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【摘要】 目的：研究胃及十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补手术的治疗效果。方法：收集近期于本院治疗的胃及十二指肠穿孔病例12例作为观察组，腹腔镜下诊断及治疗，分析预后情况，并与开腹手术对照组比较。结果：观察组12例患者全部顺利手术，手术时间32～70 min，平均（40.5±22.5）min，术中出血量（19.7±11.6）ml，均较对照组显著降低或缩短（P<0.05），术后3 d内将引流管拔除，患者均于5～7 d内出院，术后均行系统内科疗法治疗2周～1个月，随访6～12个月，均未见严重远期合并症及复发病例。结论：腹腔镜胃及十二指肠手术在基层医院得到广泛应用，但应严格把握适应证，熟练掌握缝合技巧，选择合适的缝合材料及引流方式，可提高腹腔镜修补手术安全性及可靠性。
【关键词】 腹腔镜胃； 胃及十二指肠溃疡； 穿孔； 修补术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.069
胃及十二指肠穿孔是一种比较多见的外科急腹症，以往经常需急诊开腹探查，再行穿孔修补等手术。随着微创治疗观念的不断深入、手术经验的积累、手术设备的更新及腹腔镜外科技术水平的提高，腹腔镜穿孔修补术应用于基层医院，对急性胃及十二指肠穿孔患者进行救治已经变得现实可行[1]。本组研究收集笔者所在医院治疗的12例腹腔镜下行急性胃及十二指肠穿孔修补术患者，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年8月-2011年12月于本院治疗的胃及十二指肠穿孔患者12例设为观察组，术前均开展X线或螺旋CT等影像学检查者，通过急诊外科探查后确诊为胃、十二指肠穿孔。检查均于发病后30 min～24 h内。其中，男8例，女4例，年龄21～57岁，平均（42.2±16.5）岁。穿孔类型为：十二指肠溃疡型穿孔7例（58.3%），胃溃疡穿孔3例（25.0%），胃癌穿孔2例（16.7%）。同时收集之前于本院行开腹手术对照组12例，男7例，女5例，年龄23～64岁，平均（43.5±12.0）岁。两组在性别比例、平均年龄、病程、疾病类型等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床特点及诊断 临床症状：观察组中7例（58.3%）上腹部疼痛剧烈，7例（58.3%）X线膈下显示存在游离气体，4例（33.3%）恶心欲呕，5例（41.6%）经胃管内将300～500 ml空气注入后呈阳性，4例（33.3%）腹腔穿刺阳性，3例（25.0%）腹肌紧张，3例（25.0%）便秘腹胀，2例（16.7%）肝浊音界消失，1例（8.3%）出现休克；对照组中6例（50.0%）上腹部疼痛剧烈，5例（41.7%）X线膈下显示存在游离气体，4例（33.3%）恶心欲呕，3例（25.0%）经胃管内将300～500 ml空气注入后呈阳性，3例（25.0%）腹腔穿刺阳性，3例（25.0%）腹肌紧张，4例（33.3%）便秘腹胀，2例（16.7%）肝浊音界消失。
1.3 治疗方法 观察组：腹腔镜下行胃、十二指肠穿孔修补术：行胃肠减压，全麻下取右斜卧位，人工气腹压保持在12～14 mm Hg范围内， 将1.0 cm的troear置于脐下作为观察孔，再将腹腔镜置入，探查腹腔情况，在右锁骨中线的肋弓下5 cm位置处将0.5 cm trocar置入作为操作孔，同时在左锁骨中线肋弓下对称位置处置入另一0.5 cm的trocar作为操作孔。明确腹腔情况后，将腹腔液吸净，对于十二指肠穿孔，沿十二指肠纵轴采用3-0吸收线全层缝合2～3针；对于胃穿孔，取组织病理活检后行全层缝合。穿孔部位采用大网膜进行覆盖固定，表面喷上一层生物蛋白胶，清除腹腔内的积液、殘渣，于小网膜孔处置引流胶管，右下腹截孔留置另一个胶管作为盆腔引流。同时采用内科配合疗法：禁食，实施持续胃肠减压、予抑酸分泌药、静脉营养支持。对照组：开腹组行持续硬膜外麻醉后，经由右上腹直肌切口行开腹修补手术治疗，并置引流管。术后处理同腹腔镜手术组。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，检验水准a设定为0.05。
