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摘 要：目的：探究腹腔镜胆囊切除术中常见的并发症，并提出相应的护理措施，为今后的护理工作提供临床指导。方法：选取2010年1月～2014年1月我院收治的400例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，并对400例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：400例患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术，其中6例中转行开腹手术。手术时间32～146min，平均手术时间（45.7±4.9）min；术后住院3～7d，平均（4.1±1.2）d。所有出现并发症的患者仅相应的护理后均治愈出院。结论：对胆囊切除患者术前进行全面的评估，同时严格的掌控手术适应证，术中规范操作，术后留置腹腔引流管，适时地进行中转开腹，能有效预防并发症的发生。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症；预防措施
Abstract：Objective： To explore the common complications of laparoscopic cholecystectomy， and put forward the corresponding nursing measures， to provide clinical guidance for nursing work in future. Methods： from 2010 January ～2014 year in January in our hospital 400 cases of laparoscopic cholecystectomy patients as the research object， and retrospective analysis of the clinical data of 400 patients were analyzed. Results： 400 patients were successfully performed laparoscopic cholecystectomy， which turned to open operation in 6 cases. Operation time 32～146min， average operation time （45.7 ± 4.9） min； postoperative hospital stay was 3～7d， the average （4.1 ± 1.2） d. All the complications of patients was cured and discharged after the corresponding nursing. Conclusion： to conduct a comprehensive assessment of cholecystectomy patients before operation， and strictly control the indications of operation， standard operation， peritoneal drainage after operation， timely conversion to open surgery， can effectively prevent the occurrence of complications.
keyword：laparoscopic； cholecystectomy； complication； prevention measures
腹腔鏡胆囊切除术（LC）是目前临床上治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]，该术式由于对患者造成的创伤小、反应轻，患者术后恢复时间短、有效降低了住院费用等优点，在临床上广泛开展。但LC相应的并发症也随之显现，我院对既往行LC的400例患者的临床资料进行了回顾性分析，将常见的术后并发症进行了总结并提出了相应的护理措施，现将结果整理如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月～2014年1月我院收治的400例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，男性241例，女性159例；年龄27～72岁，平均年龄（44.5±8.2）岁；病程1～5年，平均病程（2.3±0.9）年。其中胆囊结石合并慢性胆囊炎125例，胆囊炎急性发作105例，单纯性胆囊结石87例，胆囊息肉样病变50例，胆囊结石合并息肉33例。所有患者均出现不同程度的右上腹疼痛以及胆绞痛，无黄疸史。
1.2手术方法
