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【摘要】 目的：探讨通过经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤组织细胞学诊断的有效性和安全性。方法：11例临床或手术证实胆管恶性肿瘤患者利用超细的经鼻内镜在乳头开口扩大后经口经乳头插入胆管直至病变处，结合黏膜染色及FICE观察病灶并直视下活检，统计活检阳性率、并发症发生率，并对操作方法进行总结。结果：所有11例经鼻内镜均成功插入胆管，活检标本能满足组织细胞学检查需要，活检敏感性91%，结合内镜下表现则达到100%，特异性100%。无严重并发症发生。结论：经口直接胆道内镜直视下活检对胆管恶性肿瘤的组织细胞学检查有效而安全，但操作较复杂。
【关键词】 直接胆道内镜； 恶性肿瘤； 胆管； 组织细胞学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.042
胆管恶性肿瘤的诊断主要依靠ERCP或MRCP等影像学检查，但获得组织细胞学依据以对病变定性并确定进一步治疗方法一直是困扰临床工作的难点，目前虽然对胆汁脱落细胞学检查、胆管细胞刷检、经PTCD或ERCP通路活检三种技术在方法上有所改进，但总体上仍然阳性率低、特异性差[1]。笔者利用直接胆道内镜技术（direct cholangioscope， DC）进行胆道直视下活检，结果阳性率和特异性均高于刷检和胆汁脱落细胞等常规组织细胞学检查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年3月7日-2012年9月31日因黄疸经US、CT或MRCP等检查提示胆管恶性梗阻9例进行了DC，另有2例因胆管取石后DC检查发现胆总管黏膜粗糙，FICE下有异常血管而活检。此11例中男9例、女2例，年龄54～86岁，平均63.3岁。病变位于胆管上1/3至肝门者6例，中1/3者1例，下1/3至乳头者2例。其中3例进行手术，其他8例临床发展均证实诊断，
1.2 使用器械 日本Fujinon公司十二指肠镜（ED-450XT）和经鼻内镜（EG-530N）；德国 ERBE6公司高频电发生器（VIO 300S）；德国FLEX公司乳头切开刀、胆道导丝（0.035“和0.022”）、美国BOSTON公司胆道逐级扩张球囊（扩张直径12-15mm）。
1.3 方法 乳头开口及胆管预处理：术前准备同普通ERCP，插入十二指肠镜到达降部后，切开刀插入乳头，X线证实导丝进入胆总管并保留导丝并造影确定病变部位及长度，先作乳头小切开，再用球囊扩张至12 mm（3 ptm，1～3 min），随后在X线监视下同样方法扩张胆管狭窄处。
DC检查：退出十二指肠镜，经口插入经鼻内镜，到达乳头开口时，先通过内镜活检孔插入导丝至胆管，沿导丝置入鼻胆管，再将内镜循鼻胆管插入，越过开口后左旋并后撤内镜使其前端进入胆管达到病变处。
活检：经鼻内镜到达狭窄部时尽量越过病变处在近端活检，可在靛因脂染色及FICE指导下对黏膜颗粒或结节感明显，或有异常微血管处直视下1-2点活检。活检后观察数分钟，少量渗血无需处理，如持续不止可直视下用冰盐水去甲肾上腺素冲洗至出血停止。
2 结果
所有11例经鼻内镜均成功插入胆管，内镜下表现为胆管狭窄、黏膜结节样或颗粒感、易出血及异常血管。活检标本均能满足组织细胞学检查，其中腺癌7例（高分化腺癌3、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生2例、中度不典型增生1例、慢性炎症1例。活检敏感性91%，结合内镜下表现则达到100%，特异性100%。1例术后6 h发烧38.5 ℃以上，经抗生素和物理降温缓解，无急性胰腺炎、出血、穿孔和败血症等严重并发症发生。
3 讨论
胆管恶性肿瘤的定性诊断一直是困扰众多临床医师的难题，目前主要依赖于影像学，包括CT及胆管成像（MRCP、ERCP或PTC），而对于占位效应不明确的病例，影像学诊断依旧困难，如肝门部胆管胆管狭窄可以是胆管癌或硬化性胆管炎所致，而远端胆管狭窄也可以由胆管癌或慢性胰腺炎引起。ERCP直接胆道造影的同时，进行胆管组织的取样，是明确诊断的重要途径，遗憾的是，目前各种技术手段对于诊断的特异度虽好，但敏感度低，仅为20%～60%[2]。收集胆道内胆汁进行细胞学检测是一项古老而简便易行的手段，其特异度高，但敏感度差异较大，通常只在其他手段无法实现的情况下才考虑使用。细胞刷检由于技术简便、操作相对安全，现已成为ERCP中进行胆管病变取样的最主要手段。尽管细胞刷的特异性高，但是诊断敏感度仅为10%～50%[3-4]，细胞获取量不足是敏感度低下的主要原因[5-6]。理论上，胆管内活检可以获得更多、更深部的病变组织。自从20世纪80年代开始尝试在ERCP操作中进行胆管内活检以来，随着内镜与配件的发展，这一技术得到了广泛应用。研究显示，胆管内活检对肿瘤诊断的敏感度为43%～65%，特异度为97%～100%[7]。因其存在胆管内活检操作时间长、技术难度高，并且有严重胆道出血及穿孔的风险，导致临床应用受到限制[8]。由于解剖部位特殊，通常胆管标本的获取是在透视下而不是内镜直视下进行，导致标本中病变细胞数量的不足是导致假阴性结果的主要原因[9-10]。如胆管树近端的病变、病变部位的溃疡或局部纤维化、上皮下的肿瘤或胆管外压性的肿瘤常常出现标本量不足，分化较好的腺癌更容易出现假阴性结果。肿瘤直径大于1 cm、狭窄段长度超过1 cm以及胆管远端的病变往往容易得到阳性结果[5-6]。