2 结果
观察组12例患者全部顺利手术，手术时间32～70 min，平均（40.5±22.5）min，术中出血量（19.7±11.6）ml，均较对照组的（79.5±22.5）min、（59.8±22.5）ml显著降低或缩短（P<0.05）；观察组术后24～48 h均排气，将胃管拔除，术后3 d内将引流管拔除，患者一般5～7 d出院。两组术后均未发生严重手术并发症。术后均行系统的内科疗法2周～1个月，并随访6～12个月，均未发现复发病例及远期合并症。两组手术的费用比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
表1 两种手术方法的情况比较
组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 费用
（元） 切口感染
例（%）
对照组（n=12） 79.5±22.5 59.8±22.5 15598±2937 2（16.7）
观察组（n=12） 40.5±22.5* 19.7±11.6* 20128±4013 0
*与对照组比较，P<0.05
3 讨论
胃及十二指肠穿孔是多见的一种急腹症，占溃疡合并症发生率的10%～25%。其临床症状主要是急性上腹部疼痛并持续加重，疼痛感弥漫至整个腹部，多合并腹膜刺激征象，如压痛、腹肌紧张与反跳痛等。胃穿孔不但可导致腹膜炎，若救治不及时甚至会威胁患者生命[2]。近年来，随着各种临床药物如质子泵抑制剂、H受体阻断剂、胃黏膜保护剂及广谱抗菌药物应用，内科保守治疗胃溃疡穿孔疗效明显。但胃穿孔患者中，大部分胃、十二指肠急性穿孔均需外科手术治疗。单纯胃及十二指肠穿孔修补手术配合术后系统内科疗法已经在胃及十二指肠穿孔临床治疗中普遍应用。Mouret于上世纪90年代首次提出了腹腔镜应用于消化性溃疡穿孔修补手术，之后腹腔镜手术以微创、组织损伤小、术后恢复快及合并症小等优点获得推广。随着近年微创外科技术的不断发展，腹腔镜已在胃十二指肠穿孔中获得，并获得较好临床效果。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的优点包括：（1）具有微创、组织损伤小，对患者机体影响小等特点，增强了患者耐受性，尤其适合体虚、老年患者；（2）腹腔镜手术探查视野广，误诊率、漏诊率低；（3）对腹腔附近脏器的损伤轻；（4）手术切口一般较小，减小了伤口的感染风险、术后出血几率小，对避免腹水、感染也有重要意义[3-4]。
对急诊胃及十二指肠穿孔病例，选择腹腔镜下开展修补手术疗效确切，且安全，可作为首选术式，而非手术保守疗法、常规手术的胃大部切除术是对腹腔镜急诊手术的有益补充[5-6]。随着基层医院微创技术水平的不断提高，腹腔镜胃及十二指肠手术也得到应用，但应严格适应证，熟练掌握缝合技巧，选择合适的缝合材料及引流方式，可保证腹腔镜修补手术的安全性及可靠性。
参考文献
[1] 任骏，吴彪，龚昭.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：38-40.
[2] 夏加增，李承龙，李建平，等.腹腔镜与开腹手术用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效及医疗费用比较[J].腹部外科，2008，21（6）：346-347.
[3] Fultz P J，Skucas J，Weiss S L.CT in upper gastrointestinal tract perforation secondary to peptic ulcer diseases[J].Gastrointest Radiol，2006，24（1）：5-8.