所有患者入院后完善相关术前检查，同时行B超检查，确定胆囊的大小，与胆管及肝脏的解剖关系。给予患者术前8h禁水、禁食，并提前排空膀胱。术前0.5h开始使用头孢西丁钠2.0+NS100ml静滴，预防感染。所有患者均行气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾，在患者的脐孔内下方作一长为1cm的切口，将刺针传入切口，向切口内通入CO2，维持腹压为1.8kPa，使用腹腔镜进行探查，顺次行2、3、4穿刺孔。使用有齿抓钳将胆囊底部夹住，同时利用电凝钩分离胆囊管及周围血管，暴露胆囊三角，将胆囊管及胆囊动脉一一分离，最后利用钛夹施夹器夹住胆囊管与胆囊动脉，然后再腹腔镜下行胆囊切除术。
2结果
400例患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术，其中6例（1.5%）患者术中见胆囊三角出现致密粘连，同时解剖关系不清楚，中转开腹手术。手术时间32～146min，平均手术时间（45.7±4.9）min；术后住院3～7d，平均（4.1±1.2）d；术中留置腹腔引流管共240例。本次研究中术中及术后共发生并发症59例（14.75%），其中胆管损伤6例（10.2%），术中出血5例（8.5%），黄疸4例（6.8%），术后呕吐11例（18.6%），穿刺切口感染3例（5.2%），呼吸道感染8例（13.6%），肩部酸痛17例（28.8%），下肢静脉炎2例（3.4%），皮下气肿3例（5.2%），给予相应护理后均痊愈出院，无一例死亡病例。 3结论
3.1胆管损伤的护理与观察
LC 手术中，胆管损伤是最严重又最常见的并发症。造成胆管损伤常见的原因有：①初学者的经验不足，对腹腔镜下解剖关系的不熟悉，会因为牵拉不当，而容易将胆囊管钳夹误认为肝总管或右肝管，过度牵拉造成胆总管撕裂；②肝门部的解剖变异；③因渗血或出血而影响手术视野范围内影像的清晰度，或是手术视野的显露不清晰，用电凝钩止血的时候不小心接触到胆总管，从而造成胆总管局灶性坏死，或带电器的械触碰到胆囊管近端，致总管被钳夹灼伤，都会造成胆管损伤；④胆囊三角区发生炎性粘连，如胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊管结石等危险因素都会造成胆管损伤。胆瘘多见于胆囊管残端瘘，术中没有及时发现副肝管的损伤和迷走胆管会导致胆汁渗漏。如果术后出现了持续性腹痛，伴局部腹膜刺激征，伴体温升高、白细胞计数增高等症状，便要考虑发生胆漏的可能。因此，护士应该严密的观察患者的生命体征和全身情况，是否有无腹膜刺激征，是否出现黄疸，引流的胆汁量性质、颜色以及大便的颜色，如有异常要及时报告，及时处理[2]。一般小的胆汁漏在术后引流时可能闭合；若发生腹膜炎，应及时的开腹引流。
3.2腹腔出血的护理与观察
LC手术中常见的并发症是腹腔出血，发生出血的原因多是术中钛夹脱落或位置不妥，胆囊床渗血等，所以术后第 1 天要严密的观察病人是否有出血的征象，术后 15～45min 测 1 次血压，待血压平稳后便可以延长测量的间隔时间，还要注意患者脉搏的变化[3]。除此之外，也要注意到敷料色泽发生的变化，尤其要注意腹腔引流液量及颜色是否正常。如果引流液呈现红色或者在短期内的引流量比较大，要及时报告医生，及时控制。
3.3黄疸的护理与观察
LC 手术后多见胆总管残余结石和肝外胆管损伤所致黄疸。黄疸患者的皮肤瘙痒多因胆盐沉积刺激引起[4]，患者要勤换内衣，保持皮肤的清洁，也可用炉甘石洗剂或温水擦洗局部，应避免搔抓，以免造成皮肤破溃感染。
3.4术后呕吐
LC 术后最常见的并发症也包括呕吐，由于胃肠道受麻醉药刺激，或术中大量 CO2的注入以及手术本身便刺激胃肠道功能，都会导致呕吐，避免呕吐发生要以术前预防为主，如麻醉前应空腹，插入胃管以给胃肠减压，并保持胃管通畅，观察患者胃液的量及性质、颜色，必要时可静脉点滴胃复安10mg，可起到比较好的效果，发生呕吐的現象明显减少，若患者发生呕吐，叮嘱患者要平卧，头偏往一侧偏，并及时清理口腔中的呕吐物，不要使呕吐物被气管吸入而导致吸入性肺炎。同时给予患者口腔护理，还要适当的延长胃肠道减压时间，记录下呕吐物的性质和量，留标本化验，严重时要给予适当补液[5]，继续延长禁食的时间。
3.5穿刺切口感染的护理与观察
常见的原因有：①脐部的消毒不彻底；②术中胆囊被分破，致脓性胆汁流出污染伤口；③对切口出血处理时止血不彻底，或者缝合后形成了死腔，及皮下脂肪发生了脂溶，和术中操作不当等；④残留异物。预防措施有：①术前彻底清洗脐部，术中应彻底消毒；②操作仔细，避免胆囊被分破；③如果术中胆囊被分破，应用塑料袋或橡皮手套保护标本，再把标本从切口取出；④对被胆汁污染后的切口要用双氧水或盐水多次擦洗，重新消毒并彻底后再缝合伤口；⑤切口处应严密止血，避免形成血肿和残留异物。
3.6呼吸道感染的护理与观察
发生呼吸道感染的主要是由于全身麻醉时气管黏膜被气管插管损伤，和部分患者伴有吸烟史，使呼吸道内分泌物增多，当患者全麻后没有完全清醒时，咳嗽反射比较弱，容易发生呼吸道感染、咽喉部疼痛等症。护理重点应是帮患者翻身拍背，并及时清除其呼吸道内的分泌物，要鼓励患者及早下床活动，时常深呼吸。还可超声雾化吸入地塞米松 5mg、糜蛋白酶 5mg% ，加0.45%盐水 20ml、 庆大霉素 8 万u， 每天2次。
3.7肩部酸痛
