阻止了逆流的静脉血，使肿胀肿痛及有溃疡形成的患肢得以改善和治愈。
关键词 静脉腔外瓣膜成形 静脉环形缩窄 下肢静脉曲张
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.113
静脉疾病的诊断的分类：既往对于静脉疾病的诊断及治疗难以取得一致意见，多是由于对静脉疾病的诊断标准往往无法统一和不可重复，有些常用的术语如“慢性静脉功能不全”“静脉炎后综合征”等都不能明确说明疾病的病因，病理和位置。下肢静脉系统由于解剖结构变异多，瓣膜功能改变细微或明显交织出现，以及具有侧支循环代偿功能和阻塞后再通能力等特点。血管外科学者都认为有必要建立一个统一，完整，能包括静脉疾病的诊断各方面特点诊断和分类体系，以指导静脉疾病的诊断，治疗和疗效判断。1994年一组国际专家组成的美国静脉专题研讨会一个特别委员会，提出了CEAP分类法。CEAP法于1997年第2届有关静脉疾病的泛太平洋血管外科研讨会上与会者所认同，现已在全世界大多数国家和地区广泛使用。
CEAP方法的具体内容：总体分类，见表1。
临床分类：包括疼痛、充血、刺激症和肌肉痉挛以及其他与将静脉功能不全有关的主诉。见表2。
病因分类，见表3。
解剖分类(AS，D，P)：病变可累计一个两个或全部三个系统，见表4。
病理生理分类：返流性(DR)，阻塞性(PO)，返流和阻塞性(PR.0)，根据彩色多普勒超声检查可判断返流性或阻塞性。
诊断程序：病史询问，体格检查↓症状性(疼痛，水肿)↓无创性检查多普勒超声扫描，空气体积描记仪、光电体积描↓逆行或顺行静脉造影。
近3年来，采用股浅腔外瓣膜成形术及静脉环形缩窄术治疗下肢静脉曲张患者80例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2002～2005年3月收治下肢静脉曲张患者80例，年龄27～74岁，病史6个月～27年，平均165个月。分型：①原发性下肢静脉曲张，是下肢静脉倒流性疾病，发病率高，欧美国家达20%～40%，国内学者调查华东4省1市做出推算。我国患者约有8千万～1亿人(1993年)其表现是下肢即大隐静脉即小隐静脉曲张，轻者症状不明显，随着病情发展可出现肿胀感足靴部色素沉着以致溃疡形成，下肢静脉曲张与原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全常常以其发病出现。该组病例70例，104条肢体(87.5%)。②下肢静脉血栓形成后遗症是血液回流障碍引起的病变主要原因为深静脉血栓形成后进展为慢性期，表现为下肢胀痛，肿痛，浅静脉扩张或曲张，后期可出现足靴取溃疡，该组病例8例，11条肢体。③静脉先天性疾病也属于回流障碍性病变，先天性血管畸形大多由于胚胎期发育异常所致，其表现类似下肢浅静脉曲张，该组病例2例，3条肢体。
治疗及手术方法：原发性下肢静脉曲张70例124条肢体，采用浅静脉腔外瓣膜形成术62例93条肢体，采用静脉环形缩窄术8例11条肢体。下肢深静脉血栓形成后遗症，8例采用浅静脉腔外瓣膜成形术，其中1例2条肢体，既行浅静脉腔外成形术两行静脉环形缩窄术，因为扩张增粗的静脉在行静脉腔外成形术后瓣膜仍不能关闭，所以还需要缩窄术，静脉先天性疾病，遇到2例3条肢体，均为先天性瓣膜，采用静脉环形缩窄术。
