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摘要：目的：总结了210例食管癌、贲门癌患者术后肠内营养的方法及护理。方法：我科210例食管癌、贲门癌患者术中均留置鼻十二指肠营养管给予肠内营养支持，直至顺利拔除营养管。结果：发现通过给予心理护理、基础护理、并发症的观察及护理等措施，认为食管癌、贲门癌术后患者进行肠内营养支持，既满足了机体营养的需要，又有利于促进胃肠道的恢复，操作简单，经济实惠，治疗安全.
关键词：食管癌、贲门癌，肠内营养，护理措施
中图分类号：R473 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）4-096-02
食管癌、贲门癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤，食管癌、贲门癌患者常有不同程度的营养不良[1]，再加上术后3-5天吻合口处于充血水肿期，需禁饮、禁食，患者易出现营养不良、水电解质失衡、术后吻合口瘘及肺部感染率增加等[2]。故营养支持是食管癌术后护理和治疗的重要措施。相较于肠外营养，肠内营养因其更符合机体正常生理需要，有助于维持肠道黏膜的完整性，防止细菌和毒素的易位而受到临床的广泛重视[3]。肠内营养护理亦在食管癌术后的护理中占有非常重要的地位。本科210例食管术后患者行早期支持，效果满意。现报告如下。
1.临床资料与方法
一般资料 全组210例，其中男138例，女72例，年龄为37-82岁，平均59岁。食管癌148例，贲门癌62例，术后留置营养管时间为8-12天，若出现吻合口瘘、喉返神经损伤、会厌功能紊乱将相应延长留置时间。
1.2 方法 本科选用的营养管为荷兰纽迪希亚出口有限公司生产的复尔凯鼻胃管，术中由术者将营养管与胃管一起经鼻腔插入胃腔，将营养管送入十二指肠降部以下。术后第1天经营养管注入0.9%NS500rnl+10%KCL 10 ml，以刺激肠蠕动，并观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适；第2天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约500 ml，以60ml/h泵入，第3天约1000ml-1500ml，以60-90ml/h泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过2000ml。术后一周后若体温、血象正常开始经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。
2.护理措施
2.1心理护理
食管癌、贲门癌患者多数年龄偏大，且多数来自农村，文化程度较低，导致对自身疾病相关知识及预后认知存在不足，易产生焦虑情绪，同时术后鼻腔留置管道的不适感、长时间鼻饲、麻醉气管插管对咽部的损伤，会加重患者对鼻腔留置管道的耐受力。护士要加强与患者及家 属沟通，解除思想顾虑，使之主动配合治疗。
2.2基础护理
2.2.1十二指肠营养管的护理及并发症
a.妥善固定：方法是经鼻插入营养管后在靠近鼻孔处用1根棉带在营养管上打死结，然后将棉纱条的条尾端自两侧面颊部绕至脑后打结。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，做好预防措施，如约束上肢，并向患者家属做好解释工作，取得理解。注意棉带的松紧力度，尽量固定牢靠，以不损伤耳廓上方皮肤为宜。
b.堵管：营养液浓度高、粘度大、伴有食物残渣及鼻饲药物未经碾碎，营养管打折等均可引起堵管，在排除营养管贴于肠壁引起管道不通之外，可用营养管导丝重新置入复通营养管，一般均可奏效。
c.脱管：为置管最严重的并发症。营养管管端可脱出于残胃腔，亦可完全脱出体外。因此术中应准确将营养管置入十二指肠并妥善固定，术后向病人和陪护人员说明营养管的重要性，不得擅自拔管。
2.2.2营养液输注引起的并发症护理
a.腹胀：与术后病人早期腸功能未恢复有关，营养液应采用间歇、少量、多次输注。腹胀明显者，可暂停或指导患者早期下床活动，促进肠功能恢复。因此应从少量、低速开始，逐渐加速、加量，必要时可用胃肠动力药或者更换营养液剂型。
b.腹泻：与营养液输注的速度、量、温度及卫生情况有关。腹泻者应减慢输注速度，根据患者耐受情况决定输注总量并维持温度在37℃-40℃，避免因大量未加温的营养液进入肠腔营养液，肠管被低温刺激而引起腹泻。我科采用华瑞公司生产的恒温器持续加热，效果佳，安全方便。同时加强无菌观念，保证营养液卫生。必要时给予复方苯乙哌啶或蒙脱石对症止泻。排除以上原因导致的腹泻，可能与长期应用抗生素导致的菌群紊乱有关，必要时遵医嘱应用培菲康、米雅调整肠道菌群。
2.2.3体位护理