膈下积聚大量CO2气体可产生碳酸，会引起肩背部反射性酸痛，常见于术后 1～3天，一般在短时间内可自行缓解[6]。医师术毕应尽量排除患者腹腔内的CO2，术后要持续性低流量吸氧8～24h，可以减少肩部酸痛的发生率。
3.8下肢静脉炎
主要原因是手术中患者头高脚低及气腹，使静脉的内压升高，出现下肢静脉的回流受阻，输液后容易发生渗出导致致炎症改变。可用硫酸镁先局部湿敷，后用75%酒精调云南白药成糊状后外敷，每天一次，3～7天可以改善症状或症状消失。
3.9皮下气肿
皮下气肿是最常见的术后并发症之一，发生原因有：误把气腹针置于筋膜前的皮下组织（主要原因）；切口（尤其是筋膜口）过大；应用扩张器导致皮下组织疏松或穿刺针脱离腹腔多次，或是穿刺针偏离了第一次穿刺通道导致腹膜处侧孔；手术中如果套管没有固定好，在操作过程中往往会退至皮下，从而使气体从腹内进入皮下；造成腹腔内 的CO2压力过高。预防措施：用不同的试验方法来证实气腹针有没有进入腹腔；术中应尽量防止套管摆动幅度过大及退出，术毕要先把套管内大部分残气排除，再拔套管。皮下气肿处理：患者出现皮下气肿时，应用双手从穿刺孔将气体挤出，若是皮下气肿不严重可不处理，数日后便可自行吸收。护理皮下气肿时应注意观察有无皮下捻发音，及气肿扩散或缩小的变化。
参考文献：
[1]张建凤，李志菊，王惠明等.社区护理干预对合肥市空巢老人生活质量的影响[J].中华护理杂志，2011，46（6）：548-551.
[2]宋德静，施开德，朱际飚等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的原因及预防措施[J].中国临床保健杂志，2011，14（4）：392-394.
[3]俞卫军，沈虹，王晓强等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的防治[J].现代中西医结合杂志，2011，20（20）：2553-2554.
[4]刘玉清，赖建新，杨东明等.腹腔镜胆囊切除术并发症原因及预防措施[J].现代诊断与治疗，2012，23（9）：1549-1550.
[5]李贵全，吴本华.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].实用医院临床杂志，2011，8（4）：176-177.
[6]陈文柏，李明.腹腔镜胆囊切除术患者常见并发症的原因及预防措施探讨[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：834-835.
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症；预防措施
Abstract：Objective： To explore the common complications of laparoscopic cholecystectomy， and put forward the corresponding nursing measures， to provide clinical guidance for nursing work in future. Methods： from 2010 January ～2014 year in January in our hospital 400 cases of laparoscopic cholecystectomy patients as the research object， and retrospective analysis of the clinical data of 400 patients were analyzed. Results： 400 patients were successfully performed laparoscopic cholecystectomy， which turned to open operation in 6 cases. Operation time 32～146min， average operation time （45.7 ± 4.9） min； postoperative hospital stay was 3～7d， the average （4.1 ± 1.2） d. All the complications of patients was cured and discharged after the corresponding nursing. Conclusion： to conduct a comprehensive assessment of cholecystectomy patients before operation， and strictly control the indications of operation， standard operation， peritoneal drainage after operation， timely conversion to open surgery， can effectively prevent the occurrence of complications.