通过子母镜或PTCD将胆道镜插入胆管直视下活检可克服传统活检的不足，有望获得满意的组织标本，结合胆管异常血管，诊断敏感性和特异性达到96% [11-12]。近年来有学者报道利用超细内镜通过预处理后的乳头开口插入到胆管内，用于胆总管结石的取石及碎石治疗[13]。笔者应用该技术于胆管恶性狭窄的直视下活检，结合内镜下表现，其敏感性和特异性优于刷检和经ERCP活检，与子母镜下活检相似。所获得的标本也能满足组织细胞学检查。而且不需要经PTCD通道的创伤，也避免了子母镜易损坏、操作技术复杂等缺点。在直视下对病变明显处用小活检钳钳取组织1～2块，即可保证活检准确性，又减少出血几率。 为使经鼻内镜进入胆总管进行诊治，必须将乳头开口扩大，森昭宇在进行DC时，将乳头开口切开6～10 mm。笔者在应用中发现即使切口达10 mm，内镜通过乳头开口仍然比较困难，尤其对未麻醉患者，痛苦感十分明显甚至难以配合。因此本文采用小切开后12 mm球囊扩张，未发生出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症，内镜通过较为顺利。随即对胆道狭窄处也扩张，使内镜同样容易通过达到病变口侧段，保证内镜观察视野和活检部位准确。
利用DC技术对胆管恶性肿瘤进行直视下活检，取得了较高的特异性和敏感性，也未发生严重并发症，但应用时间短、纳入病例数少，因此本文也仅仅提供了一种新的胆管取材方式。该技术尚不成熟为现存的主要问题，操作有一定难度，需要多次更换内镜，耗时较长，尚有待于进一步总结经验，完善技术细节。
参考文献
[1]黄平，张筱凤.胆管恶性狭窄病理学诊断的现状及进展[J].中华消化内镜杂志，2012，29（4）：238-240.
[2]吴晰，杨爱明，陆星华.造成胆管狭窄患者细胞学诊断敏感度低下的因素分析[J].中华消化内镜杂志，2010，27（10）：558-560.
[3] Parsi M A， Li A， Li C P， et al.DNA methylation alterations in endoscopic retrograde cholangiopancreatography brush samples of patients with suspected pancreaticobiliary disease[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6（11）：1270-1278.
[4] Moreno L E， Kipp B， Halling K C， et al. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures[J]. Gastroenterology，2006，131（4）：1064-1072.
[5] Sillg H V，Bhasin S，Nain C K，et al. Brush cytology in malignant biliary obstruction[J].Indian J Pathol Microbial，2003，46（2）：197-200.
[6] Harewoed G C，Baron T H，Stadheim L I，et a1.Prospective，blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation[J].Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1464-1469.
[7] Ponchon T，Gabon P，Berger F，et a1.Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis：results of a prospective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：565-572.
[8] Pugliese V，Conio M，Nicolo G，et a1.Endoscopic retrograde forceps biopsy and brash cytology of biliary strictures：a prespective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：520-526.
[9] Ponchon T，Gabon P，Berger F，et a1.Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis：results of a prospective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：565-572.
[10] Koeian G，Smith A N.Bile duct brushings cytology：potential pitfalls in diagnosis[J].Diages Cytopathol，1997，16（4）：358-363.
[11] Eun-Hee K， Hyun-Joo K， Hyoung-Chul O. The Usefulness of Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy for Identifying Malignancies in Distal Commom Bile Duct Strictures[J].Korean Med Sci，2008，23（4）： 579-585.