常采用坐位、半坐位或床头抬高卧位，输注完毕应尽量下床活动。告知患者夜间休息勿平卧，并嘱患者在结束后不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧，以防止反流误吸。
2.2.4口腔、鼻腔护理
患者由于禁食、禁水，常张口呼吸，同时时因缺乏食物对口腔腺体的刺激，使唾液分泌减少，患者常有口干、口腔异味等不适感，生活不能自理者应每日口腔护理2次。每天用生理盐水棉签清洁鼻腔数次，并在鼻前庭沿喂养管向鼻孔内滴少量液体石腊油，可变换营养管与鼻部的接触点，以防营养管长期压迫鼻黏膜或粘连引发溃疡或出血等。
3.结果
本组病例有3例患者于夜间无意识将营养管拔脱，1例管道严重堵塞，3例出现中等量乳糜胸而中止肠内营养改为静脉营养，其余患者均成功地实施了肠内营养，术后恢复良好。
4.讨论
研究表明，小肠的蠕动，消化和吸收功能在术后几个小时即恢复[4]，长时间静脉营养可导致肠黏膜萎缩，黏膜组织再生不良，肠道消化酶的活性下降。而早期肠内营养可增加消化道血液流量，促加肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素释放，改善肠黏膜的屏障功能，临床要求不高，费用也低[5]。因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要。若术后发生吻合口瘘则需要长期禁食，直到瘘口完全愈合为止；若喉返神经损伤，饮水呛咳改善后方可饮水和进食液体，此时自营养管输注营养对出现以上并发症的患者的营养支持起到关键性的作用。留置十二指肠营养管并经营养管给予肠内营养，既满足了患者术后营养的需要，又减轻了患者的经济负担，取得了良好的效果，值得进一步推广。
参考文献：
[1] Gallagher ACR，Voss AC，Mccamish SC，et al.Malnutrition and clinical outcomes：the caseformedical nutrition therapy[J].JAm DietAssoc，1996，96：361-367
[2] 马智慧.206例食管癌患者术后肠内营养的护理[J].当代护理.2012，02（2）：38-39.
[3]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的苜选途径[J].肠内与肠外营养，2003，10（3）：129-130.
[4]侯建彬，王慧霞，耿明飞，等.食管癌贲门癌术后早期鼻饲匀浆膳对患者康复的影响[J]郑州大学学报（医学版），2002，37（5），350-352.
[5] 周迎春，李龙丽.食道癌术后肠内营养的护理25例[J].中国实用护理杂志2004，20（1B）：12
关键词：食管癌、贲门癌，肠内营养，护理措施
中图分类号：R473 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）4-096-02
食管癌、贲门癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤，食管癌、贲门癌患者常有不同程度的营养不良[1]，再加上术后3-5天吻合口处于充血水肿期，需禁饮、禁食，患者易出现营养不良、水电解质失衡、术后吻合口瘘及肺部感染率增加等[2]。故营养支持是食管癌术后护理和治疗的重要措施。相较于肠外营养，肠内营养因其更符合机体正常生理需要，有助于维持肠道黏膜的完整性，防止细菌和毒素的易位而受到临床的广泛重视[3]。肠内营养护理亦在食管癌术后的护理中占有非常重要的地位。本科210例食管术后患者行早期支持，效果满意。现报告如下。
1.临床资料与方法
一般资料 全组210例，其中男138例，女72例，年龄为37-82岁，平均59岁。食管癌148例，贲门癌62例，术后留置营养管时间为8-12天，若出现吻合口瘘、喉返神经损伤、会厌功能紊乱将相应延长留置时间。
1.2 方法 本科选用的营养管为荷兰纽迪希亚出口有限公司生产的复尔凯鼻胃管，术中由术者将营养管与胃管一起经鼻腔插入胃腔，将营养管送入十二指肠降部以下。术后第1天经营养管注入0.9%NS500rnl+10%KCL 10 ml，以刺激肠蠕动，并观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适；第2天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约500 ml，以60ml/h泵入，第3天约1000ml-1500ml，以60-90ml/h泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过2000ml。术后一周后若体温、血象正常开始经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。
2.护理措施