keyword：laparoscopic； cholecystectomy； complication； prevention measures
腹腔鏡胆囊切除术（LC）是目前临床上治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]，该术式由于对患者造成的创伤小、反应轻，患者术后恢复时间短、有效降低了住院费用等优点，在临床上广泛开展。但LC相应的并发症也随之显现，我院对既往行LC的400例患者的临床资料进行了回顾性分析，将常见的术后并发症进行了总结并提出了相应的护理措施，现将结果整理如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月～2014年1月我院收治的400例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，男性241例，女性159例；年龄27～72岁，平均年龄（44.5±8.2）岁；病程1～5年，平均病程（2.3±0.9）年。其中胆囊结石合并慢性胆囊炎125例，胆囊炎急性发作105例，单纯性胆囊结石87例，胆囊息肉样病变50例，胆囊结石合并息肉33例。所有患者均出现不同程度的右上腹疼痛以及胆绞痛，无黄疸史。
1.2手术方法
所有患者入院后完善相关术前检查，同时行B超检查，确定胆囊的大小，与胆管及肝脏的解剖关系。给予患者术前8h禁水、禁食，并提前排空膀胱。术前0.5h开始使用头孢西丁钠2.0+NS100ml静滴，预防感染。所有患者均行气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾，在患者的脐孔内下方作一长为1cm的切口，将刺针传入切口，向切口内通入CO2，维持腹压为1.8kPa，使用腹腔镜进行探查，顺次行2、3、4穿刺孔。使用有齿抓钳将胆囊底部夹住，同时利用电凝钩分离胆囊管及周围血管，暴露胆囊三角，将胆囊管及胆囊动脉一一分离，最后利用钛夹施夹器夹住胆囊管与胆囊动脉，然后再腹腔镜下行胆囊切除术。
2结果
400例患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术，其中6例（1.5%）患者术中见胆囊三角出现致密粘连，同时解剖关系不清楚，中转开腹手术。手术时间32～146min，平均手术时间（45.7±4.9）min；术后住院3～7d，平均（4.1±1.2）d；术中留置腹腔引流管共240例。本次研究中术中及术后共发生并发症59例（14.75%），其中胆管损伤6例（10.2%），术中出血5例（8.5%），黄疸4例（6.8%），术后呕吐11例（18.6%），穿刺切口感染3例（5.2%），呼吸道感染8例（13.6%），肩部酸痛17例（28.8%），下肢静脉炎2例（3.4%），皮下气肿3例（5.2%），给予相应护理后均痊愈出院，无一例死亡病例。 3结论
3.1胆管损伤的护理与观察
LC 手术中，胆管损伤是最严重又最常见的并发症。造成胆管损伤常见的原因有：①初学者的经验不足，对腹腔镜下解剖关系的不熟悉，会因为牵拉不当，而容易将胆囊管钳夹误认为肝总管或右肝管，过度牵拉造成胆总管撕裂；②肝门部的解剖变异；③因渗血或出血而影响手术视野范围内影像的清晰度，或是手术视野的显露不清晰，用电凝钩止血的时候不小心接触到胆总管，从而造成胆总管局灶性坏死，或带电器的械触碰到胆囊管近端，致总管被钳夹灼伤，都会造成胆管损伤；④胆囊三角区发生炎性粘连，如胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊管结石等危险因素都会造成胆管损伤。胆瘘多见于胆囊管残端瘘，术中没有及时发现副肝管的损伤和迷走胆管会导致胆汁渗漏。如果术后出现了持续性腹痛，伴局部腹膜刺激征，伴体温升高、白细胞计数增高等症状，便要考虑发生胆漏的可能。因此，护士应该严密的观察患者的生命体征和全身情况，是否有无腹膜刺激征，是否出现黄疸，引流的胆汁量性质、颜色以及大便的颜色，如有异常要及时报告，及时处理[2]。一般小的胆汁漏在术后引流时可能闭合；若发生腹膜炎，应及时的开腹引流。
3.2腹腔出血的护理与观察
LC手术中常见的并发症是腹腔出血，发生出血的原因多是术中钛夹脱落或位置不妥，胆囊床渗血等，所以术后第 1 天要严密的观察病人是否有出血的征象，术后 15～45min 测 1 次血压，待血压平稳后便可以延长测量的间隔时间，还要注意患者脉搏的变化[3]。除此之外，也要注意到敷料色泽发生的变化，尤其要注意腹腔引流液量及颜色是否正常。如果引流液呈现红色或者在短期内的引流量比较大，要及时报告医生，及时控制。