[12] Pleskow D， Parsi M A， Chen Y K， et al.Biopsy of indeterminate biliary strictures- does direct visualization help？ A multicener experience[J]. Gastrointest Endosc，2008，67（3）：103-104.
[13] Mori A， Asano T， Maruyama T，et al.Transnasal endoscopic retrograde ERCP/ENBD using an ultrathin esophagogastroduodenoscope[J]. Gastroenterol，2008，14（41）：1237-1238.
（收稿日期：2012-12-04） （本文编辑：陈丹云）
*基金项目：兰州市自然科学基金资助项目（编号：2011-01-14）
①兰州市第一人民医院 甘肃 兰州 730050
通讯作者：张其勇
【关键词】 直接胆道内镜； 恶性肿瘤； 胆管； 组织细胞学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.042
胆管恶性肿瘤的诊断主要依靠ERCP或MRCP等影像学检查，但获得组织细胞学依据以对病变定性并确定进一步治疗方法一直是困扰临床工作的难点，目前虽然对胆汁脱落细胞学检查、胆管细胞刷检、经PTCD或ERCP通路活检三种技术在方法上有所改进，但总体上仍然阳性率低、特异性差[1]。笔者利用直接胆道内镜技术（direct cholangioscope， DC）进行胆道直视下活检，结果阳性率和特异性均高于刷检和胆汁脱落细胞等常规组织细胞学检查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年3月7日-2012年9月31日因黄疸经US、CT或MRCP等检查提示胆管恶性梗阻9例进行了DC，另有2例因胆管取石后DC检查发现胆总管黏膜粗糙，FICE下有异常血管而活检。此11例中男9例、女2例，年龄54～86岁，平均63.3岁。病变位于胆管上1/3至肝门者6例，中1/3者1例，下1/3至乳头者2例。其中3例进行手术，其他8例临床发展均证实诊断，
1.2 使用器械 日本Fujinon公司十二指肠镜（ED-450XT）和经鼻内镜（EG-530N）；德国 ERBE6公司高频电发生器（VIO 300S）；德国FLEX公司乳头切开刀、胆道导丝（0.035“和0.022”）、美国BOSTON公司胆道逐级扩张球囊（扩张直径12-15mm）。
1.3 方法 乳头开口及胆管预处理：术前准备同普通ERCP，插入十二指肠镜到达降部后，切开刀插入乳头，X线证实导丝进入胆总管并保留导丝并造影确定病变部位及长度，先作乳头小切开，再用球囊扩张至12 mm（3 ptm，1～3 min），随后在X线监视下同样方法扩张胆管狭窄处。
DC检查：退出十二指肠镜，经口插入经鼻内镜，到达乳头开口时，先通过内镜活检孔插入导丝至胆管，沿导丝置入鼻胆管，再将内镜循鼻胆管插入，越过开口后左旋并后撤内镜使其前端进入胆管达到病变处。
活检：经鼻内镜到达狭窄部时尽量越过病变处在近端活检，可在靛因脂染色及FICE指导下对黏膜颗粒或结节感明显，或有异常微血管处直视下1-2点活检。活检后观察数分钟，少量渗血无需处理，如持续不止可直视下用冰盐水去甲肾上腺素冲洗至出血停止。
2 结果
所有11例经鼻内镜均成功插入胆管，内镜下表现为胆管狭窄、黏膜结节样或颗粒感、易出血及异常血管。活检标本均能满足组织细胞学检查，其中腺癌7例（高分化腺癌3、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生2例、中度不典型增生1例、慢性炎症1例。活检敏感性91%，结合内镜下表现则达到100%，特异性100%。1例术后6 h发烧38.5 ℃以上，经抗生素和物理降温缓解，无急性胰腺炎、出血、穿孔和败血症等严重并发症发生。
3 讨论
胆管恶性肿瘤的定性诊断一直是困扰众多临床医师的难题，目前主要依赖于影像学，包括CT及胆管成像（MRCP、ERCP或PTC），而对于占位效应不明确的病例，影像学诊断依旧困难，如肝门部胆管胆管狭窄可以是胆管癌或硬化性胆管炎所致，而远端胆管狭窄也可以由胆管癌或慢性胰腺炎引起。ERCP直接胆道造影的同时，进行胆管组织的取样，是明确诊断的重要途径，遗憾的是，目前各种技术手段对于诊断的特异度虽好，但敏感度低，仅为20%～60%[2]。收集胆道内胆汁进行细胞学检测是一项古老而简便易行的手段，其特异度高，但敏感度差异较大，通常只在其他手段无法实现的情况下才考虑使用。细胞刷检由于技术简便、操作相对安全，现已成为ERCP中进行胆管病变取样的最主要手段。尽管细胞刷的特异性高，但是诊断敏感度仅为10%～50%[3-4]，细胞获取量不足是敏感度低下的主要原因[5-6]。理论上，胆管内活检可以获得更多、更深部的病变组织。自从20世纪80年代开始尝试在ERCP操作中进行胆管内活检以来，随着内镜与配件的发展，这一技术得到了广泛应用。研究显示，胆管内活检对肿瘤诊断的敏感度为43%～65%，特异度为97%～100%[7]。因其存在胆管内活检操作时间长、技术难度高，并且有严重胆道出血及穿孔的风险，导致临床应用受到限制[8]。由于解剖部位特殊，通常胆管标本的获取是在透视下而不是内镜直视下进行，导致标本中病变细胞数量的不足是导致假阴性结果的主要原因[9-10]。如胆管树近端的病变、病变部位的溃疡或局部纤维化、上皮下的肿瘤或胆管外压性的肿瘤常常出现标本量不足，分化较好的腺癌更容易出现假阴性结果。肿瘤直径大于1 cm、狭窄段长度超过1 cm以及胆管远端的病变往往容易得到阳性结果[5-6]。