[4] 李平军，金明杰，程玉霞，等.腹腔镜下胆囊与子宫联合切除术的治疗体会[J].中国医师进修杂志，2007，30（12）：34-36.
[5] 王国平，王建锋，赫永金，等.急诊腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术34例分析[J].全科医学临床与教育，2009，7（2）：157-158.
[6] 茹东跃，朱安东，陈德兴.腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术的应用研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：88-89.
（收稿日期：2012-09-07）（本文编辑：连胜利）
【关键词】 腹腔镜胃； 胃及十二指肠溃疡； 穿孔； 修补术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.069
胃及十二指肠穿孔是一种比较多见的外科急腹症，以往经常需急诊开腹探查，再行穿孔修补等手术。随着微创治疗观念的不断深入、手术经验的积累、手术设备的更新及腹腔镜外科技术水平的提高，腹腔镜穿孔修补术应用于基层医院，对急性胃及十二指肠穿孔患者进行救治已经变得现实可行[1]。本组研究收集笔者所在医院治疗的12例腹腔镜下行急性胃及十二指肠穿孔修补术患者，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年8月-2011年12月于本院治疗的胃及十二指肠穿孔患者12例设为观察组，术前均开展X线或螺旋CT等影像学检查者，通过急诊外科探查后确诊为胃、十二指肠穿孔。检查均于发病后30 min～24 h内。其中，男8例，女4例，年龄21～57岁，平均（42.2±16.5）岁。穿孔类型为：十二指肠溃疡型穿孔7例（58.3%），胃溃疡穿孔3例（25.0%），胃癌穿孔2例（16.7%）。同时收集之前于本院行开腹手术对照组12例，男7例，女5例，年龄23～64岁，平均（43.5±12.0）岁。两组在性别比例、平均年龄、病程、疾病类型等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床特点及诊断 临床症状：观察组中7例（58.3%）上腹部疼痛剧烈，7例（58.3%）X线膈下显示存在游离气体，4例（33.3%）恶心欲呕，5例（41.6%）经胃管内将300～500 ml空气注入后呈阳性，4例（33.3%）腹腔穿刺阳性，3例（25.0%）腹肌紧张，3例（25.0%）便秘腹胀，2例（16.7%）肝浊音界消失，1例（8.3%）出现休克；对照组中6例（50.0%）上腹部疼痛剧烈，5例（41.7%）X线膈下显示存在游离气体，4例（33.3%）恶心欲呕，3例（25.0%）经胃管内将300～500 ml空气注入后呈阳性，3例（25.0%）腹腔穿刺阳性，3例（25.0%）腹肌紧张，4例（33.3%）便秘腹胀，2例（16.7%）肝浊音界消失。
1.3 治疗方法 观察组：腹腔镜下行胃、十二指肠穿孔修补术：行胃肠减压，全麻下取右斜卧位，人工气腹压保持在12～14 mm Hg范围内， 将1.0 cm的troear置于脐下作为观察孔，再将腹腔镜置入，探查腹腔情况，在右锁骨中线的肋弓下5 cm位置处将0.5 cm trocar置入作为操作孔，同时在左锁骨中线肋弓下对称位置处置入另一0.5 cm的trocar作为操作孔。明确腹腔情况后，将腹腔液吸净，对于十二指肠穿孔，沿十二指肠纵轴采用3-0吸收线全层缝合2～3针；对于胃穿孔，取组织病理活检后行全层缝合。穿孔部位采用大网膜进行覆盖固定，表面喷上一层生物蛋白胶，清除腹腔内的积液、殘渣，于小网膜孔处置引流胶管，右下腹截孔留置另一个胶管作为盆腔引流。同时采用内科配合疗法：禁食，实施持续胃肠减压、予抑酸分泌药、静脉营养支持。对照组：开腹组行持续硬膜外麻醉后，经由右上腹直肌切口行开腹修补手术治疗，并置引流管。术后处理同腹腔镜手术组。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，检验水准a设定为0.05。
2 结果