3.3黄疸的护理与观察
LC 手术后多见胆总管残余结石和肝外胆管损伤所致黄疸。黄疸患者的皮肤瘙痒多因胆盐沉积刺激引起[4]，患者要勤换内衣，保持皮肤的清洁，也可用炉甘石洗剂或温水擦洗局部，应避免搔抓，以免造成皮肤破溃感染。
3.4术后呕吐
LC 术后最常见的并发症也包括呕吐，由于胃肠道受麻醉药刺激，或术中大量 CO2的注入以及手术本身便刺激胃肠道功能，都会导致呕吐，避免呕吐发生要以术前预防为主，如麻醉前应空腹，插入胃管以给胃肠减压，并保持胃管通畅，观察患者胃液的量及性质、颜色，必要时可静脉点滴胃复安10mg，可起到比较好的效果，发生呕吐的現象明显减少，若患者发生呕吐，叮嘱患者要平卧，头偏往一侧偏，并及时清理口腔中的呕吐物，不要使呕吐物被气管吸入而导致吸入性肺炎。同时给予患者口腔护理，还要适当的延长胃肠道减压时间，记录下呕吐物的性质和量，留标本化验，严重时要给予适当补液[5]，继续延长禁食的时间。
3.5穿刺切口感染的护理与观察
常见的原因有：①脐部的消毒不彻底；②术中胆囊被分破，致脓性胆汁流出污染伤口；③对切口出血处理时止血不彻底，或者缝合后形成了死腔，及皮下脂肪发生了脂溶，和术中操作不当等；④残留异物。预防措施有：①术前彻底清洗脐部，术中应彻底消毒；②操作仔细，避免胆囊被分破；③如果术中胆囊被分破，应用塑料袋或橡皮手套保护标本，再把标本从切口取出；④对被胆汁污染后的切口要用双氧水或盐水多次擦洗，重新消毒并彻底后再缝合伤口；⑤切口处应严密止血，避免形成血肿和残留异物。
3.6呼吸道感染的护理与观察
发生呼吸道感染的主要是由于全身麻醉时气管黏膜被气管插管损伤，和部分患者伴有吸烟史，使呼吸道内分泌物增多，当患者全麻后没有完全清醒时，咳嗽反射比较弱，容易发生呼吸道感染、咽喉部疼痛等症。护理重点应是帮患者翻身拍背，并及时清除其呼吸道内的分泌物，要鼓励患者及早下床活动，时常深呼吸。还可超声雾化吸入地塞米松 5mg、糜蛋白酶 5mg% ，加0.45%盐水 20ml、 庆大霉素 8 万u， 每天2次。
3.7肩部酸痛
膈下积聚大量CO2气体可产生碳酸，会引起肩背部反射性酸痛，常见于术后 1～3天，一般在短时间内可自行缓解[6]。医师术毕应尽量排除患者腹腔内的CO2，术后要持续性低流量吸氧8～24h，可以减少肩部酸痛的发生率。
3.8下肢静脉炎
主要原因是手术中患者头高脚低及气腹，使静脉的内压升高，出现下肢静脉的回流受阻，输液后容易发生渗出导致致炎症改变。可用硫酸镁先局部湿敷，后用75%酒精调云南白药成糊状后外敷，每天一次，3～7天可以改善症状或症状消失。
3.9皮下气肿
皮下气肿是最常见的术后并发症之一，发生原因有：误把气腹针置于筋膜前的皮下组织（主要原因）；切口（尤其是筋膜口）过大；应用扩张器导致皮下组织疏松或穿刺针脱离腹腔多次，或是穿刺针偏离了第一次穿刺通道导致腹膜处侧孔；手术中如果套管没有固定好，在操作过程中往往会退至皮下，从而使气体从腹内进入皮下；造成腹腔内 的CO2压力过高。预防措施：用不同的试验方法来证实气腹针有没有进入腹腔；术中应尽量防止套管摆动幅度过大及退出，术毕要先把套管内大部分残气排除，再拔套管。皮下气肿处理：患者出现皮下气肿时，应用双手从穿刺孔将气体挤出，若是皮下气肿不严重可不处理，数日后便可自行吸收。护理皮下气肿时应注意观察有无皮下捻发音，及气肿扩散或缩小的变化。
参考文献：
[1]张建凤，李志菊，王惠明等.社区护理干预对合肥市空巢老人生活质量的影响[J].中华护理杂志，2011，46（6）：548-551.
[2]宋德静，施开德，朱际飚等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的原因及预防措施[J].中国临床保健杂志，2011，14（4）：392-394.
[3]俞卫军，沈虹，王晓强等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的防治[J].现代中西医结合杂志，2011，20（20）：2553-2554.
[4]刘玉清，赖建新，杨东明等.腹腔镜胆囊切除术并发症原因及预防措施[J].现代诊断与治疗，2012，23（9）：1549-1550.
[5]李贵全，吴本华.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].实用医院临床杂志，2011，8（4）：176-177.
[6]陈文柏，李明.腹腔镜胆囊切除术患者常见并发症的原因及预防措施探讨[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：834-835.