通过子母镜或PTCD将胆道镜插入胆管直视下活检可克服传统活检的不足，有望获得满意的组织标本，结合胆管异常血管，诊断敏感性和特异性达到96% [11-12]。近年来有学者报道利用超细内镜通过预处理后的乳头开口插入到胆管内，用于胆总管结石的取石及碎石治疗[13]。笔者应用该技术于胆管恶性狭窄的直视下活检，结合内镜下表现，其敏感性和特异性优于刷检和经ERCP活检，与子母镜下活检相似。所获得的标本也能满足组织细胞学检查。而且不需要经PTCD通道的创伤，也避免了子母镜易损坏、操作技术复杂等缺点。在直视下对病变明显处用小活检钳钳取组织1～2块，即可保证活检准确性，又减少出血几率。 为使经鼻内镜进入胆总管进行诊治，必须将乳头开口扩大，森昭宇在进行DC时，将乳头开口切开6～10 mm。笔者在应用中发现即使切口达10 mm，内镜通过乳头开口仍然比较困难，尤其对未麻醉患者，痛苦感十分明显甚至难以配合。因此本文采用小切开后12 mm球囊扩张，未发生出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症，内镜通过较为顺利。随即对胆道狭窄处也扩张，使内镜同样容易通过达到病变口侧段，保证内镜观察视野和活检部位准确。
利用DC技术对胆管恶性肿瘤进行直视下活检，取得了较高的特异性和敏感性，也未发生严重并发症，但应用时间短、纳入病例数少，因此本文也仅仅提供了一种新的胆管取材方式。该技术尚不成熟为现存的主要问题，操作有一定难度，需要多次更换内镜，耗时较长，尚有待于进一步总结经验，完善技术细节。
参考文献
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[4] Moreno L E， Kipp B， Halling K C， et al. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures[J]. Gastroenterology，2006，131（4）：1064-1072.
[5] Sillg H V，Bhasin S，Nain C K，et al. Brush cytology in malignant biliary obstruction[J].Indian J Pathol Microbial，2003，46（2）：197-200.
[6] Harewoed G C，Baron T H，Stadheim L I，et a1.Prospective，blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation[J].Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1464-1469.
[7] Ponchon T，Gabon P，Berger F，et a1.Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis：results of a prospective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：565-572.
[8] Pugliese V，Conio M，Nicolo G，et a1.Endoscopic retrograde forceps biopsy and brash cytology of biliary strictures：a prespective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：520-526.
[9] Ponchon T，Gabon P，Berger F，et a1.Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis：results of a prospective study[J].Gastrointest Endosc，1995，42（6）：565-572.
[10] Koeian G，Smith A N.Bile duct brushings cytology：potential pitfalls in diagnosis[J].Diages Cytopathol，1997，16（4）：358-363.
[11] Eun-Hee K， Hyun-Joo K， Hyoung-Chul O. The Usefulness of Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy for Identifying Malignancies in Distal Commom Bile Duct Strictures[J].Korean Med Sci，2008，23（4）： 579-585.
[12] Pleskow D， Parsi M A， Chen Y K， et al.Biopsy of indeterminate biliary strictures- does direct visualization help？ A multicener experience[J]. Gastrointest Endosc，2008，67（3）：103-104.
[13] Mori A， Asano T， Maruyama T，et al.Transnasal endoscopic retrograde ERCP/ENBD using an ultrathin esophagogastroduodenoscope[J]. Gastroenterol，2008，14（41）：1237-1238.
（收稿日期：2012-12-04） （本文编辑：陈丹云）
*基金项目：兰州市自然科学基金资助项目（编号：2011-01-14）
①兰州市第一人民医院 甘肃 兰州 730050
通讯作者：张其勇