观察组12例患者全部顺利手术，手术时间32～70 min，平均（40.5±22.5）min，术中出血量（19.7±11.6）ml，均较对照组的（79.5±22.5）min、（59.8±22.5）ml显著降低或缩短（P<0.05）；观察组术后24～48 h均排气，将胃管拔除，术后3 d内将引流管拔除，患者一般5～7 d出院。两组术后均未发生严重手术并发症。术后均行系统的内科疗法2周～1个月，并随访6～12个月，均未发现复发病例及远期合并症。两组手术的费用比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
表1 两种手术方法的情况比较
组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 费用
（元） 切口感染
例（%）
对照组（n=12） 79.5±22.5 59.8±22.5 15598±2937 2（16.7）
观察组（n=12） 40.5±22.5* 19.7±11.6* 20128±4013 0
*与对照组比较，P<0.05
3 讨论
胃及十二指肠穿孔是多见的一种急腹症，占溃疡合并症发生率的10%～25%。其临床症状主要是急性上腹部疼痛并持续加重，疼痛感弥漫至整个腹部，多合并腹膜刺激征象，如压痛、腹肌紧张与反跳痛等。胃穿孔不但可导致腹膜炎，若救治不及时甚至会威胁患者生命[2]。近年来，随着各种临床药物如质子泵抑制剂、H受体阻断剂、胃黏膜保护剂及广谱抗菌药物应用，内科保守治疗胃溃疡穿孔疗效明显。但胃穿孔患者中，大部分胃、十二指肠急性穿孔均需外科手术治疗。单纯胃及十二指肠穿孔修补手术配合术后系统内科疗法已经在胃及十二指肠穿孔临床治疗中普遍应用。Mouret于上世纪90年代首次提出了腹腔镜应用于消化性溃疡穿孔修补手术，之后腹腔镜手术以微创、组织损伤小、术后恢复快及合并症小等优点获得推广。随着近年微创外科技术的不断发展，腹腔镜已在胃十二指肠穿孔中获得，并获得较好临床效果。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的优点包括：（1）具有微创、组织损伤小，对患者机体影响小等特点，增强了患者耐受性，尤其适合体虚、老年患者；（2）腹腔镜手术探查视野广，误诊率、漏诊率低；（3）对腹腔附近脏器的损伤轻；（4）手术切口一般较小，减小了伤口的感染风险、术后出血几率小，对避免腹水、感染也有重要意义[3-4]。
对急诊胃及十二指肠穿孔病例，选择腹腔镜下开展修补手术疗效确切，且安全，可作为首选术式，而非手术保守疗法、常规手术的胃大部切除术是对腹腔镜急诊手术的有益补充[5-6]。随着基层医院微创技术水平的不断提高，腹腔镜胃及十二指肠手术也得到应用，但应严格适应证，熟练掌握缝合技巧，选择合适的缝合材料及引流方式，可保证腹腔镜修补手术的安全性及可靠性。
参考文献
[1] 任骏，吴彪，龚昭.胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：38-40.
[2] 夏加增，李承龙，李建平，等.腹腔镜与开腹手术用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效及医疗费用比较[J].腹部外科，2008，21（6）：346-347.
[3] Fultz P J，Skucas J，Weiss S L.CT in upper gastrointestinal tract perforation secondary to peptic ulcer diseases[J].Gastrointest Radiol，2006，24（1）：5-8.
[4] 李平军，金明杰，程玉霞，等.腹腔镜下胆囊与子宫联合切除术的治疗体会[J].中国医师进修杂志，2007，30（12）：34-36.
[5] 王国平，王建锋，赫永金，等.急诊腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术34例分析[J].全科医学临床与教育，2009，7（2）：157-158.
[6] 茹东跃，朱安东，陈德兴.腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术的应用研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：88-89.
（收稿日期：2012-09-07）（本文编辑：连胜利）