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摘 要 目的：探讨全胃切除术后消化道重建的合理术式。方法：将14例行功能性双腔空肠间置代胃术（DPJI）的患者作为实验组，16例行“P”形Rouxeny空肠代胃术（RYP）的患者作为对照组，经过临床观察后分析两组间的手术时间、并发症、饮食数量与次数、消化症症状、总蛋白和白蛋白的差异，并以此评价两种术式的优劣。结果：实验组与对照组在手术时间、并发症和饮食量与饮食次数之间无显著性差异（P>0.05）；实验组总的消化道症状低于对照组，二组之间有显著性差异（P<0.05）。I/Ⅶervaeck指数实验组高于对照组，二者有显著性差异（P<0.05）;实验组白蛋白与球蛋白的含量均高于对照组，有显著性差异（P<0.05）。结论：功能性双腔空肠间置代胃术是一较合理的消化道重建术式。
关键词 胃癌 外科学 全胃切除术 消化道重建术
资料与方法
30例患者均经病理学证实为胃癌。其中男18例，女12例，年龄36~68岁，中位年龄为53岁。贲门及胃体区10例，胃体7例，胃体胃窦12例，全胃1例。组织学类型：腺癌26例，其它类型4例。行功能性双腔空肠间置代胃术（DPJI）14例，行“P”型Rouxeny空肠代胃术（RYP）16例。
手术方法:全胃切除术2组患者均行经腹手术。按胃癌根治术要求（D3）规范切除全胃并清扫所属区域淋巴结。后经病理检查，切缘上下未见癌细胞。
消化道重建方式:①功能性双腔空肠间置代胃术（DPJI）；全胃切除后，于结肠前上提Triez韧带下50cm处的空肠与食管行端侧吻合（吻合器吻合），距食管一空肠吻合口的输出支肠管30cm处与十二指肠残端行端侧吻合。再将输入袢和输出袢平行靠拢做20cm长的侧侧吻合（大口），形成一个裤形的有足够容量的食物储袋，于该吻合口下方2~3cm处用粗丝线适度结扎阻断输入袢肠管，注意结扎的松紧度，以可容一血管钳头即可（或U形缝闭2~3针）。再于十二指肠一空肠吻合口下方2cm处结扎阻断输出段。将距Treitz韧带20cm处的输入袢肠管与距空肠-十二指肠吻合口下方10~12cm处输出袢做空肠侧侧吻合。②“P”形Roux-en-y空肠代胃术（RYP）；全胃切除后，在Treitz韧带下5~30cm处切断空肠，远端空肠自身作环状端侧吻合，使成P形，然后将“P”形肠袢于结肠后，上提将食管与“P”形肠袢行端侧吻合，近端空肠断端再与远侧空肠作端侧吻合，两吻合口相距约50cm。
观察指标和统计学处理：两种手术的手术时间、术后并发症、消化道症状、Vervaeck分级指数及血浆蛋白的变化进行观察比较。应用SPSS10.0软件行方差分析或卡方检验，检验水准α=0.05。
结果
手术时间及并发症：研究组平均手术时间4小时，对照组手术时间3.5小时。两组无死亡病例，研究组发生吻合口出血1例，对照组吻合口狭窄1例，肺部感染1例。二者无显著性差异（P>0.05）。
饮食量与饮食次数的比较：实验组饮食量>300ml者10例，对照组为5例，两者无显著性差异（P>0.05）。实验组饮食次数<5次/日者11例，对照组为5例，两者比较亦无显著性差异（P>0.05）。
消化道症状：实验组异常消化道症状为4例，其中反流性食道炎1例。腹泻1例对照组出现的异常消化道症状为11例，其中反流性食道炎6例，腹泻5例，倾倒综合症2例。两组总的消化道症状之间有显著性差异（P<0.05）。
Vervaeck分有指数：实验组Ⅰ/Ⅱ高于比较组，Ⅲ/Ⅳ低于比较组，两者有显著性差异见表1示（P<0.05）。
术后半年总蛋白和白蛋白实验组白蛋白与球蛋白的含量均高与对照组，有显著性差异（P<0.05）表2所示。
讨论
本研究表明，DPJI虽然手术复杂，但如果在术中熟练应用吻合器，在手术时间及并发症上并不会高于RYP，尽管在间置空肠间加做了大口吻合，但饮食量和饮食次数上与RYP无明显差别。可能与空肠由近段向远段蠕动方向有关，提示储袋间加做吻合似无必要。而在与营养有关的Vevaeck指数、术后白蛋白与球蛋白方面DPJI组明显高于RYP（见表1、表2），故DPJI能增加营养蛋白的吸收并解决全胃切除术后营养不良的问题。在消化道症状上DPJI组低于RYP组。可能与DPJI食物经过十二指肠并未切断空肠有关。Andreas等研究发现保留十二指肠通道的患者6个月生活质量明显提高，体重增加，营养物质吸收增加。本研究也能肯定食物经过十二指肠的必要性。从理论上讲保留十二指肠通道可以使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混和，有利于食物消化吸收和胃肠激素的调节。但也有学者持不同意见。对于是否保留十二指肠通道仍有争议，尽管有些学者认为保留十二指肠更符合生理状况，有利于患者的营养吸收，但是多数学者认为保留十二指肠通道并不能使患者有更好的营养状况和更低的术后并发症。
综上所述，功能性双腔空肠间置代胃术是一种安全易于推广的手术方法。但由于本组研究采用了随机对照病例，且所选的病例相对较少，远期并发症及临床上的其它问题待在前瞻性和病例数的增大进一步客观评价。
参考文献
1 李荣，罗成华.全胃切除术后消化道重建的术式选择与创新.中华胃肠外科杂志，2004，7：7~9.