静脉腔外瓣膜形成术：是通过静脉壁的缝线，使二个瓣叶附着线形成的夹角，由钝角转为接近正常的锐角，恢复瓣膜的正常关闭功能。瓣膜重建部位一般均选择股浅静脉近侧第一对瓣膜。①适应证：具有慢性下肢静脉功能不全的临床表现，经影像学证实股浅静脉瓣膜关闭功能不全，且有瓣膜游离缘过长，松弛，脱垂的特点。术中指压实验确定静脉血逆流过瓣膜充盈瓣膜远侧静脉腔。②禁忌证：由瓣膜相对短小引起的相对性瓣膜关闭功能不全，先天性瓣膜结构异常如单叶瓣。不在同一平面的三叶瓣，瓣膜缺如以及由深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏病例。不易选本方法。③体位麻醉：为使股三角这获得最佳暴露，患者取仰卧经术侧略曲髋，屈膝，对侧臀部轻微垫高。皮肤准备包括下肢部，外阴及整个手术侧下肢，麻醉首选连续硬膜外阻滞。④手术步骤：于腹股沟韧带下，股动脉波动内侧做略呈弧形切口，游离大隐静脉，直至股总，股浅，股深静脉是完全暴露。如果是单纯的大隐静脉曲张，这时先结扎5个分支，再处理主干，正确辨认股浅静脉第一对瓣膜，瓣膜附着部位略呈苍白且有“W”外形，瓣膜处静脉壁较薄并呈蓝色。缝合第1针：用5-0无损伤血管缝线自瓣膜交会点下外侧的瓣叶附着处进针，由交会点下瓣叶附着处出针，然后向外柔牵缝线在同一平面的另一侧瓣叶附着处进针在静脉壁外打结缝针应穿过静脉壁全层，由上到下纵向缝合，直至瓣叶附着缘最低处，后壁两个瓣叶附着处以同法作一系列缝合，此时，静脉宽经已见缩小。
股浅静脉壁环形成形窄术：本术式瓣膜重建部位在股浅静脉第一对瓣膜，术前准备手术切口同上。⑴适应证：患者有慢性下肢功能不全的临床表现，经下肢静脉造影证实：股浅静脉逆行造影流程度Ⅱ级Ⅲ级以上。⑵禁忌证：由深静脉血栓形成继发性的瓣膜功能不全，或先天性瓣膜结构异常，不适宜选用本术式。⑶体位麻醉：同上。⑷手术步骤：①切口与暴露股静脉，操作步骤同上。②正确辨认股浅静脉第一对瓣膜，确定后在瓣窦下游离股浅静脉长约2cm，轻柔刺激经游离的股浅静脉，使之呈痉挛状态，静脉宽经缩小约1/3。③完成股浅静脉环形缩窄。取7-0双针无损伤血管缝线，在瓣膜环最低点下两个毫米，至静脉后壁开始，沿静脉壁两侧缝至前壁，结扎缝线，使第一对瓣膜远心侧的股浅静脉保持痉挛状态时的口径。④也可利用取自曲张大隐静脉主干或人工植物，裁剪成宽约3～5mm的静脉(人工植物)片，包绕于瓣窦下，通过前后左右数针缝线使之与静脉壁固定，缩窄程度同上(约1/3)。
注意事项和并发症的防治：⑴注意事项：①需定位正确，股浅静脉第一对瓣膜，通常在卵圆窝下4横指。②如术中发现股浅静脉有双支变异时处理较粗的一支。③无论用缝线和静脉片都应掌握缩窄程度，过松影响治疗效果，过紧会造成回流障碍及术后继发血栓形成，以保持股浅静脉游离后痉挛状态下的口径为度缩小约1/3，不是缩小到1/3。④缩窄完成后应作指压法瓣膜功能实验，验证瓣膜关闭功能。然后，挤压小腿后侧肌群，观察缩窄部位静脉的通畅性。⑵并发症及其防治：①缝先穿入静脉腔，可能造成静脉壁撕裂出血，或自缝线渗血，压迫治止血不能完全避免血块脱落再出血。因此，缝线不应穿透血管壁如发生应拆除另行缝合。②过紧的缩窄缝线或静脉片，均应拆除重缝。③术后如证实病发深静脉血栓形成，需做溶栓或手术取栓治疗。
优缺点比较：目前治疗慢性静脉疾病，尤其是下肢静脉瓣膜关闭功能不全方法很多。①直视下瓣膜成形术：需切开静脉壁暴露瓣膜手术操作复杂，又有损伤瓣膜并发血栓形成的危险；②血管镜到引完成静脉腔外成形术：虽然血管镜监视指导了正确缝合，但费用昂贵；③带瓣膜血管移植：手术难度大，操作复杂术后血栓形成潜在危险大；④本术式：操作简单，又避免切开静脉壁解剖学基础合理，是最容易推广的手术方法，但该手术操作有一定的盲目性，瓣膜修复的最理想程度，不如直视下(切开)修复的好。
