论文部分内容阅读
摘 要 目的:观察纳洛酮与大剂量糖皮质激素合用抢救心脏骤停的脑复苏疗效。方法:观察75例心脏骤停急诊抢救患者,对照组按常规治疗,治疗组在常规复苏治疗基础上早期加用纳洛酮和大剂量糖皮质激素,观察治疗组与对照组的自主呼吸恢复时间和脑复苏总有效率。结果:对照组脑复苏总有效率23%,观察治疗组总有效率55%,两组比较差异有显著性(P<005)。治疗组自主呼吸恢复时间与对照组相比差异也有显著性(P<005)。结论:急诊心肺复苏时早期应用纳洛酮联合糖皮质激素治疗对提高脑复苏有效率作用显著。
关键词 纳洛酮 糖皮质激素 心肺脑复苏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.024
各种原因引起的心脏骤停,经积极有效抢救、早期心肺复苏(CPR)后,脑功能的复苏情况是决定心肺复苏最终成败的关键环节之一[1]。
资料与方法
2001～2009年抢救75例心搏骤停后经CPR后循环复苏成功者(成功标准为经CPR后心脏恢复自主心律,ROSC),观察组40例,男29例,女11例;年龄12～69岁,平均448岁;心肌梗死、心肌病变、恶性心律失常16例,肺梗死4例,脑血管意外3例,溺水5例,电击伤3例,药物中毒2例,一氧碳中毒2例,窒息1例,麻醉意外2例,低血钾2例;对照组35例,男22例,女13例,年龄16～64岁,平均438岁;心肌梗死、瓣膜病变、心律失常11例,失血性休克4例,脑血管意外3例,产科意外3例,吸毒过量3例,溺水4例,电击伤2例,异物窒息2例,电解质紊乱3例(如下表对照)。两组在年龄、性别、病因方面比较差异均无统计学意义(P>005),具有可比性。
治疗方法:在按标准复苏流程进行CPR成功后,仍处于昏迷状态,两组均按照《国际心肺复苏和心血管急救指南》推荐的ACLS进行操作,均给予积极脑保护治疗,维护正常的呼吸循环功能,气管内插管,呼吸机辅助呼吸,配合脑保护综合治疗方法,包括维持平均动脉压,并予脱水降颅压,亚低温,促进脑细胞代谢,控制抽搐、肌痉挛,积极控制血糖等。治疗组一旦静脉通道建立,即尽早纳洛酮20mg加20ml生理盐水静脉推,30分钟后可重复使用;ROSC成功后30～60分钟内即在使用纳洛酮及综合脑保护治疗基础上联合大剂量甲强龙注射液10g/次静注。
脑复苏标准:根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级(GPS)。GPS-1和GPS-2级:脑功能完好和轻度脑功能残障,视为脑复苏成功;GPS-3级:严重脑功能残障、总体残疾,视为有效;GPS-4、PGS-5级:植物状态、脑死亡或死亡,视为无效。
统计学处理:计量资料用并X±S表示,组间比较采用t检验,计数资料用X2检验。
结 果
见表1、2。
讨 论
心脏骤停时脑细胞严重缺血、缺氧,氧摄取障碍妨碍线粒体氧化磷酸化,细胞内ATP含量下降,导致脑功能严重受损,处于昏迷状态。CPR后再灌注事缺血缺氧的脑细胞释放大量自由基及炎性细胞活化因子,使脑细胞再次遭受打击,更加重脑细胞的损伤程度,对大脑的损害产生巨大的影响[2]。CPR后脑缺血再灌注损伤和神经元凋亡与血液或组织中自由基损伤标志物及炎症反应标志物有密切关系[3]。心跳呼吸骤停时,组织器官缺血缺氧,产生大量自由基,损伤细胞的正常结构,缺血脏器在恢复血流灌注时,发生再灌注损伤,产生炎症细胞因子;炎症细胞因子既可诱导炎性细胞浸润,引起血管炎症反应,又可激活内皮细胞,使血小板活化因子(PAF)、血栓烷素A2(TXA2)、内皮素(ET)释放增加,血管舒张因子(NO)合成减少,从而促进凝血状态和血管收缩,导致血管无再流和低灌注。肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)还可以促使自由基释放产生神经毒性,并能诱导脑神经凋亡。
心跳呼吸骤停后β-EP啡呔释放增加,抑制意識状态和呼吸,并抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应,导致心肌收缩力减弱,血管平滑肌松弛,延迟房室传导,心输出量下降,血压下降;同时减少脑血流量,促进和加重脑损伤。
治疗组CPR后自主呼吸恢复时间均较对照组短(P<005),脑复苏有效率明显较对照组高(P<001),提示纳洛酮可能通过多种途径增强脑细胞对缺氧的耐受性,延长脑组织由缺血至基本死亡的时间窗,使心脏骤停、CPR后减少神经系统后遗症成为可能,有利于脑复苏。