2.1心理护理
食管癌、贲门癌患者多数年龄偏大，且多数来自农村，文化程度较低，导致对自身疾病相关知识及预后认知存在不足，易产生焦虑情绪，同时术后鼻腔留置管道的不适感、长时间鼻饲、麻醉气管插管对咽部的损伤，会加重患者对鼻腔留置管道的耐受力。护士要加强与患者及家 属沟通，解除思想顾虑，使之主动配合治疗。
2.2基础护理
2.2.1十二指肠营养管的护理及并发症
a.妥善固定：方法是经鼻插入营养管后在靠近鼻孔处用1根棉带在营养管上打死结，然后将棉纱条的条尾端自两侧面颊部绕至脑后打结。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，做好预防措施，如约束上肢，并向患者家属做好解释工作，取得理解。注意棉带的松紧力度，尽量固定牢靠，以不损伤耳廓上方皮肤为宜。
b.堵管：营养液浓度高、粘度大、伴有食物残渣及鼻饲药物未经碾碎，营养管打折等均可引起堵管，在排除营养管贴于肠壁引起管道不通之外，可用营养管导丝重新置入复通营养管，一般均可奏效。
c.脱管：为置管最严重的并发症。营养管管端可脱出于残胃腔，亦可完全脱出体外。因此术中应准确将营养管置入十二指肠并妥善固定，术后向病人和陪护人员说明营养管的重要性，不得擅自拔管。
2.2.2营养液输注引起的并发症护理
a.腹胀：与术后病人早期腸功能未恢复有关，营养液应采用间歇、少量、多次输注。腹胀明显者，可暂停或指导患者早期下床活动，促进肠功能恢复。因此应从少量、低速开始，逐渐加速、加量，必要时可用胃肠动力药或者更换营养液剂型。
b.腹泻：与营养液输注的速度、量、温度及卫生情况有关。腹泻者应减慢输注速度，根据患者耐受情况决定输注总量并维持温度在37℃-40℃，避免因大量未加温的营养液进入肠腔营养液，肠管被低温刺激而引起腹泻。我科采用华瑞公司生产的恒温器持续加热，效果佳，安全方便。同时加强无菌观念，保证营养液卫生。必要时给予复方苯乙哌啶或蒙脱石对症止泻。排除以上原因导致的腹泻，可能与长期应用抗生素导致的菌群紊乱有关，必要时遵医嘱应用培菲康、米雅调整肠道菌群。
2.2.3体位护理
常采用坐位、半坐位或床头抬高卧位，输注完毕应尽量下床活动。告知患者夜间休息勿平卧，并嘱患者在结束后不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧，以防止反流误吸。
2.2.4口腔、鼻腔护理
患者由于禁食、禁水，常张口呼吸，同时时因缺乏食物对口腔腺体的刺激，使唾液分泌减少，患者常有口干、口腔异味等不适感，生活不能自理者应每日口腔护理2次。每天用生理盐水棉签清洁鼻腔数次，并在鼻前庭沿喂养管向鼻孔内滴少量液体石腊油，可变换营养管与鼻部的接触点，以防营养管长期压迫鼻黏膜或粘连引发溃疡或出血等。
3.结果
本组病例有3例患者于夜间无意识将营养管拔脱，1例管道严重堵塞，3例出现中等量乳糜胸而中止肠内营养改为静脉营养，其余患者均成功地实施了肠内营养，术后恢复良好。
4.讨论
研究表明，小肠的蠕动，消化和吸收功能在术后几个小时即恢复[4]，长时间静脉营养可导致肠黏膜萎缩，黏膜组织再生不良，肠道消化酶的活性下降。而早期肠内营养可增加消化道血液流量，促加肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素释放，改善肠黏膜的屏障功能，临床要求不高，费用也低[5]。因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要。若术后发生吻合口瘘则需要长期禁食，直到瘘口完全愈合为止；若喉返神经损伤，饮水呛咳改善后方可饮水和进食液体，此时自营养管输注营养对出现以上并发症的患者的营养支持起到关键性的作用。留置十二指肠营养管并经营养管给予肠内营养，既满足了患者术后营养的需要，又减轻了患者的经济负担，取得了良好的效果，值得进一步推广。
参考文献：
[1] Gallagher ACR，Voss AC，Mccamish SC，et al.Malnutrition and clinical outcomes：the caseformedical nutrition therapy[J].JAm DietAssoc，1996，96：361-367
[2] 马智慧.206例食管癌患者术后肠内营养的护理[J].当代护理.2012，02（2）：38-39.
[3]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的苜选途径[J].肠内与肠外营养，2003，10（3）：129-130.
[4]侯建彬，王慧霞，耿明飞，等.食管癌贲门癌术后早期鼻饲匀浆膳对患者康复的影响[J]郑州大学学报（医学版），2002，37（5），350-352.
[5] 周迎春，李龙丽.食道癌术后肠内营养的护理25例[J].中国实用护理杂志2004，20（1B）：12