疗效判断标准：①痊愈：临床主要症状消失：痛，肿，静脉曲张，色素成着，溃疡，都基本消失；②显效：主要症状消失或减轻；③有效：临床主要症状明显好转；④无效：临床症状存在或反复出现。
结 果
本组80例118条肢体，治愈60例，显效12例，有效6例，无效2例。
对照结果：对照组选择30例，从本组选择了30例。病史长短、症状、临床体症及X线造影与对照组患者基本相近的做对照。其结果，见表5。
随访结果：随访54例，最长1例术后18个月，最重1例患者双足靴部皮肤溃疡已经愈合，无1例比术前加重，无1例复发。
讨 论
应用股浅静脉腔外瓣膜成形术和静脉环形缩窄术使原来关闭不全的静脉瓣得以关闭，可防止高压静脉血逆流，使浅静脉曲张减轻或消失，使下肢肿胀，胀痛减轻或消失，小腿远侧色素成着及溃疡减轻或消失，患者可从事正常人的工作学习和生活。
与其他术式相比，本术式具有合理的解剖基础，由于手术操作简单，疗效确定，可认为是多种瓣膜成形术中最容易推广的手术方法，一般外科医师都能完成，而且病员广，我国近1亿患者一但开展将会有较好的社会效益和经济效益。
参考文献
1 刘长建.下肢静脉疾病的诊断技术及评价.中国实用外科杂志,2001,21(5):259.
2 全国第3届血管外科学术会议论文集.
3 王深明.下肢深静脉瓣重建术,第二期全国静脉外科新技术课题.国家继教编号,2002-04-01003.
4 李伟明,杨澄宇.骆曦图下肢静脉性溃疡的综合外科治疗28例分析.中国现代医学杂质,2002,12(19):90-91.
关键词 静脉腔外瓣膜成形 静脉环形缩窄 下肢静脉曲张
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.113
静脉疾病的诊断的分类：既往对于静脉疾病的诊断及治疗难以取得一致意见，多是由于对静脉疾病的诊断标准往往无法统一和不可重复，有些常用的术语如“慢性静脉功能不全”“静脉炎后综合征”等都不能明确说明疾病的病因，病理和位置。下肢静脉系统由于解剖结构变异多，瓣膜功能改变细微或明显交织出现，以及具有侧支循环代偿功能和阻塞后再通能力等特点。血管外科学者都认为有必要建立一个统一，完整，能包括静脉疾病的诊断各方面特点诊断和分类体系，以指导静脉疾病的诊断，治疗和疗效判断。1994年一组国际专家组成的美国静脉专题研讨会一个特别委员会，提出了CEAP分类法。CEAP法于1997年第2届有关静脉疾病的泛太平洋血管外科研讨会上与会者所认同，现已在全世界大多数国家和地区广泛使用。
CEAP方法的具体内容：总体分类，见表1。
临床分类：包括疼痛、充血、刺激症和肌肉痉挛以及其他与将静脉功能不全有关的主诉。见表2。
病因分类，见表3。
解剖分类(AS，D，P)：病变可累计一个两个或全部三个系统，见表4。
病理生理分类：返流性(DR)，阻塞性(PO)，返流和阻塞性(PR.0)，根据彩色多普勒超声检查可判断返流性或阻塞性。
诊断程序：病史询问，体格检查↓症状性(疼痛，水肿)↓无创性检查多普勒超声扫描，空气体积描记仪、光电体积描↓逆行或顺行静脉造影。