本研究发现,纳洛酮在心肺复苏中的应用及疗效与其使用剂量与时机有关。本研究未采用纳洛酮常规剂量08mg/次,而是采用了大剂量20mg/日,基于以下机制:纳洛酮对阿片受体的3种亚型均有作用,小剂量仅作用于呼吸有关的μ受体,大剂量才作用于与神志有关的k受体,有动物实验研究发现广泛的脑缺血区阿片受体中只有k受体明显增加,而且多限于易受脑缺血影响的额、颞叶等皮层区,并证明k受体激动剂与神经损害程度有关。因此,为促进心肺脑复苏,特别是减轻或避免CPR后神经系统的损害,纳洛酮的使用和剂量很重要。本研究使用大剂量2mg每次静注,起效快,2分钟内血药浓度可达峰值,且血浆半衰期短(60～90分钟),持续时间为45～90分钟,由于药效维持时间短,为维持血药浓度需重复给药,安全性高。本研究表明,在心脏骤停心肺脑复苏中及早足量给予纳洛酮,自主呼吸恢复时间缩短,脑复苏有效率明显提高,且未发现明显毒副作用。
虽然目前关于大剂量糖皮质激素对脑保护方面尚有争议,但有动物实验证明:脑复苏时早期、短期、应用大剂量糖皮质激素,可以使大脑组织兴奋性氨基酸释放减少,5-羟色胺含量也明显降低,防止和减轻脂质过氧化反应,保护质膜和亚细胞的完整性,降低毛细血管通透性,有利于线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改善,促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复,从而维持脑细胞的正常代谢,减轻细胞源性脑水肿,有一定的抗兴奋性毒性作用,利于神经元的存活,提供神经保护作用,对脑复苏有益[4]。本研究在脑复苏早期使用纳络酮的同时联合使用大剂量糖皮质激素联合治疗,对脑复苏亦显示出较好疗效,两者是否有协同作用尚不得而知,但在研究中未观察到抽搐、肝肾功能障碍等严重不良反应,
参考文献
1 叶任高,内科学.北京:人民卫生出版社,2006:226-233.
2 王苓,肖妩,陈喜凤,等.山莨菪碱与纳洛酮合用在CPR成功后脑复苏中的价值.中国实用神经疾病杂志,2006,11(6):142.
3 宋扬,沈洪,丁爱石,等.纳洛酮对体外培养的缺氧大鼠皮质神经元细胞凋亡的影响.中国危重病急救医学,2003,15(9):533.
4 赵丽云,王金龙,等.心肺复苏后大剂量糖皮质激素对脑复苏的影响.内蒙古医学杂志,2003,35(1).
关键词 纳洛酮 糖皮质激素 心肺脑复苏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.024
各种原因引起的心脏骤停,经积极有效抢救、早期心肺复苏(CPR)后,脑功能的复苏情况是决定心肺复苏最终成败的关键环节之一[1]。
资料与方法
2001～2009年抢救75例心搏骤停后经CPR后循环复苏成功者(成功标准为经CPR后心脏恢复自主心律,ROSC),观察组40例,男29例,女11例;年龄12～69岁,平均448岁;心肌梗死、心肌病变、恶性心律失常16例,肺梗死4例,脑血管意外3例,溺水5例,电击伤3例,药物中毒2例,一氧碳中毒2例,窒息1例,麻醉意外2例,低血钾2例;对照组35例,男22例,女13例,年龄16～64岁,平均438岁;心肌梗死、瓣膜病变、心律失常11例,失血性休克4例,脑血管意外3例,产科意外3例,吸毒过量3例,溺水4例,电击伤2例,异物窒息2例,电解质紊乱3例(如下表对照)。两组在年龄、性别、病因方面比较差异均无统计学意义(P>005),具有可比性。
治疗方法:在按标准复苏流程进行CPR成功后,仍处于昏迷状态,两组均按照《国际心肺复苏和心血管急救指南》推荐的ACLS进行操作,均给予积极脑保护治疗,维护正常的呼吸循环功能,气管内插管,呼吸机辅助呼吸,配合脑保护综合治疗方法,包括维持平均动脉压,并予脱水降颅压,亚低温,促进脑细胞代谢,控制抽搐、肌痉挛,积极控制血糖等。治疗组一旦静脉通道建立,即尽早纳洛酮20mg加20ml生理盐水静脉推,30分钟后可重复使用;ROSC成功后30～60分钟内即在使用纳洛酮及综合脑保护治疗基础上联合大剂量甲强龙注射液10g/次静注。