2 曹学冬，王亚农.全胃切除术后消化道重建方式选择与评价.中国癌，2006，16（3）：240~42.
3 郝希山,李强.胃癌全胃切除术后新型消化道重建方式的临床研究.中国实用外科杂志2001，21：424~425.
关键词 胃癌 外科学 全胃切除术 消化道重建术
资料与方法
30例患者均经病理学证实为胃癌。其中男18例，女12例，年龄36~68岁，中位年龄为53岁。贲门及胃体区10例，胃体7例，胃体胃窦12例，全胃1例。组织学类型：腺癌26例，其它类型4例。行功能性双腔空肠间置代胃术（DPJI）14例，行“P”型Rouxeny空肠代胃术（RYP）16例。
手术方法:全胃切除术2组患者均行经腹手术。按胃癌根治术要求（D3）规范切除全胃并清扫所属区域淋巴结。后经病理检查，切缘上下未见癌细胞。
消化道重建方式:①功能性双腔空肠间置代胃术（DPJI）；全胃切除后，于结肠前上提Triez韧带下50cm处的空肠与食管行端侧吻合（吻合器吻合），距食管一空肠吻合口的输出支肠管30cm处与十二指肠残端行端侧吻合。再将输入袢和输出袢平行靠拢做20cm长的侧侧吻合（大口），形成一个裤形的有足够容量的食物储袋，于该吻合口下方2~3cm处用粗丝线适度结扎阻断输入袢肠管，注意结扎的松紧度，以可容一血管钳头即可（或U形缝闭2~3针）。再于十二指肠一空肠吻合口下方2cm处结扎阻断输出段。将距Treitz韧带20cm处的输入袢肠管与距空肠-十二指肠吻合口下方10~12cm处输出袢做空肠侧侧吻合。②“P”形Roux-en-y空肠代胃术（RYP）；全胃切除后，在Treitz韧带下5~30cm处切断空肠，远端空肠自身作环状端侧吻合，使成P形，然后将“P”形肠袢于结肠后，上提将食管与“P”形肠袢行端侧吻合，近端空肠断端再与远侧空肠作端侧吻合，两吻合口相距约50cm。
观察指标和统计学处理：两种手术的手术时间、术后并发症、消化道症状、Vervaeck分级指数及血浆蛋白的变化进行观察比较。应用SPSS10.0软件行方差分析或卡方检验，检验水准α=0.05。
结果
手术时间及并发症：研究组平均手术时间4小时，对照组手术时间3.5小时。两组无死亡病例，研究组发生吻合口出血1例，对照组吻合口狭窄1例，肺部感染1例。二者无显著性差异（P>0.05）。
饮食量与饮食次数的比较：实验组饮食量>300ml者10例，对照组为5例，两者无显著性差异（P>0.05）。实验组饮食次数<5次/日者11例，对照组为5例，两者比较亦无显著性差异（P>0.05）。
消化道症状：实验组异常消化道症状为4例，其中反流性食道炎1例。腹泻1例对照组出现的异常消化道症状为11例，其中反流性食道炎6例，腹泻5例，倾倒综合症2例。两组总的消化道症状之间有显著性差异（P<0.05）。
Vervaeck分有指数：实验组Ⅰ/Ⅱ高于比较组，Ⅲ/Ⅳ低于比较组，两者有显著性差异见表1示（P<0.05）。
术后半年总蛋白和白蛋白实验组白蛋白与球蛋白的含量均高与对照组，有显著性差异（P<0.05）表2所示。
讨论
本研究表明，DPJI虽然手术复杂，但如果在术中熟练应用吻合器，在手术时间及并发症上并不会高于RYP，尽管在间置空肠间加做了大口吻合，但饮食量和饮食次数上与RYP无明显差别。可能与空肠由近段向远段蠕动方向有关，提示储袋间加做吻合似无必要。而在与营养有关的Vevaeck指数、术后白蛋白与球蛋白方面DPJI组明显高于RYP（见表1、表2），故DPJI能增加营养蛋白的吸收并解决全胃切除术后营养不良的问题。在消化道症状上DPJI组低于RYP组。可能与DPJI食物经过十二指肠并未切断空肠有关。Andreas等研究发现保留十二指肠通道的患者6个月生活质量明显提高，体重增加，营养物质吸收增加。本研究也能肯定食物经过十二指肠的必要性。从理论上讲保留十二指肠通道可以使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混和，有利于食物消化吸收和胃肠激素的调节。但也有学者持不同意见。对于是否保留十二指肠通道仍有争议，尽管有些学者认为保留十二指肠更符合生理状况，有利于患者的营养吸收，但是多数学者认为保留十二指肠通道并不能使患者有更好的营养状况和更低的术后并发症。
综上所述，功能性双腔空肠间置代胃术是一种安全易于推广的手术方法。但由于本组研究采用了随机对照病例，且所选的病例相对较少，远期并发症及临床上的其它问题待在前瞻性和病例数的增大进一步客观评价。
参考文献
1 李荣，罗成华.全胃切除术后消化道重建的术式选择与创新.中华胃肠外科杂志，2004，7：7~9.
2 曹学冬，王亚农.全胃切除术后消化道重建方式选择与评价.中国癌，2006，16（3）：240~42.
3 郝希山,李强.胃癌全胃切除术后新型消化道重建方式的临床研究.中国实用外科杂志2001，21：424~425.