近3年来，采用股浅腔外瓣膜成形术及静脉环形缩窄术治疗下肢静脉曲张患者80例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2002～2005年3月收治下肢静脉曲张患者80例，年龄27～74岁，病史6个月～27年，平均165个月。分型：①原发性下肢静脉曲张，是下肢静脉倒流性疾病，发病率高，欧美国家达20%～40%，国内学者调查华东4省1市做出推算。我国患者约有8千万～1亿人(1993年)其表现是下肢即大隐静脉即小隐静脉曲张，轻者症状不明显，随着病情发展可出现肿胀感足靴部色素沉着以致溃疡形成，下肢静脉曲张与原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全常常以其发病出现。该组病例70例，104条肢体(87.5%)。②下肢静脉血栓形成后遗症是血液回流障碍引起的病变主要原因为深静脉血栓形成后进展为慢性期，表现为下肢胀痛，肿痛，浅静脉扩张或曲张，后期可出现足靴取溃疡，该组病例8例，11条肢体。③静脉先天性疾病也属于回流障碍性病变，先天性血管畸形大多由于胚胎期发育异常所致，其表现类似下肢浅静脉曲张，该组病例2例，3条肢体。
治疗及手术方法：原发性下肢静脉曲张70例124条肢体，采用浅静脉腔外瓣膜形成术62例93条肢体，采用静脉环形缩窄术8例11条肢体。下肢深静脉血栓形成后遗症，8例采用浅静脉腔外瓣膜成形术，其中1例2条肢体，既行浅静脉腔外成形术两行静脉环形缩窄术，因为扩张增粗的静脉在行静脉腔外成形术后瓣膜仍不能关闭，所以还需要缩窄术，静脉先天性疾病，遇到2例3条肢体，均为先天性瓣膜，采用静脉环形缩窄术。
静脉腔外瓣膜形成术：是通过静脉壁的缝线，使二个瓣叶附着线形成的夹角，由钝角转为接近正常的锐角，恢复瓣膜的正常关闭功能。瓣膜重建部位一般均选择股浅静脉近侧第一对瓣膜。①适应证：具有慢性下肢静脉功能不全的临床表现，经影像学证实股浅静脉瓣膜关闭功能不全，且有瓣膜游离缘过长，松弛，脱垂的特点。术中指压实验确定静脉血逆流过瓣膜充盈瓣膜远侧静脉腔。②禁忌证：由瓣膜相对短小引起的相对性瓣膜关闭功能不全，先天性瓣膜结构异常如单叶瓣。不在同一平面的三叶瓣，瓣膜缺如以及由深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏病例。不易选本方法。③体位麻醉：为使股三角这获得最佳暴露，患者取仰卧经术侧略曲髋，屈膝，对侧臀部轻微垫高。皮肤准备包括下肢部，外阴及整个手术侧下肢，麻醉首选连续硬膜外阻滞。④手术步骤：于腹股沟韧带下，股动脉波动内侧做略呈弧形切口，游离大隐静脉，直至股总，股浅，股深静脉是完全暴露。如果是单纯的大隐静脉曲张，这时先结扎5个分支，再处理主干，正确辨认股浅静脉第一对瓣膜，瓣膜附着部位略呈苍白且有“W”外形，瓣膜处静脉壁较薄并呈蓝色。缝合第1针：用5-0无损伤血管缝线自瓣膜交会点下外侧的瓣叶附着处进针，由交会点下瓣叶附着处出针，然后向外柔牵缝线在同一平面的另一侧瓣叶附着处进针在静脉壁外打结缝针应穿过静脉壁全层，由上到下纵向缝合，直至瓣叶附着缘最低处，后壁两个瓣叶附着处以同法作一系列缝合，此时，静脉宽经已见缩小。