脑复苏标准:根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级(GPS)。GPS-1和GPS-2级:脑功能完好和轻度脑功能残障,视为脑复苏成功;GPS-3级:严重脑功能残障、总体残疾,视为有效;GPS-4、PGS-5级:植物状态、脑死亡或死亡,视为无效。
统计学处理:计量资料用并X±S表示,组间比较采用t检验,计数资料用X2检验。
结 果
见表1、2。
讨 论
心脏骤停时脑细胞严重缺血、缺氧,氧摄取障碍妨碍线粒体氧化磷酸化,细胞内ATP含量下降,导致脑功能严重受损,处于昏迷状态。CPR后再灌注事缺血缺氧的脑细胞释放大量自由基及炎性细胞活化因子,使脑细胞再次遭受打击,更加重脑细胞的损伤程度,对大脑的损害产生巨大的影响[2]。CPR后脑缺血再灌注损伤和神经元凋亡与血液或组织中自由基损伤标志物及炎症反应标志物有密切关系[3]。心跳呼吸骤停时,组织器官缺血缺氧,产生大量自由基,损伤细胞的正常结构,缺血脏器在恢复血流灌注时,发生再灌注损伤,产生炎症细胞因子;炎症细胞因子既可诱导炎性细胞浸润,引起血管炎症反应,又可激活内皮细胞,使血小板活化因子(PAF)、血栓烷素A2(TXA2)、内皮素(ET)释放增加,血管舒张因子(NO)合成减少,从而促进凝血状态和血管收缩,导致血管无再流和低灌注。肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)还可以促使自由基释放产生神经毒性,并能诱导脑神经凋亡。
心跳呼吸骤停后β-EP啡呔释放增加,抑制意識状态和呼吸,并抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应,导致心肌收缩力减弱,血管平滑肌松弛,延迟房室传导,心输出量下降,血压下降;同时减少脑血流量,促进和加重脑损伤。
治疗组CPR后自主呼吸恢复时间均较对照组短(P<005),脑复苏有效率明显较对照组高(P<001),提示纳洛酮可能通过多种途径增强脑细胞对缺氧的耐受性,延长脑组织由缺血至基本死亡的时间窗,使心脏骤停、CPR后减少神经系统后遗症成为可能,有利于脑复苏。
本研究发现,纳洛酮在心肺复苏中的应用及疗效与其使用剂量与时机有关。本研究未采用纳洛酮常规剂量08mg/次,而是采用了大剂量20mg/日,基于以下机制:纳洛酮对阿片受体的3种亚型均有作用,小剂量仅作用于呼吸有关的μ受体,大剂量才作用于与神志有关的k受体,有动物实验研究发现广泛的脑缺血区阿片受体中只有k受体明显增加,而且多限于易受脑缺血影响的额、颞叶等皮层区,并证明k受体激动剂与神经损害程度有关。因此,为促进心肺脑复苏,特别是减轻或避免CPR后神经系统的损害,纳洛酮的使用和剂量很重要。本研究使用大剂量2mg每次静注,起效快,2分钟内血药浓度可达峰值,且血浆半衰期短(60～90分钟),持续时间为45～90分钟,由于药效维持时间短,为维持血药浓度需重复给药,安全性高。本研究表明,在心脏骤停心肺脑复苏中及早足量给予纳洛酮,自主呼吸恢复时间缩短,脑复苏有效率明显提高,且未发现明显毒副作用。
虽然目前关于大剂量糖皮质激素对脑保护方面尚有争议,但有动物实验证明:脑复苏时早期、短期、应用大剂量糖皮质激素,可以使大脑组织兴奋性氨基酸释放减少,5-羟色胺含量也明显降低,防止和减轻脂质过氧化反应,保护质膜和亚细胞的完整性,降低毛细血管通透性,有利于线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改善,促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复,从而维持脑细胞的正常代谢,减轻细胞源性脑水肿,有一定的抗兴奋性毒性作用,利于神经元的存活,提供神经保护作用,对脑复苏有益[4]。本研究在脑复苏早期使用纳络酮的同时联合使用大剂量糖皮质激素联合治疗,对脑复苏亦显示出较好疗效,两者是否有协同作用尚不得而知,但在研究中未观察到抽搐、肝肾功能障碍等严重不良反应,
参考文献
1 叶任高,内科学.北京:人民卫生出版社,2006:226-233.
2 王苓,肖妩,陈喜凤,等.山莨菪碱与纳洛酮合用在CPR成功后脑复苏中的价值.中国实用神经疾病杂志,2006,11(6):142.
3 宋扬,沈洪,丁爱石,等.纳洛酮对体外培养的缺氧大鼠皮质神经元细胞凋亡的影响.中国危重病急救医学,2003,15(9):533.
4 赵丽云,王金龙,等.心肺复苏后大剂量糖皮质激素对脑复苏的影响.内蒙古医学杂志,2003,35(1).