股浅静脉壁环形成形窄术：本术式瓣膜重建部位在股浅静脉第一对瓣膜，术前准备手术切口同上。⑴适应证：患者有慢性下肢功能不全的临床表现，经下肢静脉造影证实：股浅静脉逆行造影流程度Ⅱ级Ⅲ级以上。⑵禁忌证：由深静脉血栓形成继发性的瓣膜功能不全，或先天性瓣膜结构异常，不适宜选用本术式。⑶体位麻醉：同上。⑷手术步骤：①切口与暴露股静脉，操作步骤同上。②正确辨认股浅静脉第一对瓣膜，确定后在瓣窦下游离股浅静脉长约2cm，轻柔刺激经游离的股浅静脉，使之呈痉挛状态，静脉宽经缩小约1/3。③完成股浅静脉环形缩窄。取7-0双针无损伤血管缝线，在瓣膜环最低点下两个毫米，至静脉后壁开始，沿静脉壁两侧缝至前壁，结扎缝线，使第一对瓣膜远心侧的股浅静脉保持痉挛状态时的口径。④也可利用取自曲张大隐静脉主干或人工植物，裁剪成宽约3～5mm的静脉(人工植物)片，包绕于瓣窦下，通过前后左右数针缝线使之与静脉壁固定，缩窄程度同上(约1/3)。
注意事项和并发症的防治：⑴注意事项：①需定位正确，股浅静脉第一对瓣膜，通常在卵圆窝下4横指。②如术中发现股浅静脉有双支变异时处理较粗的一支。③无论用缝线和静脉片都应掌握缩窄程度，过松影响治疗效果，过紧会造成回流障碍及术后继发血栓形成，以保持股浅静脉游离后痉挛状态下的口径为度缩小约1/3，不是缩小到1/3。④缩窄完成后应作指压法瓣膜功能实验，验证瓣膜关闭功能。然后，挤压小腿后侧肌群，观察缩窄部位静脉的通畅性。⑵并发症及其防治：①缝先穿入静脉腔，可能造成静脉壁撕裂出血，或自缝线渗血，压迫治止血不能完全避免血块脱落再出血。因此，缝线不应穿透血管壁如发生应拆除另行缝合。②过紧的缩窄缝线或静脉片，均应拆除重缝。③术后如证实病发深静脉血栓形成，需做溶栓或手术取栓治疗。
优缺点比较：目前治疗慢性静脉疾病，尤其是下肢静脉瓣膜关闭功能不全方法很多。①直视下瓣膜成形术：需切开静脉壁暴露瓣膜手术操作复杂，又有损伤瓣膜并发血栓形成的危险；②血管镜到引完成静脉腔外成形术：虽然血管镜监视指导了正确缝合，但费用昂贵；③带瓣膜血管移植：手术难度大，操作复杂术后血栓形成潜在危险大；④本术式：操作简单，又避免切开静脉壁解剖学基础合理，是最容易推广的手术方法，但该手术操作有一定的盲目性，瓣膜修复的最理想程度，不如直视下(切开)修复的好。
疗效判断标准：①痊愈：临床主要症状消失：痛，肿，静脉曲张，色素成着，溃疡，都基本消失；②显效：主要症状消失或减轻；③有效：临床主要症状明显好转；④无效：临床症状存在或反复出现。
结 果
本组80例118条肢体，治愈60例，显效12例，有效6例，无效2例。
对照结果：对照组选择30例，从本组选择了30例。病史长短、症状、临床体症及X线造影与对照组患者基本相近的做对照。其结果，见表5。
随访结果：随访54例，最长1例术后18个月，最重1例患者双足靴部皮肤溃疡已经愈合，无1例比术前加重，无1例复发。
讨 论
应用股浅静脉腔外瓣膜成形术和静脉环形缩窄术使原来关闭不全的静脉瓣得以关闭，可防止高压静脉血逆流，使浅静脉曲张减轻或消失，使下肢肿胀，胀痛减轻或消失，小腿远侧色素成着及溃疡减轻或消失，患者可从事正常人的工作学习和生活。
与其他术式相比，本术式具有合理的解剖基础，由于手术操作简单，疗效确定，可认为是多种瓣膜成形术中最容易推广的手术方法，一般外科医师都能完成，而且病员广，我国近1亿患者一但开展将会有较好的社会效益和经济效益。
参考文献
1 刘长建.下肢静脉疾病的诊断技术及评价.中国实用外科杂志,2001,21(5):259.
2 全国第3届血管外科学术会议论文集.
3 王深明.下肢深静脉瓣重建术,第二期全国静脉外科新技术课题.国家继教编号,2002-04-01003.
4 李伟明,杨澄宇.骆曦图下肢静脉性溃疡的综合外科治疗28例分析.中国现代医学杂质,2002,12(19):90-91.